Publiseret: 2009
Hjemmeblodtryksmåling i almen praksis
OBS: Vejledning over 5 år
DSAM tager forbehold for, at der kan være nye retningslinjer/ny evidens på området. Vi har dog valgt at lade vejledningen være aktiv, da der stadig er en del brugbar information i den.
HJEMMEBLODTRYKSMÅLING I ALMEN PRAKSIS
Baggrund
Diagnosen hypertensio arterialis har traditionelt været stillet ved gentagne konsultationsmålinger.
Der er dokumentation for, at både døgn- og hjemme-BT har væsentlig bedre reproducerbarhed og forudsiger kardiovaskulære hændelser mere præcist end konsultations-BT. BT målt i konsultationen er ikke i dag den optimale metode til at stille diagnosen hypertension, ligesom der måske kan opnås bedre behandlingskontrol med de andre to metoder. Det er vigtigt, at vi bruger denne information og ikke overbehandler patienter med white coat-hypertension.
Ca. 20% af den population, der diagnosticeres med mild hypertension ved konsultationsmåling har white coat-hypertension. Måling af hjemmeBT friholder således en betydelig mængde personer for at få en diagnose, de ikke har.
Nogle patienter med white coat-hypertension udvikler dog på et senere tidspunkt reel hypertension, så de bør følges med BT-kontroller mindst en gang om året.
Alle patienter med hypertension uden ledsagende organskade bør derfor før behandlingsstart have udført en døgn- eller hjemme-BT-måling for at vurdere, om patienten har betydende white coat-hypertension.
Generelt er dokumentationen for hjemme-BT’s anvendelighed ringere end for døgn-BT, ligesom der er større usikkerhed vedrørende grænserne for normalitet.
Til almindelig hypertensionsdiagnostik i almen praksis skønnes døgnBT-måling ikke at byde på væsentligt større diagnostisk sikkerhed end hjemme-BT-målinger.
Indikation for hjemmeblodtryksmåling
Nydiagnosticeret hypertension uden organskade
Mistanke om white coat-hypertension ved:
misforhold mellem højt BT og fravær af organskade
varierende, grænseforhøjet BT
tidligere påvist konsultationshypertension
Behandlingsresistent hypertension (mistanke om stor white coat-effect)
Mistanke om maskeret hypertension ved:
grænseforhøjet BT
misforhold mellem normalt BT og tilstedeværelse af hypertensiv organskade
Mistanke om natlig hypertension (kun døgn-BT-måling relevant)
diabetes, nefropati, autonom neuropati
Symptomer på hypotension (kun døgn-BT-måling relevant)
BT-kontrol når konsultations-BT er velbehandlet
Det gennemsnitlige hjemme-BT er ca. 5/5 mmHg lavere end konsultationsBT. Jo højere BT desto større forskel, mens der ved lave BT-værdier (<130/80 mmHg) er god overensstemmelse. Derfor er der ikke behov for at korrigere ved lave BT-værdier
Den kliniske beslutning om antihypertensiv behandling tages på grundlag af den samlede absolutte risiko for at udvikle iskæmisk hjerte-kar-sygdom (CVD). Der er flere modeller, som kan estimere risikoen for, at symptomfrie personer udvikler CVD, og som dermed kan give et godt grundlag for vurdering af den enkelte patients risiko.
DSAM anbefaler at bruge SCORE-systemet (www.dsam.dk). Det er vigtigt, når man bruger skemaet, at forskyde til 60-års-alderen, så man ikke underestimerer risikoen.
Ved organskade vil der altid være indikation for sænkning af BT til<140/90 (konsultations-BT). Ved lav risiko ved score må man lave individuel vurdering baseret på ovennævnte klassifikation.
For diabetikere vil der være behandlingsindikation, hvis BT er >130/80 mmHg uanset målemetode (hjemme-, døgn- eller konsultations-BT). Ved diabetisk nefropati vil der muligvis kunne opnås yderligere fordel ved at starte behandling ved endnu lavere BT.
Apparatur
Automatiske BT-apparater som betjener sig af enten auskultatoriske eller som oftest oscillometriske teknikker.
Pålideligheden af apparaterne er stærkt afhængig af modellen, hvorfor der internationalt er opstillet veldefinerede krav til afprøvning og godkendelse.
Kun godkendte apparater bør anvendes til gennemførelse af hjemmeBT-målinger.
Til apparaterne skal anvendes BT-manchetter, som passer til det anvendte apparat. Manchetstørrelsen (ballonen) skal overholde de samme krav som vanligt i forhold til overarmsdimension. Kun apparater med indbygget hukommelse for de gennemførte målinger bør anvendes. Dette skyldes en veldokumenteret fejlkilde ved selvrapportering af de målte værdier – hyppigst i form af angivelse af lavere værdier end de målte.
Det er i denne sammenhæng vigtigt at instruere patienten i ikke at låne apparatet ud til resten af familien og venner og bekendte – en anden veldokumenteret fejlkilde.
Kalibrering
Selvom nogle apparater ser ud til at holde deres målenøjagtighed over adskillige år, kan der dog med tiden ske en drift i manometrene, som kræver regelmæssig kontrol over for kviksølvmanometre og andet kalibreringsudstyr. Det anbefales derfor, at elektroniske BT-apparater kalibreres mindst én gang årligt eller efter fald på gulvet
Nogle apparater tillader, at man gør dette selv. Dette gøres simpelt ved at forbinde hjemme-BT-apparatet og et kalibreret kviksølv/aneroidapparat til en BT-manchet vha. et Y-rør. BT-manchetten lægges derpå omkring en flaske af dimension som en overarm. Det semiautomatiske apparat sættes til at måle BT som normalt, og BT-værdien på apparatet og kontrolmanometeret på kviksølv/aneroidapparatet skal vise samme værdi inden for den internationalt accepterede usikkerhed på ± 3 mmHg. Jf. illustration nedenfor
Andre apparattyper må indsendes til leverandøren, og det samme gælder for de øvrige apparater, hvis kalibreringen ikke er korrekt. Der er de senere år fremkommet elektronisk kalibreringsudstyr, som kan simulere en BT-måling, og som kan tilkobles de fleste apparater (Cufflink, Bppump2, Smartarm, Simcube). Disse er dyre og findes primært i sygehusenes medikotekniske afdelinger.
Praktisk gennemførelse af hjemme-BT-måling
Patienten informeres ved konsultationen om korrekt brug af apparatet, og patientvejledning udleveres til patienten. Patientvejledningen er udsendt sammen med PLO’rientering nr. 2, marts 2007. Kan desuden ses på www. dsam.dk
Patienten instrueres i:
Placering af manchet
Forbindelse af manchet og apparat
Korrekt gennemførelse af BT-måling
Korrekt placering af overarmen på f.eks. et bord
Information om de fejlmeldinger, apparatet kan give, evt. ved medgivet kopi af apparatvejledningen.
Første gang foretages BT-måling på begge arme. For at afsløre en armforskel måles ét BT på den ene arm, to BT på den anden arm, ét BT på første arm. Såfremt forskellen på gennemsnittet af de to målinger er mere end 20 mmHg systolisk eller 10 mmHg diastolisk, anvendes armen med den højeste værdi til fremtidig BT-måling.
Generelt ved BT-måling bør der måles mindst to BT. Gennemsnittet af de to sidste målinger anvendes. Hvis BT afviger mere end 5 mmHg fra hinanden, foretages flere målinger
Derefter måles BT med hjemme-BT-apparatet. Der udføres fire målinger med apparatet i konsultationen: to tilvænnings-BT herefter to BT til beregning af konsultations-BT. Det sikres samtidig, at patienten kan udføre en måling korrekt.
Hjemme måler patienten BT tre på hinanden følgende dage to gange om dagen – lige før morgen- og aftensmaden. Hver gang udføres tre BTmålinger. Ved udregning af BT kasseres målingerne fra den første dag, og der udregnes gennemsnit af de sidste to dages målinger – i alt 12 systoliske og 12 diastoliske BT-værdier
Vurdering af diagnose og behandlingsindikation er beskrevet ovenfor.