Dyspepsi og gastroøsofageal reflukssygdom hos voksne

Udredning og behandling

Ulcerogen medicin – symptomer, forebyggelse, udredning og behandling

Hvad gør jeg, hvis patienten får dyspepsi under behandling med ulcerogen medicin (ASA/NSAID)?

Anbefalingens styrke	Evidensens kvalitet	Anbefaling
√	+	Genovervej indikation for ASA/NSAID. Seponer eller reducer dosis, hvis muligt, og revurder symptomerne.
↑↑	++	Ved fortsat dyspepsi efter seponering, brug udredningsstrategi for dyspepsi.
↑↑	++	Ved fortsat dyspepsi og samtidig indikation for ulcerogen medicin anbefales gastroskopi mhp. udelukkelse af ulcus. Det har betydning for vejledning i forhold til forebyggende behandling. Påvisning af ulcus vil skærpe indikationen for fortsat PPI-behandling efter ulcus-heling og har betydning for rådgivning om ulcerogen medicin.

Anbefalingens styrke

Evidensens kvalitet

Anbefaling

√

Genovervej indikation for ASA/NSAID.

Seponer eller reducer dosis, hvis muligt, og revurder symptomerne.

↑↑

Ved fortsat dyspepsi efter seponering, brug udredningsstrategi for dyspepsi.

↑↑

Ved fortsat dyspepsi og samtidig indikation for ulcerogen medicin anbefales gastroskopi mhp. udelukkelse af ulcus. Det har betydning for vejledning i forhold til forebyggende behandling. Påvisning af ulcus vil skærpe indikationen for fortsat PPI-behandling efter ulcus-heling og har betydning for rådgivning om ulcerogen medicin.

Hvordan forebygges ASA-/NSAID-relaterede ulcuskomplikationer?

Anbefalingens styrke	Evidensens kvalitet	Anbefaling
√	+	Vurder, om ASA-/NSAID-behandlingen kan undlades eller seponeres.
↑↑	++	Ved behov for ASA/NSAID, anvend lavest mulig dosis.
√	+	Forud for ordination af ASA/NSAID vurderes patientens risiko for ulcuskomplikation og dermed behov for samtidig ulcusprofylakse.
√	+	For patienter med høj risiko for ulcuskomplikationfrarådes NSAID.
↑↑	++++	Patienter med risikofaktorer for ulcuskomplikation bør ved start af ASA/NSAID have ulcusprofylakse i form af syrepumpehæmmer.

Patienter med øget risiko for ASA-/NSAID-relaterede ulcuskomplikationer (25,26)

Høj risiko
Tidligere ulcuskomplikation (perforation eller blødning) Flere end 2 risikofaktorer (som anført nedenfor).
Moderat risiko (1 eller 2 af følgende risikofaktorer)
Alder > 65 år (risiko øges med stigende alder) Højdosis NSAID, defineret som mere end 1 DDD (f.eks. > 1200 mg ibuprofen/døgn, > 500 mg naproxen/døgn osv.) Tidligere ukompliceret ulcus Samtidig behandling med antikoagulationsbehandling eller pladehæmmerbehandling, systemisk steroid, SSRI-behandling Comorbiditet, f.eks. diabetes, hjerte-kar-sygdom, svær arthritis rheumatoides.

Risikoen for ulcus/ulcuskomplikation øges med en relativ risiko på ca. 4 ved ASA-/NSAID-behandling. Lavdosis ASA alene øger risikoen med en relativ risiko på 2-3. Op til 75 % af patienter indlagt med ulcusblødning har anvendt ASA/NSAID i perioden op til indlæggelsen. Der er årligt knap 2.000 indlæggelser for ulcusblødning i Danmark²⁷. Risikoen for ASA-/NSAID-relateret ulcuskomplikation afhænger af antal og type af risikofaktorer, som anført i tabellen ovenfor.

Der er udviklet modeller, der kan beregne den enkelte patients årlige risiko på baggrund af de individuelle risikofaktorer²⁸. Der foregår i øjeblikket udviklingsarbejde af risikomodeller, der kan implementeres i den kliniske hverdag.

Ulcusprofylakse med PPI i standarddosering reducerer risikoen for ASA-/NSAID-relateret ulcuskomplikation med 50-60 %²⁹.

Til patienter med indikation for trombocythæmning er ASA førstevalg, og det anbefales kun at skifte til clopidogrel, hvis ASA ikke tåles³⁰. Der synes ikke at være lavere blødningsrisiko ved behandling med clopidogrel fremfor ASA^31,32,33. Ved gastrointestinale bivirkninger eller forhøjet risiko for gastrointestinal blødning anbefales det at supplere velindiceret ASA-behandling med PPI fremfor at skifte til clopidogrel.