Kræftopfølgning i almen praksis

Formålet med denne vejledning er at sikre bedre helbred og livskvalitet for den voksne patient, som har eller har haft kræft.

Vejledningen indeholder inspiration til brug ved den almenmedicinske opfølgning af patienten. Vejledningen omhandler især to tidspunkter i forløbet: når diagnosen er stillet og ved ophør af aktiv kræftbehandling.

Vejledningen kan læses fortløbende, eller de enkelte afsnit kan læses hver for sig. Kapitlerne om kræftbehandling og senfølger er tænkt som opslagsværk i forbindelse med kræftopfølgningskonsultationer. Der er udarbejdet et plastark med det formål at give et hurtigt overblik over den almenmedicinske kræftopfølgning.

En voksende rolle for almen praksis

I den vestlige verden stiger antallet af patienter med en kræftanamnese. Stigende levealder øger risikoen for at få en eller flere kræftsygdomme, og bedre behandlingsmetoder øger chancen for at overleve udover de første 5 år (1).

Patienter med kræft henvender sig til den praktiserende læge med psykosociale følger, frygt for recidiv, spørgsmål om senfølger og andre kroniske sygdomme, som påvirker og påvirkes af kræftforløbet. Både internationalt og nationalt er der derfor fokus på, at almen praksis i de kommende år får en voksende betydning for disse patienter.

Epidemiologi

I 2016 var der 41.720 nydiagnosticerede kræfttilfælde i Danmark – fraregnet basalcellecarcinom, og 311.494 danskere havde en kræftsygdom i anamnesen (2,3). Hver 3. dansker får kræft inden 75-årsalderen (3)

Figur 1.1 Udviklingen i antallet af danskere, der levede med en kræftsygdom 2007-2017

Omkring 85 % af alle kræfttilfælde diagnosticeres ved, at patienten henvender sig til den praktiserende læge (1). En praktiserende læge med 1.600 patienter vil hvert år se 10 nye kræfttilfælde og har knap 90 patienter, der har eller har haft kræft. Det tal vokser stille og roligt (Figur 1.1) og er estimeret til at nå 140 patienter i år 2040 (2). I 2012 var der til sammenligning 90 patienter med diabetes i en praksis med 1.600 patienter og 8 patienter med en ny diabetesdiagnose hvert år (4).

Er der behov for kræftopfølgning i almen praksis?

At få en alvorlig sygdom og gennemgå et behandlingsforløb griber dybt ind i tilværelsen. Der kan være fysiske, psykiske, sociale og eksistentielle problemer, og mange patienter forbinder særligt en kræftdiagnose med truende død.

Kræftopfølgning har traditionelt været betragtet som en højtspecialiseret sygehusfunktion med fokus på brug af højteknologisk udstyr til opsporing af recidiv. For mange kræftformer har det imidlertid vist sig, at kontroller med faste intervaller i sygehusambulatorier ikke øger kræftoverlevelsen (5), og recidiverne findes hyppigt i almen praksis mellem sygehuskontrollerne (6,7,8). Internationalt er der derfor øget fokus på primærsektorens rolle i kræftforløbene og på en arbejdsdeling, hvor sygehuset varetager den specialiserede behandling og opfølgning af kræftpatienterne, mens den praktiserende læge varetager den almenmedicinske kræftopfølgning (Figur 1.3) (10). 

I forlængelse af dette har Sundhedsstyrelsen og regionerne udarbejdet 19 nye kræftopfølgningsprogrammer (9). Disse programmer har resulteret i en aftale om, at der skal foretages opfølgningskontroller i almen praksis for udvalgte patienter med prostatakræft, urinvejs- og blærekræft samt nyrekræft, se kapitel 4.

Almen praksis kommer til at spille en stadig større rolle i forebyggelse, diagnosticering, opfølgning og palliativ behandling af kræftpatienter. Almen praksis er med i hele kræftforløbet (Figur 1.2).

Der er især to tidspunkter, hvor den praktiserende læge kan være med til at skabe et mere sammenhængende forløb for patienterne: når kræftdiagnosen stilles, og når den aktive kræftbehandling afsluttes (markeret med stjerner).

Figur 1.2 Oversigt over kræftpatientens forløb

De almenmedicinske kompetencer i kræftopfølgning

Den almenmedicinske lægefaglighed omfatter kontinuitet, tilgængelighed og en professionel relation til patienten. Den praktiserende læge har kendskab til patientens helbredsforhold, familie, netværk og livssituation. Den praktiserende læge har derudover kendskab til samarbejdspartnere og de lokale tilbud i nærområdet. Almen medicin er kendetegnet ved en personcentreret tilgang, hvor læge og patient finder en fælles platform for forståelse og indsats (11). Denne tilgang tilgodeser patientens dagsorden og kan bidrage til reduktion af helbredsbekymringer og lindring af symptomer (12).

At fastholde kontakten

Nogle kræftpatienter efterspørger en mere proaktiv indsats fra de praktiserende læger (13). Ved at have kontakt til patienten på diagnosetidspunktet og når kræftbehandlingen afsluttes, kan lægen og patienten sammen tilrettelægge indsatsen ved kræftopfølgning i almen praksis. Når en patient får stillet en kræftdiagnose, øges hyppigheden af kontakter til almen praksis (Figur 1.3) (16). Flere danske praktiserende læger har gode erfaringer med en arbejdsform, hvor de er opsøgende og arbejder systematisk med kræftpatienter (14,15). De kan fortælle, at det giver et bedre overblik og en større tilfredshed for både lægen og patienten (14) og dermed ikke nødvendigvis er forbundet med mere arbejde.

Figur 1.3 Konsultations- og udredningsmønstre for patienter op til en kræftdiagnose (17)

Klare aftaler om samarbejde

Klare aftaler mellem samarbejdspartnerne er vigtige for det optimale patientforløb (1,18,19). Overgangen fra sygehus til almen praksis og kommune medfører en risiko for, at information går tabt, og at patienten 'falder mellem to stole' (10,21). Derfor er kommunikation mellem forskellige sektorer en forudsætning for det optimale patientforløb. 

Shared care kan defineres som et tværsektorielt samarbejde mellem almen praksis og hospital (Figur 1.4) (20). Den behandlende afdeling har specialviden om patientens kræftsygdom, prognose, behandling, senfølger og tegn på recidiv, og afdelingen leverer epikrisen. Den praktiserende læge følger patienten gennem hele forløbet (Figur 1.4), kontrollerer patientens andre kroniske sygdomme og tager hånd om de fysiske, psykiske, sociale og eksistentielle konsekvenser af kræftsygdommen, herunder bekymring for recidiv. Det er afgørende, at den praktiserende læge har let adgang til udredning ved mistanke om recidiv samt adgang til specialistrådgivning i sekundærsektoren vedrørende senfølger (10,19,21).

Det er helt centralt for et godt kræftopfølgningsforløb, at der er en god kommunikation mellem den behandlende afdeling og almen praksis. 

Shared care er et nøgleord i patientens kræftopfølgning, og modeller for optimal shared care er fortsat under udvikling og må tilpasses lokale og nationale forhold (1,19).

Figur 1.4 Shared care i kræftopfølgningen

Den gode kræftopfølgningsepikrise

Epikrisens formål er at sikre videregivelse af alle lægefagligt relevante oplysninger med henblik på at sikre patientens videre behandlingsforløb (22).

En detaljeret epikrise – med et resume af patientens kræftbehandling og anbefalinger for opfølgning – er central for at kunne yde kræftopfølgning af høj kvalitet (18,23).

Symptomer på recidiv kan være anderledes end de symptomer, der var, da diagnosen blev stillet, specielt ved metastaser. Patienterne passer ikke altid ind i noget kræftpakkeforløb. Når der opstår en begrundet mistanke om recidiv, vil det oftest være hensigtsmæssigt at henvise til et nyt kræftpakkeforløb, diagnostisk center eller en relevant udredende/behandlende afdeling.