Palliation

OBS: Vejledning over 5 år

DSAM tager forbehold for, at der kan være nye retningslinjer/ny evidens på området. Vi har dog valgt at lade vejledningen være aktiv, da der stadig er en del brugbar information i den.

Medicinsk behandling i sen og terminal fase

Subkutan behandling i den terminale fase er ’best practice’ 80. (EAPC & The National Health Services (NHS) in UK)

Den medicinske behandling ændres i slutningen af den sene og i den terminale fase. Der er behov for, at læge og sygeplejerske er forudseende, og at medicin, som kan blive aktuel ved evt. akutte symptomer, findes i hjemmet 81. Al unødig medicin skal efterhånden seponeres og administrationsmåden overvejes. Mange patienter er besværet af at indtage tabletter peroralt af årsager som kvalme, opkastninger, mundtørhed, appetitløshed og træthed.

Administrationsmåder

• Peroral: Foretrækkes så længe det er problemfrit for patienten.• Subkutan: Foretrækkes, når peroral behandling er vanskelig. Beskrives nedenfor.• Transkutan: Udmærket til fx smerter og igangværende behandling fortsætter som basisbehandling. Kan ikke bruges til hurtig optitrering, og terminalt er det svært at vurdere underdosering (dårlig hudgennemblødning) eller overdosering (aftagende omsætning af medicinen). Vær også opmærksom på, at plasteret sættes, hvor huden er intakt og ikke ødematøs.• Cutan: God til behandling af smertefulde sår (morfin-gel eller opløsning, xylocain).• Rektal: Ubehagelig for patienten og pårørende, grænseoverskridende, usikker absorption.• Intramuskulær: Smertefuld.• Intravenøs: Uhensigtmæssig og kompliceret udenfor hospitalsregi med risiko for infektioner og morfinrus især i terminalfasen. Patienter bliver dog i stigende grad udskrevet fra sygehus til fortsat iv-behandling i eget hjem/plejebolig ved hjemmesygeplejen. Det er Sundhedsstyrelsens vurdering, at sygehuset i disse tilfælde fortsat har det lægelige ansvar for behandlingen, men at almen praksis er en del af samarbejdet omkring patienten.

Subkutan behandling

Subkutan behandling i den terminale fase og de sidste levedøgn giver optimale muligheder for at give god og effektiv behandling af symptomer, og dermed større mulighed for at patienten kan blive i eget hjem, hvis det ønskes. Subkutan behandling kan også være aktuel i den sene palliative fase, især hos patienter med primær eller sekundær cancer i hoved-hals, oesofagus eller øvre abdomen samt patienter med synkebesvær som fx ALS.

Patient og pårørende oplever ofte stor lettelse, når der ikke længere skal tages og gives tabletter. Samarbejde mellem læge, hjemmepleje, patient og pårørende er en forudsætning for velfungerende behandling også i denne situation.Brug fastsiddende subkutan nål, hvis der skal gives mere end én injektion.

Al relevant medicin i den terminale fase kan administreres subkutant. Mest brugte er præparaterne (findes også i Tryghedskassen):

Morfin
Haloperidol (Serenase®)
Midazolam
Furosemid
Glycopyrroniumbromid (Robinul®).

Der er enkelte præparater, som ikke bør gives i samme nål. Morfin og Serenase® bør ikke gives sammen, da der er risiko for udkrystallisering. Anlæg en ekstra nål og skriv Serenase® på plasteret så alle ved, hvad den skal bruges til.

Oftest seponeres steroider uden nedtrapning i den terminale fase, når patienten ikke længere kan tage peroral medicin, men hvis patienten med fordel vil lindres med parenteral tilførsel af steroid, kan dette også gives subkutant (fx ved forhøjet intrakranielt tryk, ileus og vena cava superior syndrom). 5 mg prednisolon peroralt svarer til 4 mg methylprednisolon (Solu-Medrol®) sc og 20 mg hydrocortison (Solu-Cortef®) sc. Sterioder skal gives i seperat sc-nål.

Den subkutane nål

Subkutan nål

Anlægges subkutant på intakt, ikke-ødematøs hud. Alle steder kan anvendes, fx thorax (subklavikulært), abdomen, lår, overarme, ryg.

Venflon irriterer mere pga. størrelsen, men kan ved manglende subkutan nål godt anlægges sc.Kommer der blod tilbage i slangen, når nålen sættes, har man ramt et lille kar, og der skal findes et andet sted til nålen. Nålen bør skiftes rutinemæssigt efter 5-7 dage, eller hvis der kommer lokal irritation og rødme. Det er ikke nødvendigt at skylle efter med saltvandefter medicininjektioner.

Den medicinske behandling

Revision

14/10/2020
Sekretproblemer: "Buscopan® 20 mg × 3-6" slettet.

Alle symptomer i den terminale fase kan i princippet lindres.

Vejledning til behandling af den terminale/døende patient

Kvalme: Serenase® 0,5-1 mg p.o./sc × 2-4 plus p.n. (maks. 6 mg/dgl.) eller bare p.n.
Delirium/uro: Serenase® 0,5-1 (-2,5) mg p.o./sc × 2-4 plus p.n. (maks. 6 mg/dgl.).
Angst: inj. sc midazolam (1)-2,5-(5) mg p.n.
Akut dyspnoe: inj. sc morfin 2,5-5 mg eller halvdelen af den aktuelle p.n.-dosis mod smerter eller Røde dråber. 2-10 dråber p.o.
Sekretproblemer: inj. sc glycopyrroniumbromid (Robinul®) 0,2 mg × 3-6.
Lungeødem: inj. sc Furix® 20-40 mg p.n.
Smerter: inj. sc morfin i beregnet p.n.-dosis: 1/6 af døgndosis (evt. mindre ved meget høje doser). (Husk: fast dosis plus p.n.-dosis plus evt. plaster).

Omlægning af smertebehandling til subkutan behandlingMorfin skal bruges som smertebehandling af den terminale og døende patient. Plasterbehandling seponeres ikke, men husk at medregne dosis ved beregning af, hvor meget patienten skal have i p.n. dosis.

Morfin:• Subkutan dosis sv.t. ½ oral dosis* (fx 80 mg p.o.= 40 mg sc)• Giv fast dosering – minimum × 4/dag sc• P.n. dosis: 1/6 af total døgndosis (inkl. evt. opioidplaster omregnet til morfin), (evt. mindre ved meget høje doser).

4 vigtige omregningsfaktorer1. Subkutan morfindosis er halvdelen af peroral morfindosis*.2. P.n. morfindosis er 1/6 af total opioid døgndosis.3. Fentanyl-plaster: 25 mikrogr./time svarer ca. til 60 mg morfin p.o./døgn.4. Peroral oxycodon er 1,5-2 gange så potent som morfin, dvs. at 20 mg morfin svarer til 10-15 mg oxycodon.DSAM udgiver i 2014 en app, der bl.a. indeholder omregningsfaktorer for medicin i det palliative forløb.* Omregningsfaktoren er 1/3-½ . Men her har vi valgt at bruge ½. Det letter omregningen og sikrer en sufficient dosering

Tryghedskassen

Revision

14/10/2020
Ved sekretproblemer: "Buscopan® 20 mg × 3-6" slettet.

Tryghedskassen kan anvendes ved akut opståede tilstande i hjemmet hos den terminale patient, og ved start af subkutan behandling. Sørg for, at Tryghedskassen er i hjemmet allerede før, der bliver brug for den. Det er den praktiserende læges vurdering hvornår, og vær gerne på forkant med situationen. Kassen indeholder de vigtigste og mest brugte medicamina (til ca. 1 døgns behandling) og utensilier (subkutane nåle, sprøjter plasterm.v.). Tryghedskassen kan bestilles på alle apoteker. Den produceres på Glostrup og Skanderborg Apoteker.Tryghedskassen er et ‘start-kit’, og indeholder medicin til højst et døgns behandling. Husk at efterbestille forventet medicin, når kassens indhold er taget i brug.

Tryghedskassen

Kasse med indhold er gratis for patienten, hvis patienten har terminaltilskud til medicin og er terminalerklæret til kommunen (betaling af utensilier er en kommunal udgift).
Tryghedskassen udskrives på almindelig recept eller pr. telefon:

Rp. TryghedskasseD.S. efter ordination

Al medicin inkl. p.n. medicin skal være lægeordineret.
Ordinationen indskrives i patientens medicinskema, og hjemmesygeplejersken/plejehjemmet informeres.

Det er en god ide, at lægerne i området har en aftale med det lokale apotek om, at apoteket altid har et par kasser på lager. Sørg også for, at hjemmesygeplejen/plejecentrene kender til Tryghedskassen. Vejledning til Tryghedskassen samt ordinationsskema er lavet af Palliativt Team Vejle og findes på www.sygehuslillebaelt.dk

Forslag til frase til journalen− samt ved mail-korrespondance med hjemmesygeplejen og når Tryghedskassen udskrivesNB! Tilret nedenstående doseringer individuelt.

Ved kvalme: inj. sc Serenase® 0,5-1 mg × 2 plus p.n. × maks. …Ved delirium/uro: inj. sc Serenase® 0,5-1 mg × 2 plus p.n. × maks. …Ved angst: inj. sc midazolam 1-2, 5-5 mg p.n. × maks. …Ved akut dyspnoe: inj. sc morfin … mg p.n.Ved sekretproblemer: inj. sc glycopyrroniumbromid (Robinul®) 0,2 mg × 3-6.Ved lungeødem: inj. sc Furix® 20-40 mg p.n. × maks. …Ved smerter: inj. sc morfin … mg × … plus p.n. … mg × maks. …

Subkutan væskebehandling

Parenteral væskebehandling er stort set aldrig indiceret i det terminale stadie. Kunstig hydrering og ernæring påvirker ikke overlevelsen, men medfører øget risiko for væskeophobning og lungestase/ødem⁸³. Tørre slimhinder behandles med god mundhygiejne (se side 52).Derimod kan væskebehandling være indiceret i den sene fase hos patienter, som tørster ved synkeproblemer, opkastninger, udtalt kvalme, delirium (dehydrering) eller tarmobstruktion⁸⁴.Subkutant kan der gives op til 1 liter isoton væske (NaCl) i døgnet. Ofte er ½ liter væske nok. Lad evt. væsken løbe ind om natten, så patienten ikke er bundet til dropsættet om dagen. Hanen på dropsættet lades stå åben, da hastigheden reguleres ved subkutis’ naturlige modstand. Der opstår et diffust subkutant ødem, som hurtigt svinder, når droppet fjernes. Væsken kan hænges på søm i væggen eller lignende. Giv medicin i en anden nål, mens droppet løber, da huden i sagens natur er ødematøs under indgift.

Palliativ sedering - ubærlig lidelse

Ved palliativ sedation forstås medikamentel lindring af en uafvendeligt døende patient, der er svært lidende på grund af fysiske eller psykiske symptomer (smerter, åndenød o.l.), der ikke har kunnet lindres på anden måde. Behandlingen kan eller vil medføre nedsat bevidsthedsniveau/søvn ⁸⁵.
En uafvendeligt døende patient kan modtage de smertestillende, beroligende eller lignende midler, som er nødvendige for at lindre patientens tilstand, selv om dette kan medføre fremskyndelse af dødstidspunktet ⁸⁶.

I den terminale fase kan symptombyrden (fysisk, psykisk, socialt, eksistentielt/åndeligt) en sjælden gang blive så stor, at den medfører ubærlig lidelse for patienten. Den bedste måde at lindre patienten kan i den situation være at give beroligende medicin i mængder, som medfører, at patienten bliver ukontaktbar, indtil døden indtræder.Disse patienter bør som oftest henvises til palliativt team eller hospice, inden symptomerne når et så ultimativt stadie. Men det sker, at den syge først de sidste dage bliver så forpint, at egen læge må tage stilling til behandlingen. Konferer behandlingen med det palliative team eller vagthavende palliativ mediciner i din region.

Behandling

Inj. midazolam 2,5-5 (10) mg sc p.n. Der startes med 2,5 mg, og der optitreres i dosis til mindste dosis med ønsket effekt.

Fast sedering

Såfremt patienten ytrer ønske om en mere fast sedering, og symptomerne ikke kan lindres på anden vis, er det yderst vigtigt at diskutere de sundhedsfaglige og etiske konsekvenser af sedering med patienten samt (hvis muligt) alle pårørende og relevante professionelle, der er involveret i forløbet ^87,88. Hvis en habil patient overgår til fast sedering, må pårørende kun informeres herom, hvis patienten giver samtykke hertil. Er patienten inhabil, skal pårørende inddrages i beslutningen. Det er samtidig hensigtsmæssigt, at de øvrige relevante professionelle oplyses eller kan læse om baggrunden for beslutningen i journalen.Hvis man når frem til, at en kontinuerlig sedering er uundgåelig, skal palliativ ekspertise kontaktes.Midazolam skal doseres fast, pga. en halveringstid på ca. 2 timer. Det forudsættes, at den smertestillende behandling er sufficient og gives subkutant. Plasterbehandling fortsættes uforandret.Såfremt der er tale om terminalt delirium, og det trods behandling med serenase sc (se side 72) fortsat vurderes, at der behov for regelret sedering, bibeholdes deliriumbehandlingen samtidig med sederingen.Der henvises i øvrigt til Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 9619 85.