Den motiverende samtale

Det er vigtigt, at lægen er opmærksom på, at forholdet ikke udvikler sig til en aktiv ekspert og en passiv patient. For lægen er det ofte svært at acceptere, at han ikke med sin store viden og erfaring er den bedste til at afgøre, hvad der er bedst for patienten. Når han med sin professionelle kunnen ved, hvordan problemerne kan løses, er det svært at forstå, at han ikke også er den bedste til at afgøre, om og hvad der skal gøres. Lægen har lettere ved at forstå, at andre nok så kloge mennesker ikke skal afgøre, hvad der er bedst for ham! Lægen skal ikke forsøge at diktere patienten en bestemt mening eller opfattelse. Velmente advarsler eller trusler om, hvor galt det vil gå, bebrejdelser, moralisering, fordømmelse, sarkasme eller latterliggørelse osv. er alt sammen med til at forværre forholdet og dermed også mulighederne for at hjælpe patienten. Husk på partnerrollen.

Lægen skal hele tiden være opmærksom på, at ny viden tilpasses en allerede eksisterende viden. Hvis den nye viden ikke passer med en eksisterende viden, forkastes den gamle viden ikke uden videre. Tværtimod. I mange tilfælde modificerer patienten lægens informationer, så de harmoniserer med hendes egen eksisterende forståelse. Kun ved at spørge om patientens egen opfattelse, kan lægen få indtryk af, hvordan hans forklaringer er blevet forstået.

Lægen ved godt, at enhver sag har to sider. Men han vil af angst for at påvirke patienten negativt undgå at nævne ulemperne og vanskelighederne. Patienten skulle jo nødigt miste modet. Desværre er det ofte netop det, der sker. Patienten ved også, at sagen har to sider. Og hun kender mindst lige så godt som lægen de vanskeligheder, der er forbundet med ændringer. For at skabe balance i tingene er det derfor hende, der må fremføre ulemper og vanskeligheder. Hermed sker der en polarisering. I sit velmente forsøg på at overtale patienten fremkommer lægen med alle de positive argumenter for adfærdsændringer. For lægen er det en næsten uimodståelig fristelse at fremhæve den ene side af ambivalensen: “Du har kronisk bronkitis og ved, hvor meget det betyder, at du holder op med at ryge.“ Reaktionen er forudsigelig. Patienten fremhæver den anden side af ambivalensen. “Du ved ikke, hvor svært det er“. Lægen: “Jamen, du vil få det meget bedre.“ osv. Når lægen forklarer patienten, at rygning kan medføre lungekræft, vil patienten uvægerligt bringe balance i tingene ved at fremhæve, “at det kun sker i de færreste tilfælde“. På den måde opstår der meget let en ufrugtbar ordveksling mellem læge og patient, hvor patienten identificerer sig med “det negative“. Dette kan føre til, at lægen misforstår patienten og mener, at hun er umotiveret og fornægter problemet. Spørg hellere patienten om hvilken sammenhæng hun ser mellem sin adfærd og sit helbred.

Overtalelse kan i visse tilfælde gøre indtryk. Men den frygt, der induceres, må ikke være så voldsom, at den fører til, at patienten fortrænger problemet. Det er vigtigt, at informationer om risici er ledsaget af konkrete råd og vejledninger. Rene skræmmekampagner giver kun oplysninger om adfærd, der er uønsket - ikke om adfærd, der er ønskelig.

Det ligger så snublende nært for os beredvilligt at besvare alle spørgsmål så godt, vi kan. Når patienten spørger, om “det kan nytte noget?“ eller “Tror du, det hjælper?“ skynder vi os at forsikre hende om, at det selvfølgelig kan nytte, og at vi tror på, at det nok skal gå. For patienten kan spørgsmålet til lægen bevidst eller ubevidst hjælpe hende ud af en klemme. Dermed bliver det lægen, der skal “stå til regnskab“ for patienten. Igen handler det om at stille ikkestyrende modspørgsmål.

Det tager tid at indarbejde adfærdsændringer. I vurderingen af patientens muligheder skal lægen passe på ikke at udvise en urealistisk optimisme og love patienten for meget. Gennemførelse af livsstilsændringer er en proces. Det tager tid og bygger på gentagne forsøg og erfaringer. Målet er i første omgang ikke, at den overvægtige taber i vægt. Målet er, at hun ændrer spisevaner - og det tager tid. Ofte 6 til 12 måneder. Det er derfor en fordel, at vægttabet foregår over lang tid. Et kilo om måneden bliver trods alt til 12 kilo på et år.

Når du informerer patienten, er det vigtigt, at du begrænser dine informationer til de mest centrale. For mange informationer slår hinanden ihjel. Hvis to oplysninger er særligt vigtige, skal du ikke lade dig friste til ved samme lejlighed at give patienten 10 andre interessante informationer. Jo klarere og jo enklere, desto mere får patienten ud af det. Det er vigtigt, at du koncentrerer dig om informationer, der er relevante for patienten. Patienten har ikke brug for detaljerede tekniske detaljer vedrørende kroppens fysiologi. Patienten vil vide, hvad sygdom og behandling betyder for hende på kort og lang sigt, og hvad hun selv kan gøre.

Tøven er tegn på modstand. Patienten vil gerne være sikker på, at det nytter noget. Hun bliver ved med at stille spørgsmål. Hun er enig i, at der bør gøres noget, men tvivler på, at det vil lykkes. “Jeg taber mig ikke, selv om jeg ikke spiser noget“. Andre tegn på modstand er, at patienten afbryder lægen eller skifter emne. Hendes reaktioner viser, at hun ikke lytter opmærksomt - fordi hun ikke er optaget af lægens forklaringer og forsikringer.

Modstand er ofte udtryk for, at lægen har fejlvurderet patientens parathed til forandring og derfor et tegn til lægen om at revidere sin strategi. I sin iver og optimisme skal lægen passe på, at han ikke negligerer patientens signaler.

Lægen skal samtidigt passe på, at hans frustrationer over manglende succes ikke medfører negative reaktioner over for patienten. Lægen skal være parat til at acceptere patientens afvisning, selv om han ikke fuldt ud forstår hendes bevæggrunde. Det er patientens ret at stille spørgsmål til behandlingen – og til at afvise den. Det er vores ansvar at prøve at forstå hende så langt, det er muligt.

Hvor langt kan man trænge sig ind på et andet menneske? Der er grænser for, hvad patienten accepterer, især når man beskæftiger sig med følsomme områder. Hvis lægen forsøger at trænge ind på patienten og overskrider hendes “urørlighedszone”, reagerer patienten ved at øge distancen - og lægen opnår det modsatte af det, han ville.

Den nemme og flinke patient er den, der umiddelbart accepterer lægens forslag og erklærer sig indforstået med at gøre noget. Den skeptiske patient er mere forbeholden. Hun spørger om det nytter. Hun er mere kritisk over for mulighederne for at gennemføre adfærdsændringer osv. “Den nemme patient“ overlader villigt beslutningsansvaret til andre. Det gør hun også, når hun kommer hjem. Derfor sker der ikke noget. Den kritiske patient tager ansvaret for sine beslutninger, men vil sikre sig de nødvendige oplysninger, før hun beslutter sig. Til gengæld holder hun bedre fast i beslutningen, når den først er taget

Social og kulturel afstand kan gøre det vanskeligt for lægen at leve sig ind i, hvordan patienten oplever sin situation. I sådanne tilfælde må lægen minde sig selv om muligheden for ressourcetænkning. Lægen skal fokusere på patientens ressourcer og ikke bebrejde patienten en sociokulturelt relateret sundhedsskadelig adfærd.