Den motiverende samtale

At lytte er at prøve at forstå. For kommunikationen med patienten er evnen til at lytte lige så vigtig som evnen til at tale - og i praksis ofte meget sværere, især for læger.

Lægen afbryder patienten uden at sikre sig, at han har forstået, hvad patienten siger. Hertil kommer, at vi er tilbøjelige til at lytte selektivt. Som læger har vi brug for bestemte oplysninger for at definere patientens problemer inden for en medicinsk referenceramme. Vi hører det, vi forventer at høre, og det vi kan bruge. Derfor har vi hyppigt en uimodståelig trang til at afbryde og til at skifte emne på de mest kritiske steder. For patienten er det frustrerende og hæmmende for den videre åbenhed at mærke, at lægen er temmelig uinteresseret i det meste af det, hun selv er optaget af.

Lægen kan sikre sig, at han har forstået, hvad patienten fortæller, ved at lytte aktivt. Ved verbalt at reflektere på det, vi har hørt, kan vi på én gang stimulere patienten til at fortælle og samtidig sikre os, at vi har forstået, hvad patienten mener og føler. Lægen kan på mange måder vise, at han er opmærksom og lytter intenst. Med sit blik og sin kropsholdning, med nik og gentagelser af, hvad han har hørt osv., viser han sin interesse. Aktiv lytten er hypotetisk - lige som enhver tolkning af det, man hører. Kun patienten kan bekræfte lægens opfattelse. Man følger derfor de ledetråde op, som mere eller mindre åbent findes i patientens svar og antydninger. Lægen signalerer således, at han er lydhør over for, hvad patienten faktisk siger og udtrykker. Lægen kan fx forsøge med “Kan du forklare det lidt nærmere?“. “Fortæl mig lidt om, hvordan det kom sig“. “Prøv at give et eksempel på ...“. Lægen kan også følge samtalen op ved kort at sammenfatte hovedtrækkene af, hvad patienten har sagt. Fx “Det, du fortæller mig, er, at ....“. “Er det rigtigt forstået, at du har....“.

Det er derfor afgørende, at lægen får etableret så megen tillid hos patienten, at hun åbent drøfter sin opfattelse af problemerne. Hvis lægen ikke får kendskab til patientens opfattelse og forstår hendes bevæggrunde, er der ikke udsigt til, at han kan hjælpe hende med at løse sine problemer.

Vi skal i det følgende opsummere nogle af de faktorer der er vigtige for etablering af et godt forhold til patienten. Disse forhold sammenfattes i akronymet PEARLS (Partnerskab, Empati, Accept, Respekt, Legitimering, Støtte).

PartnerskabLægen skal ikke gøre noget for patienten. Lægen skal gøre noget sammen med patienten. Patienten skal opleve lægen som sin allierede. Ikke som den revsende autoritet i lærerrollen. Og ikke som den uengagerede og værdineutrale tekniker. Samarbejdet skal være båret af udsagn som “Vi må finde en løsning”. “Vi skal finde ud af, hvad der kan gøres”. Osv.

EmpatiLægen skal vise, at han kan leve sig ind i patientens situation. Vise, at han forstår, hvordan det er at være i patientens sko. Lægen skal prøve at forstå, hvordan situationen opleves af patienten - ikke hvordan han selv ville have det, hvis han var i patientens situation.

AcceptPatienten er, som hun er. Det skal lægen acceptere. Han skal møde patienten med en ubetinget positiv indstilling - og ikke vurdere hende ud fra, hvordan han synes, hun burde være eller optræde. Lægen skal vise forståelse og tolerance - ikke dømme patienten.

RespektVis, at du respekterer patienten som et selvstændigt, tænkende, samvittighedsfuldt og ansvarligt menneske, der ikke alene er meningsberettiget, men på mange områder også er eksperten. Fremhæv gerne meget kraftigt, hvad patienten gør for at bevare sin sundhed, fx at hun kommer til dig og er interesseret i at drøfte problemerne. Vær ikke bange for at sige, at du beundrer hendes indsats. Det giver hende mod. Hvis patienten ændrer opfattelse af sig selv, ændres hendes adfærd tilsvarende. Hvis hun tror, hun kan, så kan hun - og omvendt.

LegitimeringMange mennesker føler skyld. Det er en positiv reaktion. Det er udtryk for, at patienten føler et ansvar for sine handlinger. Skab tryghed ved fx at sige til patienten: “I den situation vil mange mennesker reagere som dig“. Uanset hvad patienten gør og har gjort, har der været en grund til det. Årsagerne kan og skal diskuteres. Men set i det perspektiv er patientens adfærd ikke forkert. Det samme gælder patientens følelser. De er aldrig forkerte. De er som de er, selv om de for en udenforstående kan være svære at forstå. Uanset at hendes opfattelse måske er forkert, er hendes emotionelle reaktioner relevante for dialogen.

StøttePatienten skal føle, at hun ikke står alene med sit problem. Hun skal mærke, at du er til rådighed og gerne vil hjælpe - uden at du overtager ansvaret

Det er svært for patienten i forbindelse med en enkelt konsultation at gøre rede for de forhold, der indgår i hendes ambivalens. I stedet kan lægen bede patienten udfylde et balanceskema (figur 2 og side 22). I dette skema skal patienten anføre de forhold, der taler for at ændre på den nuværende situation og de forhold, der taler imod eller gør det besværligt at ændre det. På tilsvarende vis skal patienten anføre de forhold, der taler for at fortsætte med noget og de forhold, der taler imod at fortsætte. Balanceskemaet er et godt grundlag for fortsatte drøftelser af patientens ambivalens og giver gode muligheder for at fremhæve divergenser mellem patientens holdninger og ønsker på den ene side, og patientens adfærd på den anden side.

Patienten tvinges til at reflektere over tingene, og bliver på den måde aktivt inddraget i løsningen af problemet.

Det er vigtigt at fremhæve, at det ikke er skemaet i sig selv, men den refleksionsproces, der gennemløbes, som er værdifuld. Processen kan medvirke til 1) at gennembryde ambivalensen, 2) at tydeliggøre konkurrerende motiverende faktorer for og imod forandring, samt 3) at tilskynde til at man sammen overvejer mulighederne for forandring. Der advares dog mod, at oversimplificere problemet. Anvendelsen af balanceskemaet fremmer de processer, som patienten gennemgår i overvejelsesstadiet i forandringens hjul.

At lave et balanceskema kræver i de fleste tilfælde tid og overvejelse. Det er derfor naturligt, at patienten skal arbejde videre med det derhjemme. For mange mennesker er det slet ikke så let. De kan godt forstå ideen. Det bliver bare ikke til noget. Patienten skal hjælpes på vej. Spørg patienten: “Hvad betyder det for dig at holde op eller at fortsætte? Nævn mindst tre ting, du kan komme i tanke om. Vi taler om det næste gang, du kommer.“ Det er vigtigt, at der træffes en fast aftale om, hvornår patienten skal komme igen - også selv om hun ikke er helt færdig med skemaet.

^{Figur 2. Balanceskema. Et eksempel. (Efter Botelho)}

Hvordan kan patientvejledning efter den skitserede model integreres i vores almindelige konsultation? Der er tre nøgleord her: Tid, timing og strategi. Tiden betyder, at forandring tager tid, og at det er en proces. Timing betyder, at lægen ikke handler før patienten er parat. Succes med det motiverende tiltag afhænger af, at lægen kan vælge det rigtige tidspunkt til opmuntring og rådgivning.

Det sidste henfører til strategi - hvad lægen mest hensigtsmæssigt kan vælge at gøre, for at fremme forandring og øge handlekompetencen hos patienten. På et hvilket som helst stadium i den motiverende samtale skal lægen tænke på: Hvad er det, vi er i gang med? Ved jeg, hvad vi vil/skal opnå? Ved jeg, hvad patienten ønsker? Er det nødvendigt at bibringe patienten ny viden, og da med hvilket formål? Det gælder både det overordnede mål (fx at øge hendes livskvalitet gennem vægtreduktion) og det konkrete mål med den aktuelle konsultation (fx vejledning i at spise fedtfattigt). Hvis det ikke er klart for lægen, hvad der sker og skal ske, bliver det heller ikke klart for patienten. I de første samtaler vil lægen ofte have brug for at fokusere på forberedelses- og handlestadierne (figur 3), men senere i forløbet vil samtalerne være fokuserede på vedligeholdelsesteknikker og forebyggelse af tilbagefald (figur 4).

Alt for ofte forlader patienten lægen uden, at parterne er sikre på, at de er enige om, hvad der skal ske. Det er en god idé, at lægen afslutter samtalen med at resumere, hvad der er talt om, hvad man er blevet enige om, og hvad der skal ske. Herved præciseres resultatet af samtalen. Lægen vil samtidigt vise patienten, at samtalen har været konstruktiv. Endnu stærkere er det at bede patienten om at resumere samtalen. Det er ikke altid så let. Patienten kan let opfatte det som en eksamination - især i de tilfælde, hvor hun ikke rigtig har rede på, hvad der er i vejen eller hvad, der skal ske. Til gengæld er der ikke tvivl om nytten.

En erkendelse, der kun bekræfter nødvendigheden af at bede patienten resumere, hvis man anser sin indsats for at være betydningsfuld.

^{Figur 4. Triggerspørgsmål til de opfølgende motiverende samtaler. Modificeret Figur 4. efter Grueninger, Duffy og Goldstein (1990).}

Slutningen er begyndelsen til fortsættelsen. Det er derfor vigtigt, at patienten forlader dig med et indtryk af, at du har været glad for at tale med hende, og at du har positive forventninger. Det giver hende selvtillid. Giv udtryk for din tro på, at I sammen kan løse opgaven. Slutningen er afsættet til noget nyt.