Opsporing og behandling af overvægt hos førskolebørn

Hvordan måler man overvægt og fedme hos førskolebørn?

Langt hovedparten af børn med overvægt og fedme lider af simpel overvægt (adipositas simplex), hvor overvægten ikke skyldes en tilgrundliggende sygdom.

Undersøgelse for simpel overvægt foretages ved, at barnet vurderes i undertøj. Mål og vej barnet og udregn BMI, hvis barnet er >2 år.

Hvis barnet er < 2 år, vurderes som vanligt ud fra de højde/vægtkurver, der er blevet anvendt gennem mange år i almen praksis.

Den traditionelle og hyppigst anvendte metode i almen praksis til at vurdere børns overvægtsgrad er at plotte deres vægt og højde ind på en højde/vægtkurve. Ved denne metode kan en værdi over 97-percentilen angive overvægt, og en værdi over 99-percentilen kan angive svær overvægt. 99-percentilen er dog ikke optegnet på de danske kurver, hvorfor det kan være vanskeligt at foretage en nøjagtig vurdering af en eventuel overvægt. Se nedenstående kurver for piger og drenge.

Den ny metode til vurdering af overvægt og fedme hos børn >2 år er en beregning af BMI, som er vægten i kg/højden i meter2. Som anført i indledningen anbefaler man nu internationalt at anvende BMI til at følge vægtudviklingen hos børn. Normalværdierne for BMI hos børn er aldersrelaterede, hvilket ses af BMI- kurver for henholdsvis piger og drenge på næste side.

Et BMI over 90-percentilen angiver overvægt, hvilket bør skærpe den praktiserende læges opmærksomhed – især hvis begge forældre er overvægtige, eller barnet over tid krydser percentilerne opad. Et BMI over 99-percentilen angiver svær overvægt, som kræver intervention (6) (jf. Klinisk trin 4). En enkelt BMI-værdi beliggende over 90-percentilen siger ikke noget om, hvorvidt barnet har en vægtudvikling i positiv eller negativ retning.

Her ses vægtudviklingen hos to piger på 10 år. Som det fremgår af kurverne har begge piger et BMI på 18 ved 4-års-undersøgelsen, hvilket er over 90-percentilen og derfor indikerer overvægt. Den ene pige (◦) er inde i en vægtudvikling mod normalområdet – medens den anden pige (•) er inde i en vægtudvikling mod svær overvægt ved 4-års-undersøgelsen. Kurverne illustrerer, at man ikke kan forholde sig til, hvorvidt et enkelt BMI bør udløse forebyggende tiltag. Det er nødvendigt at have kendskab til BMI ved 2-års og 3-års-undersøgelsen for at kunne prioritere niveauet for eventuel intervention.

Hvis afvigelsen fra BMI-percentilen 90% er marginal, kan barnet revurderes efter seks måneder ved en konsultation eller en forebyggelseskonsultation, før man tilbyder en egentlig intervention.

Overvej sygdom som årsag til overvægt, hvis:

•   Højden er under gennemsnittet

•   Barnet har dyskrine træk

•   Den psykomotoriske udvikling er forsinket

•   Vægtstigningen er sket pludseligt.

Ved mistanke om sygdom henvises til pædiater.

Hvad er normal højdevækst?

Højdevæksten er størst lige efter fødslen og det første af barnets leveår og aftager med starten af puberteten. Almindeligvis vokser førskolebarnet regelmæssigt. En tommelfingerregel siger 25 cm det første år og herefter ca. 10 cm årligt frem til skolealderen.

Hvornår er der øget risiko for overvægt og fedme hos barnet?

Hvis blot en af barnets forældre er overvægtig, er barnet i livslang risiko for at udvikle overvægt. Der er derfor god grund til at starte intervention i familielivs- stil tidligt, hvis dette er tilfældet.

Begynder barnets BMI at krydse percentiler opad før 5-års-alderen, er der øget risiko for overvægt og fedme i voksenalderen, og der bør interveneres over for familiens livsstil.

Kasper er til 5-års-undersøgelse hos sin læge sammen med sin mor, Karin. Kaspers vægt og højde plottes ind på kurven. Kasper har en søster, Karoline på 12 år, som er overvægtig. Karin har et BMI på 30, og Kaspers far, Klaus, har et BMI på 32. Som det ses af kurven, krydser Kaspers BMI-værdier opad ved 3-4-års-alderen. Med udgangspunkt i Kaspers BMI-kurve kan lægen invitere Kaspers mor og far til en aftalt forebyggelseskonsultation, hvor Karin og Klaus kan diskutere familiens livsstil med lægen, der igen kan tilbyde eller visitere til støtte omkring livsstilsintervention. Såfremt Kasper vokser med 6 cm i længden, til han bliver 6 år, vil han ved vægtstabilisering (dvs. at han forsøger at undgå at tage på, men på den anden side heller ikke taber sig) nå under 90-percentilen i løbet af et år. Hans BMI vil da være 26,7 kg/1,6 = 16,7.

Hvorfor er barnet overvægtigt?

Positiv energibalance

Når energiindtaget (mad og drikke) over en lang periode overstiger energiforbruget (metabolisme, varmeproduktion og fysisk aktivitet), fører det til en positiv energibalance og dermed ophobning af fedt i kroppen. Et karakteristisk træk for almindelig fedme i barnealderen er, at noget af energioverskuddet går til øget længdevækst. Selv om dette ikke helt kompenserer for overernæring, betyder det, at barnet vil blive såvel højt for alderen som tungt for alderen.

Familie, nærmiljø og institution kan have indflydelse på vægtøgning og manglende evne til at tabe sig. Afdækning af følgende er vigtigt for at finde årsager til udvikling af overvægt hos børn:

Fysisk aktivitet

•  Daglig transportform (går, cykler, kører i bil).

•  Stillesiddende skærmaktiviteter (computer, playstation, tv).

•   Barnets/familiens faste aktiviteter uden for hjemmet (sport, motion, rytmik, teater).

•   Legemuligheder i nærmiljøet (indendørs, udendørs).

Kost

•   Måltidsvaner (morgenmad, frokost, aftensmad, mellemmåltider), hygge (slik, kager, chokolade, kiks, chips), antal portioner, portionsstørrelser, spises der op? Vurdering af kræsenhed.

•   Indtag af drikke (mælk – hvilken type?), sodavand, saftevand, juice, kakaomælk, drikkeyoghurt.

•   Måltider (spises der samlet eller individuelt, foran tv, ved spisebord eller køkkenbord?).

Indsigt og accept

•   Forældrenes forklaring på barnets overvægt (hvalpefedt, tunge knogler, genetik).

•   Forældrenes tanker om barnets overvægt.

Barnets energibehov og energiforbrug kan beregnes ved basalstofskiftet (kJ per døgn) = vægt i kg × 100.

Ud fra dette kan man let vurdere et barns basalstofskifte. Basalstofskiftet øges med en faktor 6-10 ved høj fysisk aktivitet (fx hurtigt løb og armgang), en faktor 4-5 ved moderat fysisk aktivitet (fx cykling) og en faktor 2-3 ved lav fysisk aktivitet (fx leg i sandkasse).

Genetisk indflydelse

En genetisk disposition til fedme kan påvirke hastigheden, hvormed vægten øges eller tabes hos børn. Dette faktum kan gøre livsstilsintervention hos denne patientgruppe ekstra udfordrende. Overvægtige forældre er en stærk risikofaktor for fremtidig fedme, hvis overvægt eller fedme ikke allerede er til stede hos barnet. Den største risiko for at blive overvægtig findes blandt børn med to overvægtige forældre (7).

Etnicitet

Man skal være opmærksom på, at børn med anden etnisk baggrund end dansk kan have en større risiko for fedme (10; 11). Ved livsstilsbesøgene i Høje Taastrup Kommune fandt man, at 14% af de tosprogede børn var overvægtige mod 5% af alle børnene (2).

Socialgruppe

Der er evidens for, at fedme har en social slagside, således at familier med lavere uddannelsesniveau har større risiko for overvægt. Den praktiserende læge bør derfor være særlig opmærksom på ressourcesvage familier med tendens til overvægt hos den ene eller begge forældre (6; 7; 11).

Medicinske årsager

Der er sammenhæng mellem fedme og en række endokrine forstyrrelser, såsom hypotyreoidisme (symptomer i form af væksthæmning, sen fontanellelukning, initiativløshed og fedme), Cushings sygdom (symptomer i form af fedme, moon- face, striae distensae, væksthæmning, hypertension) og væksthormonmangel eller -resistens (væksthæmning).

Hvilke følgesygdomme er associeret med svær overvægt hos børn?

Der er rapporteret om yderst få følgesygdomme hos førskolebørn.

Det vigtigste i forhold til førskolebørn er at kortlægge barnets psykosociale situation, fx mobning.

Psykosociale problemer

Mange børn oplever drilleri og mobning på grund af deres størrelse og ringe fysiske formåen tidligt i deres liv. Dette kan resultere i utilfredshed med kroppen og negative oplevelser med fysiske aktiviteter, hvilket kan føre til en uheldig tilbagetrækning fra fysiske aktiviteter såsom leg og sport. Disse oplevelser, samt den sociale tilbagetrækning kan føre til social isolation og ensomhed, uhensigtsmæssigt spisemønster og lavt selvværd (6; 7).

Insulinresistens og type 2-diabetes

Type 2-diabetes ses yderst sjældent hos børn under 10 år. Visse etniske grupper er specielt udsat for at udvikle type 2-diabetes, hvis de udvikler fedme, og her kan type 2-diabetes forekomme før 10-års-alderen (12). Det gælder bl.a. børn af pakistansk, indisk eller arabisk herkomst (10).

Bevægeapparatet

Fodpronation eller platfod er den mest almindelige ortopædiske følgesygdom ved overvægt og fedme. Hos førskolebørn er platfod imidlertid fysiologisk. Hos førskolebørn ses en sjælden gang en patologisk bøjning af tibia, formentligt pga. væksthæmning ved epifyseskiven som følge af et stort tryk i vækstzonen. Dette kaldes Blounts sygdom.

Respiratorisk

Obstruktiv søvnapnø og astma, kan være følge til overvægt hos børn. Børn med høj vægt enten ved fødslen eller senere i barndommen har øget risiko for astma (13).

Hvorfor er vægthåndtering i børnealderen nødvendig?

Tidligere mente man, at vægthåndtering i barndommen ikke var nødvendig, fordi de fleste børn voksede sig fra overvægt og fedme. Det støttes imidlertid ikke af de vægtdata, som er til rådighed i dag (3; 4; 6; 14).

Der foreligger et Cochrane-review fra 2005, hvor der ikke kunne påvises evidens for, at fysisk aktivitet og diætbehandling ændrer skolebørns BMI. I nogle af studierne, som indgår i reviewet, finder man en for sundheden mere hensigtsmæssig adfærd i forbindelse med livsstilsændringer (9). Sundhedsstyrelsen udsendte dog en rapport i 2006, hvor konklusionen var, at forebyggelse hjælper på BMI/overvægt hos skolebørn (15).

Manglen på dokumentation bør imidlertid ikke føre til behandlingsnihilisme. Mere bevægelse og/eller mindre kalorieindtag vil, hvis det kan gennemføres, medføre vægtstabilisering eller eventuelt vægttab.

Jo ældre og mere overvægtigt et barn er, des mere sandsynligt fortsætter overvægten ind i voksenalderen med alle de dermed associerede helbredsrisici. Vægthåndtering af børn med risiko for overvægt bør derfor starte tidligt, da det er mere hensigtsmæssigt og nemmere at lære børn nogle sunde vaner end at ændre allerede eksisterende usunde vaner senere i livet (16). Ved svær overvægt hos førskolebørn er det forældrene, der skal motiveres til en indsats, da de skal støtte barnet i de beslutninger, som skal tages i forbindelse med intervention. Den praktiserende læge bør ved vurdering af niveauet for interventionen gøre sig overvejelser i forhold til ressourcerne i familien, idet overvægt og svær overvægt har social slagside. Førskolebørn er i langt større grad under opsyn og kontrol af voksne, som har afgørende indflydelse på de små børns tilbud af kost og fysisk aktivitet samt adfærd. Derfor er det først og fremmest en voksenopgave at hjælpe med de små ændringer, der skal til for at sikre alle børn en dagligdag, der befordrer et godt helbred.

Hvilke børn skal tages i betragtning ved intervention? Opmærksomheden bør skærpes over for børn med BMI for alder >90-percentilen, specielt hvis en fysisk eller psykisk gene er forbundet med overvægten (hyppigst drilleri og mobning, men også belastningssymptomer af bevægeapparatet). Børn med BMI for alder >99 bør tilbydes intervention.

Mobning og drilleri er den hyppigste følge af overvægt og fedme hos børn. Den praktiserende læge bør derfor finde ud af, om barnet bliver drillet eller mobbet pga. vægten. Hvis ubehag og lavt selvværd ikke kan håndteres ved forældresamtaler eller barn/forældresamtaler hos den praktiserende læge, kan man overveje at henvise til en psykolog tilknyttet Pædagogisk Psykologisk Rådgivning (PPR), en sundhedsplejerske, en privatpraktiserende pædiater med interesse i fedme eller til den lokale børneafdeling. Eventuelt kan der arrangeres et møde mellem forældre og institution/pædagoger, hvor familien kan redegøre for, om barnet bliver mobbet, og om institutionen må sætte foranstaltninger i værk.

Hvad er behandlingsmålet – vægtstabilisering eller absolut vægttab? Generelt anbefales deciderede vægttabsdiæter ikke til børn, idet vægtstabilisering i forbindelse med øget vækst vil skabe et relativt vægttab, og dermed et tilfredsstillende mål for vægten. Hos førskolebørn burde en vægtstabilisering kunne opnås ved at leve efter De 8 kostråd (se Klinisk trin 5). Psykologer har interesseret sig for, om kostrestriktioner og diæter kan give børn en forstyrret behovstilfredsstillelse og svække den naturlige evne til at regulere den indtagne mad og dermed øge fokuseringen på mad med det resultat, at der senere kan opstå perioder med overspisning (17). Det er imidlertid svært at vide, om den øgede fokusering på mad er indgangen til diæt – eller om det siden hen bliver diæten, som giver anledning til overspisning.

Der findes ikke evidens for, at vægthåndtering kan inducere spiseforstyrrelser. Den videnskabelige litteratur om emnet for førskolebørn er forsvindende lille. I 2004 udkom en amerikansk artikel om 5-årige piger, som var i risiko for at udvikle overvægt. Resultaterne af det longitudinelle studie fremhæver, at positive alternativer til madrestriktion bør promoveres (18).

Energikravet til vækst udgør en lille del af det daglige energibehov. Konventionelle kostråd i forbindelse med vægthåndtering vil give nok næring til normal vækst og udvikling. Væksthastigheden hos svært overvægtige børn nedreguleres i takt med et normalt kalorieindtag.

Der er begrænset evidens for, at vægthåndtering kan udgøre en risiko for selvværdet. Det er vigtigt at have andre succeskriterier end vægtændringen (se Klinisk trin 6) og arbejde aktivt med det psykosociale stress, som allerede måtte være til stede hos det overvægtige barn.

Hvornår bør henvisning til pædiater overvejes?

•  BMI > 99-percentilen, hvor BMI-kurven har krydset percentiler over kort tid.

•  Mistanke om medicinsk årsag til fedmen.

•  Dyskrine træk.

•  Forsinket psykomotorisk udvikling.

•  Synsforstyrrelser og hovedpine (læsion i centralnervesystemet).

•  Persisterende overspisning og søgen efter mad.

•  Ingen fedme eller overvægt hos forældre, hverken nu eller tidligere.

•  Tilstedeværelse af fedme hos børn før 2-års-alderen.

Børn med et eller flere af ovenstående symptomer har sandsynligvis en række fysiske og psykosociale følgesygdomme, en kompleks medicinsk historie eller en udviklings-/intellektuel forstyrrelse.

Det er et dilemma at skulle præsentere en risikofaktor for en rask familie, som kommer til børneundersøgelse. Den praktiserende læge bør derfor overveje, hvor stor indflydelse det kan have på familiens velbefindende at få tildelt en risiko, og vurdere forebyggende initiativer kritisk ud fra den beskedne evidens, der foreligger. En vigtig pointe i forhold til målgruppen førskolebørn er, at hele familien skal involveres i de nye tiltag.

Studier, der kan bruges som evidensbaseret praksis i forbindelse med behandlingen af børnefedme, er begrænset i antal, kvalitet og størrelse (9). I sommeren 2005 blev der publiceret et Cochrane-review over interventioner med det formål at forebygge fedme hos primært skolebørn. Cochrane-reviewet kunne ikke dokumentere, at fysisk aktivitet og diætbehandling af skolebørn virker. Evidensen for intervention rettet mod førskolebørn er yderst sparsom. Sundhedsstyrelsen fremlagde i år en rapport, der konkluderede, at forebyggelse hjælper på BMI/overvægt hos skolebørn (15).

Meget af det følgende er baseret på almindelig sund fornuft og ekspertmeninger, mere end på evidens. Enkelte isolerede faktorer i nærmiljøet som hovedårsag til overvægt eller fedme hos børn har man indtil videre haft svært ved at finde overbevisende evidens for (7; 19).

I et enkelt stort followupstudie registrerede man indtaget af sukkersødede drikke hos 2-3-årige børn. Her var der en klar sammenhæng mellem mængden af indtagne søde læskedrikke og overvægt (20). Det er et vigtigt studie – også i forhold til den danske indsats, idet sodavandsforbruget har været stigende gennem de sidste 25 år. I et 8 år langt studie så man sammenhæng mellem mængden af fysisk aktivitet og mængden af fedt på kroppen i den tidlige ungdom, idet mere fysisk aktivitet var associeret med mindre fedt på kroppen (21).

Hvilke konventionelle strategier for vægthåndteringsbehandling bør bruges?

Klinikere bør i behandlingen af svær overvægt hos børn gøre brug af alle de konventionelle dele af vægthåndtering, idet den relative betydning af de enkelte dele af behandlingen er ukendt. Da børns spise- og bevægelsesvaner er under stor indflydelse af deres forældres vaner, behøver både forældrene og barnet mål for vægthåndteringsstrategien.

Der er tre parametre til vægthåndtering af børn:

1.    Motivation til adfærdsændring.

2.    Kost: Nye mad- og drikkevaner samt nedsættelse af energiindtag.

3.    Fysisk aktivitet: Øget fysisk aktivitet og færre stillesiddende aktiviteter.

Ad 1: Motivation til adfærdsændring

Adfærdsintervention baseres på brugen af kognitiv terapi, adfærdsterapi, uddannelse og motivation. DSAM’s vejledning »Den motiverende samtale« kan med fordel anvendes, når familiens motivation skal vurderes, og beslutningen om interventionsstrategi skal fastlægges (22). Kernen i den motiverende samtale ligger i arbejdet med at stimulere familien til at analysere deres følelser i dilemmaet mellem faktisk adfærd og helbredsmæssige ønsker.

Simpel alderssvarende adfærdsændring bør inddrages i vægthåndteringsprogrammerne for overvægtige børn. Adfærdsbaseret behandling involverer forældrene, som skal vejlede og støtte barnet, og forældrene skal derfor indgå i samme behandlingsstrategi.

Det er en udfordring for de sundhedsprofessionelle at tage fat i overvægtsproblematikken. Der er mange forklaringer på, hvorfor det kan være en større barriere at sundhedsfremme i forhold til fedme end at sundhedsfremme i forhold til fx rygning eller alkohol. Det kan være svært at få »taget hul på problematikken« uden at støde familien fra sig. Hvis den praktiserende læge tillægger sig en god vane med at kommentere højde- og vægtudviklingen i forhold til hinanden, fra barnet kommer til den første børneundersøgelse, vil det være naturligt at fortælle, hvis der sker en vægtudvikling i uheldig retning. Ændringen bliver på denne måde udgangspunktet for en snak, som eventuelt kan resultere i senere vurdering eller tilbud om intervention.

Det er vigtigt at gøre sig klart, at betydningen af overvægt opfattes forskelligt. For nogle forældre har overvægten ingen betydning, eller den er helt perifer. Disse har deres egne forklaringer: »Sådan er vi nu engang i vores familie« eller »vi har et stofskifteproblem i vores familie«. I andre familier opfattes overvægten som en risiko, der er så langt væk, at den er uhåndterlig og vanskelig at forbinde med, hvad de gør i dagligdagen. Nogle forældre føler, at der er tale om en daglig påtrængende viden, som er svær at håndtere, og som de er forpinte af. For andre igen er deres viden om kost og motion en betydningsfuld og uomgængelig rettesnor for deres adfærd (23).

Resultaterne fra et stort studie i 2003 tyder på, at næsten hver tredje mor til et overvægtigt barn undervurderer barnets vægt. Mødre har nemmere ved at identificere deres overvægtige døtre end deres overvægtige sønner (24).

Den praktiserende læge har en rolle som sundhedsfremmer og forebygger, og han/hun må derfor i det forebyggende arbejde eksplorere i den enkelte patients vanskeligheder ved at tilpasse sig den nye kultur med konstante madtilbud og stadigt større mulighed for at fungere i samfundet ved minimal fysisk anstrengelse.

Når familien har erkendt, at barnet har et vægtproblem, er det vigtigt, at familiens egen indstilling til overvægten inddrages, da der findes familier, der ikke mener, at overvægten skyldes forkert kost og motion, og som derfor ikke kan nås med rådgivning om kost og motion (25). Det er derfor afgørende for et godt forløb, at der bruges tid på at høre, hvilke tanker forældrene gør sig om tiltag, og hvilken effekt de forventer af forløbet. Den praktiserende læge skal kunne rumme forældrenes forklaringsmodel, selv om han/hun ikke er enig i den, og arbejde sammen med forældrene i planlægningen af en vægtstabilisering.

Understreg over for forældrene, at der ikke findes nogen hurtige magiske løsninger på overvægt og fedme, og at en succesrig behandling kun kommer over lang tid og med tålmodigt samarbejde. Det kan være en idé at bruge en visuel analogskala (VAS) til at få en fornemmelse af, om familien kan efterleve de aftaler, som indgås i konsultationen.

Hvis familiens svar viser, at der er ringe sandsynlighed for, at familien kan efterleve den aftale, der er truffet under konsultationen, må familien og lægen indgå en anden kontrakt for næste konsultation, som umiddelbart vurderes til at have større succes med hensyn til efterlevelse.

Hvad motiverer børn?

Børns handleperspektiv er ofte meget kort, og det er derfor svært for børn at opretholde en motivation, som kan vinde over eller beherske den lystfyldte her-og-nu-tilfredsstillelse. Børn kender deres lyster, og forældrene bør kende deres behov. Støt forældrene i, at de tager et virkeligt godt initiativ for deres barn! Forældrene vil have tendens til at føle skyld over de begrænsninger, som de føler, at de pludselig skal sætte for deres barn. Et »nej« behøver ikke udelukkende at ses som et forbud. Et »nej« kan også være at udvise ansvar for barnets mad. Påpeg, at det kan være ganske små begrænsninger – især når det er lange tidshorisonter, man arbejder med. En times ekstra leg og bevægelse om dagen kan gøre underværker på et år! Og børn elsker at lege!

Ad 2: Kost: Nye mad- og drikkevaner samt nedsættelse af energiindtag Energiindtagelsen bør reduceres ved at modificere de energitætte dele af kosten, begrænse de tilbudte mængder og/eller ved at mindske portionsstørrelsen afhængigt af, hvad barnet spiser, og/eller opmuntre til et andet spisemønster (nedsætte hastigheden, hvormed der spises og opsætte grænser for, hvor der spises). Find det gode, som familien gør omkring indtagelse af mad og drikke. Husk at opmuntre familien til at gøre noget mere af det, som gavner, og som den har kendskab til i forvejen. Vær opmærksom på kræsne børn! Ofte findes der flere kræsne børn blandt overvægtige børn (2). Vær opmærksom på drikkevaner. Indtaget af sodavand og energiholdig saft blandt børn er steget meget gennem de sidste 25 år, og der er en klar sammenhæng mellem sodavandsindtag og overvægt (20).

Det kan være svært at tackle konflikter omkring måltiderne, hvis et barn nægter at spise den mad, forældrene har tilberedt. Hør på, hvordan forældrene forsøger at løse konflikten og støt dem i, at det er forældrene, som beslutter, hvad der tilbydes til måltiderne, men at børnene selvfølgelig gerne må have indflydelse på sunde menuer gennem ugen. Mange børn vil gerne hjælpe til med at tilberede grøntsager, brød og frugt. Det øger ofte interessen for også at spise maden. Støt forældrene i, at der ikke skal laves mange forskellige retter til kræsne familiemedlemmer, men den enkelte må vælge mellem det, som serveres. Vælger barnet konsekvent den mest energitætte mad, må forældrene portionsanrette for at hjælpe barnet. Det er essentielt, at indtaget af vitaminer og mineraler (som fx jern og calcium) ikke kompromitteres. Derfor er det vigtigt at få en varieret kost med et energiindhold, der svarer til at fastholde vægten, medens barnet vokser sig fra overvægten.

Sammensætningen af barnets/familiens kost

Spædbørn (0-1 år) skal have mere fedt i maden end større børn og voksne, fordi deres behov for energi til vækst er stor. Overgangskosten fra mælk til familiens mad bør derfor indeholde relativt meget fedt svarende til 35-45 energiprocent. Men i løbet af andet leveår kan fedtet langsomt reduceres til 25-35 energiprocent, som er anbefalingen for større børn og voksne (26).

Fedtenergiprocenten fortæller, hvor meget af energien i varen, der kommer fra fedt – den afhænger derfor ikke kun af fedtindholdet i gram men også af hvor mange gram kulhydrat og hvor mange gram protein, der er i varen.

Der er ikke fundet sammenhæng mellem fedtindtaget og fedme hos børn under 3 år (26; 27).

Sundhedsstyrelsens anbefalinger for spædbarnsernæring gælder for det 0-1-årige raske barn, mens Fødevarestyrelsens anbefalinger − De 8 kostråd gælder for alle raske børn >1 år og voksne.

Praktiske råd til forældrene

•   Fra 1-års-alderen bør der ikke længere tilsættes fedtstof til grød og mos. Synligt fedt fra kød fjernes.

•   Chips, is, kager, slik og chokolade serveres kun ved sjældne lejligheder. Sundere alternativer til snacks og søde sager kan være gulerodsstænger og agurkestænger (med dip lavet på fedtfattige mælkeprodukter), friske frugter samt tørrede frugter i begrænset mængde.

•   Grøntsager og frugt kan med fordel skæres i sjove, mundrette former – stave, tern etc., så det kan spises med fingrene.

•  Lær barnet at drikke vand – og vær selv et godt eksempel!

Lægen bør danne sig et hurtigt overblik over familiens livsstil i forhold til De 8 kostråd:

• Spiser I grøntsager?

• Spiser I frugt?

• Spiser I morgenmad?

• Drikker I sodavand?

• Spiser I slik/kager?

• Bruger I fedtstof?

• Hvor ofte spiser I flødesovs, majonæse, fede dressinger?

• Er I fysisk aktive/dyrker I motion en time daglig?

• Hvilken slags mælk drikker I?

Hvis det er meget svært at få hold på familiens kost og spisemønster, kan lægen bede forældrene om at registrere deres kost- og væskeindtag gennem fx tre dage i en dagbog, som i øvrigt kan følge familien gennem den periode, hvor de bliver støttet til livsstilsomlægning. Et almindeligt kladdehæfte kan bruges til at notere alt, hvad barnet spiser og drikker i løbet af en dag. Den praktiserende læge kan også henvise til gode hjemmesider (se Nyttige adresser og supplerende litteratur) til familier, som har mulighed for at bruge nettet.

Ad 3: Fysisk aktivitet: Øget fysisk aktivitet og færre stillesiddende aktiviteter For at hjælpe til vægtstagnation anbefales barnet at være mere fysisk aktivt. Få timers organiseret sport om ugen vil ikke modvirke mange timers daglig inaktivitet. De officielle anbefalinger for børn er 60 minutter om dagen og helst mere til børn med vægtproblemer (28; 29). To gange om ugen bør der være fysisk aktivitet af 20-30 minutters varighed, hvor børnene bliver meget forpustede. For at vurdere, hvad der reelt er af muligheder for succes ved intervention, skal man danne sig et overblik over, hvor meget aktivitet man skal foreslå igangsat og af hvilken art.

Hos førskolebørn er det specielt vigtigt, at bevægelse skal være sjovt og motiverende, da fysisk aktivitet udvikler barnets motoriske færdigheder. Legetøj, der fremmer fysisk aktivitet, er derfor anbefalelsesværdigt.

Vurder følgende for at få et overblik over barnets aktivitetsniveau:

•   Aktivitetsniveauet i familien.

•   Typer af aktivitet, hvor barnet føler sig tilpas.

•   Hvornår og hvor barnet er mest aktivt.

•   Valg af aktivitet/inaktivitet i fritiden.

•   Hvor meget tid der bruges udendørs.

•   Barrierer for at være fysisk aktiv:

Sikkerhed: Kan barnet færdes uden voksenopsyn? Transport: Bor familien langt væk fra institutioner og arbejdsplads? Økonomi: Er det en økonomisk ressourcesvag familie? Tidspunkter: Arbejder forældrene på tidspunkter, hvor det kan være svært at få en hverdag til at hænge sammen omkring mad og motion?

•   Kender familien det område, de bor i, og de muligheder der er for fysisk udfoldelse?

Indskrænkning i stillesiddende aktiviteter

Hos børn er lav aktivitet en betydelig årsag til fedme, og som de bliver ældre, aftager deres aktivitetsniveau yderligere (16; 19).

Følgende forslag kan hjælpe familien til at håndtere en del af overvægtsproblematikken − vel vidende at enkeltfaktorer som fx skærmaktiviteter ikke kan stå alene som årsagsforklaring (30):

•   Total medietid inkluderende underholdningsudsendelser kan begrænses til 1-2 timer om dagen.

•   Foreslå, at fjernsynet fjernes fra børneværelset. Regler og anvisninger for fjernsynsbrug bør gives til alle familiemedlemmer.

•   Familieaktiviteter (fx måltider) bør foregå, når fjernsynet er slukket, for at opmuntre til mere diskussion og sjove, fælles aktiviteter.

•  De voksne er rollemodeller for børnene og bør foregå med et godt eksempel.

Eksempler på gode råd til fysisk aktivitet

•   Gå til og/eller fra den daglige pasningsordning eller gå ud at handle med trækvogn.

•   Et lille gymnastik- eller danseprogram på 10-15 minutter om eftermiddagen/ aftenen sammen med familien i stuen kan blive til en sjov fælles hverdagsaktivitet. Kniber det med at motivere barnet, kan en lille trampolin i fødselsdagsgave gøre underværker i processen.

•   Hulahopringe kan bruges til meget sjov, og der kan bygges forhindringsbaner, der kræver fysik og smidighed på forskellige niveauer − både ude og inde.

•   Tag børnene med i skoven. Tag en bold med. Det stimulerer både psyke og fysik på gå/løbeturen gennem skoven.

•   Brug de danske strande i de lyse måneder, selvom havvandet måske er for koldt til at bade i.

•   Byg sandslotte, lav skulpturer, tegn i sandet, spil bold, lav en konkurrence om at finde den største strandskal eller den flotteste sten.

•  Tag den sunde madpakke og vand med.

Hvad er de vægtrelaterede behandlingsmål?

På grundlag af BMI-definitioner og vægttabsanbefalinger vil et fornuftigt mål for børn være et BMI under 90-percentilen. Et BMI under 90-percentilen opnås over længere tid, hvor barnet vægtstagnerer og vokser, men det anbefales, at stringente mål ikke sættes i første omgang.

Vægtstabilisering: Det første trin i vægtkontrol ved overvægt hos børn bør være stabilisering af den aktuelle vægt. Fordelen ved vægtstabilisering er, at de kost- og aktivitetsrelaterede ændringer, som skal til for at opnå dette mål, vil være ganske moderate. De bliver måske slet ikke bemærket af et barn og vil derfor reducere en eventuel stigmatisering ved behandlingen. Vægtstabiliseringen kan desuden stoppe, hvad der har set ud til at være en ubønhørlig vægtøgning og på den måde skabe succes for barnet og familien.

Børn er bedre end voksne til at håndtere vægten fremover efter vægtstabilisering (31).

Der er ingen evidens for, at børn bør indhente en percentil under 90 med en bestemt hastighed. Da børn vokser i højden, er det specielt vigtigt med en kost, som følger de officielle anbefalinger med hensyn til indholdet af protein, fedt og kulhydrater samt vitaminer og mineraler (26; 27; 32).

Hvad er ikke-vægtrelaterede behandlingsmål?

Barnets succes kan også måles i resultater, som ikke er relateret til vægten, hvilket kan være stærkt motiverende.

Eksempler

✓  Ændret spiseadfærd (fx langsommere spisetempo, sundere mad/måltidsvalg, madplanlægning og tilberedelsesvaner, etablering af regelmæssige måltider og mellemmåltider)

✓  Reduceret sult og krav om mad

✓ Bedre evne til at skelne sult fra lækkersult

✓  Øget deltagelse i regelmæssig, sjov fysisk aktivitet

✓  Mere fysisk aktivitet i hverdagen

✓  Mindre skærmtid

✓  Forbedret selvværd

✓  Forbedret familiedynamik

✓  Vægttab hos forældrene

✓  Reduktion i metaboliske risikofaktorer (kolesterol, insulin, glukose, blodtryk).

Hvor ofte skal barnet kontrolleres og hvordan?

Vægthåndtering hos børn forpligter over lang tid. Forvent ikke hurtige forandringer. Husk at informere forældrene om det langsigtede i behandlingen! Det vil være passende at tjekke barnets vægt hver måned, uanset om målet er vægtvedligeholdelse. Højden kan måles hver tredje måned. Det kræver tid til regulering af kost og fysisk aktivitet, før det giver en effekt, når vægten er inde i en opadgående kurs.

Når barnet starter i skole, er det vigtigt at informere skolesundhedsplejersken om forløbet vedrørende vægthåndteringen hos egen læge, så kommunallæge og sundhedsplejerske kan støtte forløbet.

Vær opmærksom på, at i nogle etniske familier er det ikke altid forældrene selv, der har ansvaret for indkøb og madlavning. I disse familier bor flere generationer ofte sammen, og bedsteforældrene har tit et stort ansvar for børnepasningen, herunder madtilbud og spisevaner.

Hvis barnet ikke ses ofte af en sundhedsprofessionel, er det i orden, at forældrene tjekker barnets vægt hjemme hver måned under nogle standardbetingelser (fx at det er første aktivitet om morgenen, hvor blæren er tømt og barnet har undertøj på). Vær opmærksom på måden, hvorpå der vejes hjemme, og sørg for, at det ikke er vægten, som er det eneste succeskriterium. Undgå vejning, hvis vægtstabiliseringen fejler, eller hvis ændringen følges af en straffende holdning eller negativ kommentar, eller hvis barnet stresses af vejeproceduren. Fokuser i stedet på adfærdsændringen.

Bør man se forældrene alene eller sammen med barnet?

Forældre har den vigtigste rolle i forbindelse med vægthåndteringen hos deres barn. Hos børn i førskolealderen kan et program, som alene direkte henvender sig til forældrene, have bedre resultat end et program, som også involverer professionel kontakt til børnene. At gøre god mad og bevægelse til en familie-opgave betyder, at barnet føler sig som en del af et totalt familieanliggende fokuseret på helbred og ikke som en isoleret del af familien (33). Hvis forældrene har svært ved at sige nej til barnet eller sætte grænser, findes der en lille god bog af Jesper Juul, »Her er jeg, hvem er du?« (se Nyttige adresser og supplerende litteratur), der kan give inspiration til dette.

Det er af afgørende betydning, at den praktiserende læge fokuserer på alt det positive, som sker i behandlingsforløbet, samt gang på gang understreger, at det er et spørgsmål om at ændre livsstil, og at det anbefales at gøre det med SMÅ SKRIDT!