Dyspepsi og gastroøsofageal reflukssygdom hos voksne

   Der er enighed om, at et eller flere faresignaler bør foranledige videre udredning ². Faresignalerne er anvendt som kriterier for henvisning under Sundhedsstyrelsens pakkeforløb for kræft i øsofagus, cardia og ventrikel ³.

Da cancersygdom i øvre mave-tarm-kanal er sjælden, er den positive prædiktive værdi af faresignalerne lav ⁴. Flere studier har vist, at risikoen for malign sygdom blandt patienter med ukompliceret dyspepsi uden faresignaler er lille ^5,6,7,8. Det diagnostiske udbytte af skopien er størst, når patienten undersøges på et tidspunkt, hvor der er symptomer, og patienten ikke er i behandling med syrehæmmende medicin (PPI).

Undersøgelser peger på, at gastroskopi kan give en tryghed for såvel læge som patient. Gastroskopi er imidlertid ikke omkostningseffektiv som primær udredningsstrategi for patienter med dyspepsi ^9,10. Det er således hverken økonomisk eller praktisk muligt at gastroskopere alle patienter med dyspepsi i almen praksis. Patienter med dyspepsi og ASA-/NSAID-behov, hvor seponering ikke er mulig, anbefales gastroskopi. Det har betydning for vejledning i forhold til forebyggende behandling. Påvisning af ulcus vil skærpe indikationen for fortsat PPI-behandling efter ulcus-heling og har betydning for rådgivning om ulcerogen medicin.

Rationale for udredningsstrategi

Patienter uden faresignaler kan udredes med en non-invasiv Helicobacter pylori-test og behandles med eradikationskur ved positiv test. Rationalet for Helicobacter pylori-test-and-treat-strategien er at identificere de patienter, der kan have Helicobacter pylori-positiv ulcussygdom som årsag til dyspepsisymptomer. Studier fra 1990’erne har vist, at 40-55 % af patienter med dyspepsi og positiv Helicobacter pylori-test har underliggende ulcussygdom ^11,12. Disse patienter profiterer af behandlingen, idet eradikationsbehandling af inficerede ulcuspatienter fremmer opheling af mavesåret og forebygger recidiv ¹³.

En ulempe ved Helicobacter pylori-test-and-treat-strategien er, at Helicobacter-positive patienter uden ulcussygdom kun vil have en beskeden symptomatisk effekt af Helicobacter pylori-eradikation ¹⁴. Modsat vil en negativ test kunne bruges som et pædagogisk redskab til at forklare, at sandsynligheden for ulcussygdom er lav, så længe der ikke er brug af ulcerogen medicin. Dermed er der ikke indikation for yderligere undersøgelser eller vedvarende farmakologisk behandling.

Sammenlignet med gastroskopi som primær strategi til patienter uden faresignaler er Helicobacter pylori-test-and-treat-strategien fundet omkostningseffektiv og sikker ^10,11,13. Få studier har sammenlignet Helicobacter pylori-test-and-treat-strategien med empirisk syrehæmmende behandling. Et dansk studie fandt, at strategier baseret på test for og behandling af Helicobacter pylori var omkostningseffektive ^15,16, hvorimod et engelsk studie fandt de to strategier ligeværdige ¹⁷, hvilket afspejles i de engelske guidelines (www.nice.org.uk). Økonomiske modeller peger på, at ved lav prævalens af Helicobacter pylori vil syrehæmmende behandling være mere omkostningseffektivt, specielt ved yngre patienter ¹¹. Ved vedvarende faldende prævalens af Helicobacter pylori må anbefalingerne om valg af strategi derfor revurderes. 

Protonpumpehæmmere (PPI) omfatter de mest effektive syrehæmmende præparater, der virker ved at binde sig irreversibelt til parietalcellernes syrepumper og derved hæmme det sidste led i syresekretionsprocessen. Der findes forskellige typer PPI, der er ligeværdige og kan vælges efter pris under hensyntagen til flg. ækvipotente doser:

Ved normal eller dobbelt dosis PPI hæmmes henholdsvis 66 % og 80 % af syrepumperne i ventriklen ¹⁸. Utilstrækkelig symptomatisk effekt bør således føre til, at indikationen genovervejes. Yderligere øgning af dosis eller præparatskift inden for gruppen vil sjældent være relevant.

Nogle patienter med dyspepsi har selv forsøgt behandling med håndkøbsmedicin og har gjort sig erfaringer med dette. En del patienter har tidligere været undersøgt med gastroskopi, og det er her væsentligt at tage udgangspunkt i resultatet af gastroskopien. Revision af medicinlisten inkl. håndkøbsmedicin skal altid indgå i den primære kontakt. NSAID og acetylsalicylsyre seponeres om muligt. Ved behov for behandling med ulcerogen behandling opretholdes denne i lavest mulig dosis og suppleres evt. med syrepumpehæmmer (PPI). Se også afsnit om ulcerogen medicin.

En vigtig faktor for at opnå et godt resultat er at inddrage patientens forventninger til behandlingen og undersøge, hvad der har fået patienten til at søge læge. Flere studier har peget på underliggende bekymring for alvorlig sygdom som en af hovedårsagerne til at søge læge ¹⁹. Andre undersøgelser har vist sammenhæng mellem lægekontakt og symptomernes sværhedsgrad eller varighed, sygdom blandt familie eller venner, lavere social klasse, angst og højere alder ²⁰.

Håndkøbsmedicin

Syreneutraliserende antacida hæver hurtigt pH-værdien i spiserør og mavesæk, men effekten er kortvarig. Alginater danner et viskøst syreneutralt skumlag på ventrikelindholdet og virker derved tillige som en mekanisk barriere mod tilbageløb af ventrikelindhold til spiserøret. Effekten af antacida og alginater er utilstrækkelig til at indgå i behandling og forebyggelse af ulcussygdom og refluksøsophagitis, men de kan være velegnede til symptomlindring hos patienter med lette reflukssymptomer som monoterapi ved lette og forbigående symptomer samt som supplement til PPI eller til reboundsymptomer under udtrapning af PPI.

Der kan være nedsat renal udskillelse af de syreneutraliserende indholdsstoffer hos patienter med nedsat nyrefunktion, og magnesiumholdige antacida er således kontraindicerede hos patienter med GFR < 30 ml/min. pga. risiko for magnesiumforgiftning. Aluminiumholdige alginater kan medføre forhøjet s-aluminium hos patienter med GFR < 60 ml/min.

Calciumholdige antacida kan nedsætte absorptionen af fluorchinoloner, jern, tetracykliner, estramustin og levothyroxin. Aluminiumholdige alginater kan nedsætte absorptionen af digoxin, gabapentin, sotalol og clozapin. Der bør derfor være et tidsinterval på minimum 2 timer mellem indtag af calcium- eller aluminiumholdige præparater og ovenstående lægemidler.

Alder er traditionelt brugt til at identificere patienter med øget risiko for cancersygdom. Nogle guidelines anbefaler, at dyspepsipatienter over 45-50 år henvises til gastroskopi, bl.a. med det formål at diagnosticere øvre gastrointestinal cancersygdom ^21,22. De amerikanske/canadiske guidelines har dog sat aldersgrænsen til 60 år ²³. Dette begrundes med, at prævalensen af gastrointestinal cancer blandt yngre patienter er yderst lav. I Sundhedsstyrelsens pakkeforløb for kræft i spiserør, mavesæk og mavemund er der opnået konsensus om at anbefale henvisning af patienter over 45 år med nyopståede og vedvarende dyspepsi- eller reflukssymptomer til gastroskopi ⁴.