Den motiverende samtale

Den motiverende samtale bygger på Carl Rogers principper om klient-centreret behandling (Rogers, 1951). Den afspejler et menneskesyn og en holdning til patienten, som baserer sig på følgende principper:

1. Patientens opfattelse af sig selv er afgørende for hendes handlinger. Hvis patienten ikke tror på, at hun kan holde op med at ryge, kan hun ikke holde op med at ryge. Hvis hun ændrer opfattelse af sig selv, ændres hendes handlinger. Forudsætningen for, at patienten fx. kan tabe i vægt er, at hun er overbevist om, at hun kan tabe i vægt.

2. Patientens tillid forudsætter, at lægen har tillid til patienten. Vis, at du tror på hende og mød hende med en ubetinget positiv indstilling. Vis, at du har tillid til, at hun er i stand til at træffe fornuftige beslutninger i personlige forhold. Vis, at du tror på patienten som et selvstændigt tænkende og ansvarligt menneske, og tro på, at patienten i sig har vilje og evne til at træffe en beslutning og til at selv at finde frem til en løsning. Hvis du ikke tror på patienten, kan du næppe hjælpe hende, og patienten har mistet sin læge. Patienten skal også tro på sig selv. Du skal støtte hende i troen på, at hun selv kan gøre noget.

3. Vis empati. Du skal prøve at forstå patienten, som hun er, og hvordan det er at være i hendes situation. Du skal vise din evne til at forstå patienten “indefra”. Hvad du selv ville gøre i en tilsvarende situation er uden interesse. Det løser ikke patientens problem

Voksne lærer ved at løse problemer og spørgsmål, som de er personligt engagerede i. Læring er drevet af et indre behov mod øget modenhed og kompetence. Den lærende skal derfor kunne se den umiddelbare relevans af det, hun lærer. Overført til situationen omkring vejledning af patienter betyder dette, at læring kun finder sted i situationer, hvor patienten selv er optaget af det pågældende problem, fx vedrørende livsstilsfaktorer ved sygdom. At “docere“ informationer til patienten fører ikke til ændret adfærd. Og at blive talt ned til som i et voksen-barn-forhold er krænkende for den voksne. At “lære“ og at “bemestre“ bliver næsten synonymer, når vi taler om voksne mennesker. Det er derfor relevant at se på, hvordan og med hvilke midler patienter kan mestre vanskelige situationer.

Patientens ressourcer. Salutogenese og mestringspotentiale

Alle patienter bringer noget til konsultationen og mødet med lægen. Ofte forfalder læger til at se på patientens risiko for sygdom som en dårlig håndtering af hverdagens problemer.

Hvis målet er at øge patientens egen handlekompetence, må vi som læger stole på patientens evner og indgyde selvtillid. Vi må ændre fokus fra at vurdere risiko til at vurdere mestringspotentiale.

Normdannelse og værdiopfattelser er knyttet til det sociale miljø. Familie, omgangskreds og pårørende har stor indflydelse på patientens meninger og opfattelse af situationen. Det sociale netværk har derfor også stor betydning for gennemførelsen af sundhedsbevarende adfærdsændringer. Der kan være tale om såvel positive som negative påvirkninger. Lægen skal være opmærksom på hvilke personer, som spiller en betydende rolle for patientens valg af adfærd. Denne indsigt kan anvendes i dialogen om hvad, der gør det let eller svært at ændre livsstil.

Hvilke positive erfaringer og velgennemlevede kriser har patienten bag sig? Langt de fleste mennesker har præsteret noget “svært“ og/eller noget, der krævede en stor beslutning: At opdrage et barn, at blive gift - og måske skilt - , at gennemleve svær sygdom hos sig selv eller hos en nærtstående, at miste en pårørende eller sit arbejde. Også erfaringer, som ikke direkte vedrører adfærdsændringer, kan give den enkelte selvfølelse og selvtillid. Egne erfaringer danner afsæt for mange senere mestringsforsøg ved udfordringer og kriser. Lægen kan søge indsigt om disse erfaringer hos patienten og flytte blikket fra risiko til ressourcer.

Det, der præger lægen som menneske, er en integreret og afgørende del af ethvert læge-patientforhold. Lægen vil gerne hjælpe og motivere patienten til adfærdsændringer. Men lægens rådgivning er ikke værdineutral. Vi er som læger forskellige og har forskellige interesser, fordi vi som mennesker er forskellige. Nogle læger er især interesserede i sygdommens biologiske aspekter. Andre er mere interesserede i patienten som person og patientens adfærd.

To områder har særlig betydning for forholdet til patienten. Det ene er lægens holdninger og overbevisning. Det andet er lægens emotionelle reaktioner.

Lægens emotionelle reaktioner viser sig dels som bevidste interesser og præferencer, dels som mere ubevidste og (slet) skjulte reaktioner. Vi bliver berørt af patienten på forskellig måde, og vi opfatter vores ansvar forskelligt. Det er velkendt, at læger, der selv ryger, er mindre interesserede i tobaksrelaterede sygdomme. Fede læger er mindre interesserede i patientens overvægt osv. Det er lige så meget os selv og vores egen personlighed, som det er patienten og hendes problemer, der er afgørende for vores emotionelle reaktioner.

“Personal awareness” er udtryk for kendskab til betydningen af egne erfaringer, holdninger, følelser og reaktionsmønstre. Større bevidsthed om vores reaktioner og den måde, vi både verbalt og non-verbalt formidler vores reaktioner og følelser til andre mennesker, kan hjælpe os til at afklare mange situationer i forhold til patienten. “Personal awareness” kan også hjælpe til at erkende vigtige barrierer mellem lægen og patienten. Jo bedre vi forstår os selv og vores reaktioner, desto bedre forstår vi vores patienter. Lægens professionalitet er derfor ikke kun baseret på den formelle uddannelse og videreuddannelse, men også på håndteringen af de mange personlige forhold, som kommer frem i det kliniske arbejde.

Patientens beslutning er i alle tilfælde resultatet af en afvejning af fordele og ulemper ved at gøre noget. Skal lægen påvirke denne balance, må det ske med udgangspunkt i patientens opfattelse. Kierkegaard har formuleret dette: “At man, når det i sandhed skal lykkes én at føre et menneske hen til et bestemt sted, først og fremmest må passe på at finde ham der, hvor han er og begynde der. Det er hemmeligheden i al hjælpekunst.“ (Fra: En ligefrem meddelelse).

Det første skridt er derfor at finde ud af, om patienten er åben for forandring. Prochaska, Norcross og DiClemente (1994) har beskrevet en serie af stadier, som mennesker gennemgår, når de ændrer adfærd, her illustreret ved “Forandringens hjul“. Øget motivation er et udtryk for, at patienten er parat til at flytte sig fra et stadium til det næste. Stadierne beskrives i det følgende.

Førovervejelsesstadiet 1. Førovervejelsesstadiet

Patienten har ikke tænkt at gøre noget ved det og er derfor ikke motiveret. Hvis rygeren med bronkitis ikke mener, at rygningen er et problem, er hun heller ikke indstillet på at ændre adfærd. Der kan være flere grunde til, at patienten befinder sig i førovervejelsesstadiet. Patienten kan være uvidende om problemer, resignerende eller bevidst uvillig til at ændre på forholdene. Det kan også være udtryk for en demonstration af, at patienten selv bestemmer. Det store spring i patientens forandringsproces er fra førovervejelsesstadiet til overvejelsesstadiet.

2. Overvejelsesstadiet

Patienten kan tale med lægen om det hensigtsmæssige i at ændre adfærd. Men der er tale om en ambivalent indstilling. Der er en grund til, at den overvægtige patient holder af god mad. Der er en grund til, at patienten ryger eller drikker, at patienten afstår fra motionens fristelser osv. I dette stadium er det lægens opgave at afdække ambivalensen sammen med patienten.

3. Forberedelsesstadiet

Patienten har besluttet sig til, at der skal gøres noget. Hvordan skal det gøres? Lægen skal styrke patientens selvtillid og tro på, at det kan lade sig gøre. Han skal også sørge for, at patienten har en realistisk vurdering af mulighederne for at løse opgaven, og finde den mest egnede løsning. Det er vigtigt, at det er patienten og ikke lægen, der beslutter, hvad og hvordan det skal ske.

4. Handlingsstadiet

Patienten er i gang med forandringen. Hun er motiveret. Lægen skal finde den rette balance mellem at påvirke patienten og motivere patienten til selv at løse sine problemer. Hyppige kontakter kan være med til at understrege opfattelsen af, at det er vigtigt, og at lægen går op i problemet. Blodprøver eller et vægtskema kan fungere som redskaber i selvevalueringen og giver en motiverende feed-back.

5. Vedligeholdelsesstadiet

Et vægttab fjerner ikke i sig selv årsagen til overvægt. Det er jo ikke vægten, men patientens kostvaner, der er problemet. Lægen skal hjælpe patienten med at identificere risici for tilbagefald og strategier for forebyggelse af tilbagefald. Det er vigtigt, at patienten er klar over, hvad hun kan gøre hvis, eller helst før, der er tilbagefald.

6. Tilbagefaldsstadiet

Succes er ikke en garanti mod tilbagefald. Det er vigtigt at patienten kommer videre i “hjulet“ og ikke låses fast på dette sted. Hvad var det, der skete? Hvad skal der til for at undgå tilbagefald? Hvad skal der til, for at komme i gang igen? Lægen skal hjælpe patienten til at fatte mod og vende tilbage til det overvejende stadium. Tilbagefald skal ikke defineres som “fallitter”, men som episoder af potentiel positiv erfaring. Ved at reflektere på omstændighederne, hvorunder tilbagefald fandt sted, kan patienten og lægen blive opmærksomme på nye strategier mod at styrke vedligeholdelsen.