Den ældre skrøbelige patient

For at identificere den skrøbelige patient i almen praksis, kan lægen i første omgang overveje, om man mistænker skrøbelighed:

Hvis lægen kender patienten, kan man spørge sig selv:

Dette spørgsmål har vist sig at være mindst lige så godt som diverse måleredskaber til at forudsige uhensigtsmæssige hændelser som f.eks. fald, dehydrering og infektioner [5].

Hvis lægen ikke kender patienten på forhånd eller har brug for en mere objektiv vurdering, er der udviklet forskellige vurderingsredskaber til identifikation og graduering af skrøbelighed. Arbejdsgruppen anbefaler Clinical Frailty Scale (CFS), da den er let at håndtere i praksis, nem at kommunikere til andre sektorer og opleves som minimalt stigmatiserende for patienten (se figur 4).

Skalaen er oversat til dansk og er afprøvet i forskellige medicinske specialer, herunder almen praksis. Den opleves som meningsfuld og vurderes ens på tværs af specialer [6]. Bilag 1 redegør for valg af redskab.

Måling af frailty i almen praksis kan bruges ved klinisk mistanke, i stabil fase og i samråd med patienten. CFS og lignende værktøjer er ikke velegnede til screening. Derfor bør de ikke indføres systematisk, f.eks. ved en given alder [7].

CFS findes som app, der kan downloades gratis. CFS er vedlagt som lamineret ark (bilag 5).

Det er vigtigt at identificere skrøbelighed og måle graden af den, fordi graden påvirker omfanget af nedsat funktionsevne, prognose og overlevelse.

CFS-scoren spiller sammen med sandsynligheden for at overleve og undgå institutionel pleje (se figur 5). Figuren illustrerer sammenhængen mellem CFS-score hos en gruppe af ældre canadiere, og hvordan de klarer sig over 5-6 år [8]. Vi vurderer, at den danske og den canadiske befolkning er nogenlunde sammenlignelige, og at resultaterne derfor kan overføres på en dansk population.

Gruppe 4 har kun ganske let funktionsevnenedsættelse (f.eks. træthed og langsomhed), men de har en væsentligt dårligere prognose end gruppe 1-3. Forventet restlevetid har en vis betydning for, hvordan lægen håndterer udredning, medicin og rehabilitering. Derfor kræver det særlig opmærksomhed fra lægens side at individualisere behandlingen for patienter i gruppe 4 og 5 i samråd med patienten.

Rejse-sætte-sig-testen er implementeret i mange praksis. Det er en udmærket test til at vurdere muskelstyrke og dermed et mål for fysisk skrøbelighed. Testen udføres i Danmark ved at tælle antal gange, man kan rejse sig fra en stol uden brug af hjælpemidler eller armlæn på 30 sekunder.

Bilag 4 gør rede for korrekt udførelse og fortolkning af testen.

Skrøbelighed og tab af funktionsevne er relateret til naturlig aldring. Det er ikke hos alle, hvor det giver mening at forsøge at genvinde den tidligere funktionsevne. Dog vil der være situationer, f.eks. ved et pludseligt fald i funktionsevne, hvor patienten kan forsøge at genvinde sin tidligere funktionsevne.

En række interventioner er afprøvet. Der er evidens for, at træning af muskelstyrke og muskelkraft har en positiv effekt på mobilitet og funktionsevne hos skrøbelige patienter, men træningen skal opbygges gradvist og foregå over længere tid. Kommunens fysioterapeuter kan være behjælpelige med denne træning.

Styrketræning under supervision af en person med træningsfaglig baggrund har vist sig mest egnet til ældre med geriatriske problemstillinger [9]. Det anbefales, at træningen varer over 8 uger, ligesom man kan overveje at tilbyde en kombination af balance- og styrketræning til faldtruede ældre.

Forringet ernæringstilstand kan have betydning for den ældres sundhedstilstand. Målrettede ernæringsindsatser forbedrer det kliniske forløb. Med den rette ernæring genvinder og bevarer den ældre en højere grad af funktionsevne og livskvalitet. Det vurderes, at langvarig ernæringsindsats (>3 mdr.) har bedst effekt.

Det er ofte mest effektivt at sætte ind på flere fronter (f.eks. både kost og træning).

Der mangler god evidens på patient-relevante outcomes som livskvalitet og overlevelse, ligesom det har vist sig lettere at ændre på patientens fysiske skrøbelighed end den psykiske, sociale og kognitive [4,10,11].

Sundhedsstyrelsen definerer rehabilitering bredt som:

Rehabilitering er målrettet personer, som oplever eller er i risiko for at opleve begrænsninger i deres fysiske, psykiske, kognitive og/eller sociale funktionsevne og dermed i hverdagslivet. Formålet med rehabilitering er at muliggøre et meningsfuldt liv med bedst mulig aktivitet og deltagelse, mestring og livskvalitet. Rehabilitering er en samarbejdsproces mellem en person, pårørende, professionelle og andre relevante parter. Rehabiliteringsindsatser er målrettede, sammenhængende og vidensbaserede med udgangspunkt i personens perspektiver og hele livssituation (Rehabiliteringsforum Danmark 2022: 22) [12].

Hvis patienten udelukkende har behov for genoptræning eller vedligeholdende træning, men ikke en bred rehabiliteringsindsats, kan man henvise direkte til træning i kommunen iht. servicelovens § 86. Det kan for eksempel være patienter, der har haft en funktionsevnenedsættelse uden indlæggelse. Egen læge henviser via en ”kommunepakke” i henvisningssystemet eller skriver blot en korrespondance.

Hvis der er behov for en bredere rehabiliterende indsats, kan lægen henvise på samme måde hertil. Servicelovens § 83a forpligter kommunen til at tilbyde rehabilitering til patienten, hvis rehabiliteringen vurderes at kunne forbedre patientens funktionsevne og dermed nedsætte behovet for hjælp på langt sigt.

Rehabiliteringen kan indeholde tidsbegrænset hjælp til instruktion, træning, madservice eller et hjælpemiddel, som kan forbedre patientens funktionsevne.

Hvis patienten har kronisk sygdom eller er i risiko for at udvikle det, kan den praktiserende læge henvise til en afklarende samtale i kommunen [12]. Denne samtale er indgangen til kommunens forebyggelses- og rehabiliteringstilbud til personer med eller i risiko for kronisk sygdom (sundhedsloven §119).

Sundhed må ikke reduceres til et spørgsmål om KRAM-faktorerne og livsstil. Andre vigtige prædiktorer for, hvor længe man holder sig frisk, er social integration, velfungerende eller støttende netværk og mental træning. Det er dog stadig vigtigt at forholde sig til KRAM-faktorerne, uanset patientens alder.

Seks funktioner er afgørende for at bevare autonomi: ernæring, hørelse, hukommelse, mental sundhed, mobilitet og syn.