Kræftopfølgning i almen praksis

Kardiovaskulær sygdom

Hjertesygdom hos kræftpatienter kan skyldes flere mekanismer: Flere kræftsygdomme og hjertesygdomme har de samme risikofaktorer, og en række kræftbehandlinger øger risikoen for kardiovaskulær sygdom (48,49). Blandt kræftoverlevere er kræftrecidiv, sygdomsprogression og sekundær kræftsygdom de hyppigste dødsårsager, og derefter kommer kardiovaskulær sygdom som hyppig dødsårsag (50,51).

Flere årtier efter endt kræftbehandling har kræftoverleverne en 10-fold øget risiko for kardiovaskulær sygdom i forhold til kontroller (49,52). Alle dele af hjertet og de centrale kar kan påvirkes, og skaderne kan opstå både akut, subakut og årtier efter endt behandling (47). Der er aktuelt ingen konsensus om, hvordan man bør følge disse patienter.

Kræftbehandlinger som øger risiko for kardiovaskulær sygdom (49):

• Hjertenær strålebehandling af venstre thoraxhalvdel eller mediastium

• Nogle former for kemoterapi (antracycliner (epirubicin, doxyrubicin) og cisplatin)

• Biologisk behandling: trastuzumab (Herceptin^®)

• Antihormonbehandling.

Kardiovaskulære senfølger

• Kardiomyopati

• Hypertension

• Klapsygdom

• Koronar sygdom

• Perikakardiesygdom.

Risikofaktorer

• Traditionelle risikofaktorer

• Livsstilsfaktorer

• Den kræftbehandling, patienten har fået.

Udredning

• Regelmæssig screening for kardiovaskulær sygdom: EKG, lipidprofil, HbA1c. Patienter i særlig risiko for udvikling af nedsat pumpefunktion (LVEF) tilbydes ekkokardiografi med regelmæssige mellemrum (49).

Behandling

• Hjertesygdom hos kræftoverlevere skal behandles på samme måde som hos andre hjertepatienter.

Osteoporose ved prostatakræft

Mænd, der har prostatakræft og behandles med medicinsk eller kirurgisk kastration, har øget risiko for osteoporose og frakturer (53).

Udredning

• Ioniseret S-calcium, D-vitamin og evt. DXA-scanning.

Behandling

• Følger standardbehandling for mænd med osteoporose.

Osteoporose ved brystkræft

Op til 80 % af brystkræftpatienterne har et øget knogletab, som er større end det normale aldersrelaterede knogletab (54).

Risikofaktorer

• Præmatur menopause pga. kemobehandling

• Antihormonbehandling med aromatasehæmmere (letrozole, aromasin) – gives til postmenopausale kvinder

• Prednisolonbehandling

• Familiær disposition og livsstilsfaktorer.

Udredning

• DXA-scanning.

Behandling

• Calcium og D-vitamin

• Bisfosfonater

I udvalgte tilfælde gives zoledronsyre via onkologiske afdelinger.

Blæresymptomer/strålecystitis

Strålebehandling mod det lille bækken kan give stråleskader på blæren og føre til overaktiv blære (55,56).

Symptomer

• Urgency/urininkontinens

• Pollakisuri

• Nykturi

• Blærespasmer

• Mikro- og makroskopisk hæmaturi.

Behandling

• Tolterodin (Detrusitol Retard®) 2,8 mg dagligt 

eller

• Solifenacin (Vesicare®) 5-10 mg dagligt.

Lymfødem

Lymfødem er en kronisk hævelse, som optræder efter operation og/eller strålebehandling. Lymfødem kan både opstå umiddelbart efter operation og strålebehandling og mange år efter endt behandling. Det forekommer hyppigst efter behandling for brystkræft, gynækologisk kræft og malignt melanom (57).

Risikofaktorer

• Omfang af lymfeknudefjernelse

• Lokal strålebehandling (mod aksil, lyske, pelvis eller supraklavikulært)

• Fedme

• Forsinket sårheling.

Diagnose

• Pitting ødem

• > 2 cm forskel i omfang mellem ekstremiteterne

• Udeluk infektion, dyb venetrombose, kræftrecidiv.

Behandling

• Livslang kompressionsbehandling

• Øvelser

• Fysioterapi, specialuddannede i lymfødemterapi

• Vægttab

• Hudpleje – mindsker risiko for hudinfektion

• Operation med fjernelse af fedtvæv i svære tilfælde.

Se mere i Lægehåndbogen på www.sundhed.dk. Søg på Lymfødem.

Neuropati

Neuropati er en af de hyppigste senfølger og optræder hos omkring 38 % af patienterne behandlet med kemoterapi (58). Det kan nedsætte patientens livskvalitet væsentligt. Neuropati kan ikke forebygges, men er delvist reversibelt og bedres 2-6 måneder efter endt behandling. Risikoen for udvikling af neuropati stiger med patientens alder (58,59).

Symptomer

• Nedsat sensibilitet, prikken/stikken

• Smerter

• Lokalisation: symmetrisk i 'handske- og strømpeområde'

• Faldtendens, specielt hos ældre.

Risikofaktorer

• Høj alder

• Tidligere behandling med kemoterapi

• Diabetes mellitus

• B12-mangel

• Alkoholoverforbrug.

Behandling

• SNRI/duloxetin, F.eks tbl Cymbalta^® 60 mg dagligt.

Neuropati udløst af kemoterapi er sværere et behandle end andre former for neuropati. Der er bedst dokumenteret effekt af behandling med SNRI (60). Tricycliske antidepressiva (TCA) og neuroleptika (Gabapentin) kan forsøges, men der er begrænset dokumentation for effekten (58,61).

Diarré

Kronisk diarré kan optræde efter operation og strålebehandling. Det er defineret ved diaré, der varer i mere end 4 uger, og som nedsætter patientens funktionsniveau og livskvalitet. Omkring 50 % af patienterne behandlet for tarmkræft har kronisk diarré (62).

Symptomer

• Øget afføringsfrekvens

• Inkontinens for afføring

• Perianal irritation

• Dårlig tarmtømning

• Korttarmssyndrom.

Behandling

• Tbl loperamid (Imodium®) 2 mg x 2-4 dagligt

• Tbl kodein 25-50 mg som tablet eller mikstur 2-4 gange dagligt

• Psylliumskaller med calcium (HUSK® med kalk) ved lette diarrétilstande

• Diæt: Se kostråd ved diarré på Kræftens Bekæmpelse hjemmeside 

• Overvej i svære tilfælde henvisning til gastroenterolog. 

Hormonelle senfølger hos kvinder

Nogle kræftbehandlinger hæmmer produktionen af kønshormon. Når koncentration af kønshormon nedsættes, går kvinder i menopause.

Præmatur menopause

Kvinder i kræftbehandling kan opleve pludselige og svære symptomer pga. præmatur menopause (63). Dette kan ske efter følgende behandlinger:

• Kirurgi med fjernelse af ovarier

• Kemoterapi med påvirkning af ovariefunktionen

• Antihormonbehandling, som nedsætter østrogenniveau.

Symptomer

• Vasomotoriske symptomer

• Hedeture og natlig svedtendens.

Behandling (63)

• Venlafaxin 37,5 mgx1 dagligt stigende til 75 mg x 1 dagligt ved manglende effekt

• Gabapentin 300 mg x 3 dagligt – virker specielt ved symptomer domineret af nattesved

• Clonidin 25-50 mikrogr 2-3 gange dagligt

• Undgå udløsende faktorer: varme, alkohol, stærkt krydret mad.

Urogenitalt

Symptomer

• Seksuel dysfunktion, vaginal tørhed, nedsat libido, dyspareuni.

Behandling (54,63)

• Lubrikerende midler

• Lidokain appliceret omkring introitus vaginae før coitus

• Vagifem® kan anvendes i lavest mulige dosering

• Overvej henvisning til sexolog ved svære symptomer.

Infertilitet

Symptomer

• Nedsat ovariefunktion og amenoré.

Behandling (54)

• Nedsat fertilitet kan være midlertidig, ovariefunktionen kan vende tilbage efter endt behandling og give regelmæssig menstruationscyklus.

• Nogle kvinder kan opnå fertilitet efter endt behandling.

Hos unge kvinder/piger kan man udtage æg eller ovarievæv til nedfrysning inden opstart af kræftbehandling. Henvisning til gynækolog ved uhonoreret graviditetsønske i 6 måneder.

Hormonelle senfølger hos mænd

Mænd i antihormonbehandling for prostatakræft får nedsat koncentration af kønshormon. Hos 80 % af patienterne kommer der generende hedeture (63,64).

Symptomer

• Erektil dysfunktion

• Hedeture

• Gynækomasti

• Vægtøgning

• Nedsat fertilitet

• Øget risiko for metabolisk syndrom

• Øget risiko for osteoporose.

Behandling

• Erektil dysfunktion: medicinsk behandling (Sildenafil,Tadalafil, Vardenafil, Avanafil). Pubesring

• Svære hedeture (63): Gabapentin 300 mg x 3 dagligt eller Venlafaxin 37,5 mg stigende til 75 mg x 1 dagligt.Undgå udløsende faktorer: varme, alkohol, stærkt krydret mad.

Mænd i kemo-/antihormonbehandling for testikelkræft kan også få infertilitet. Se i øvrigt ovenstående. 

Kognitiv dysfunktion/'kemo-hjerne'

Kognitiv dysfunktion optræder hos nogle patienter under og efter kemoterapi. Mekanismen er ukendt (54).

Symptomer

• Nedsat hukommelse

• Påvirket koncentrationsevne

• Nedsat kognitivt tempo.

Udredning

• Screening for at udelukke angst, stress, depression

• MMSE-test.

Behandling

• Der er aktuelt ingen veldokumenteret behandling (54).

Fatigue/træthed

Fatigue er en vedvarende følelse af fysisk, følelsesmæssig og kognitiv træthed, som er relateret til kræftsygdommen eller kræftbehandling. Det forsvinder ikke efter hvile eller søvn. Fatigue nedsætter patientens funktionsniveau og påvirker livskvaliteten. Årsagen er ukendt, men andre fysiske og psykiske lidelser skal udelukkes. Omkring 35 % af kræftoverleverne oplever fatigue 1-5 år efter endt behandling (66). Fysisk træning reducerer fatigue både under og efter kræftbehandling, mens farmakologisk og psykosociale interventioner har en begrænset effekt (67,69).

Behandling:

• Fysisk aktivitet

• Rehabilitering

• Psykosocial intervention: kognitiv terapi, psykoedukation

• Body-mind-intervention: mindfulness, yoga, akupunktur (lavt evidensniveau).

Hyppige barrierer for fysisk aktivitet hos kræftoverlevere:

• Smerter, fatigue, svaghed

• Mangel på interesse/motivation, tid, egnede faciliteter

• Mangel på opbakning fra familie/netværk.

Ny primær kræftsygdom

Aktuelt optræder 17-19 % af alle nye primære kræftsygdomme hos kræftoverlevere (74). Der er flere årsager til, at nogle kræftoverlevere udvikler ny primær kræftsygdom. Ud over disponerende faktorer hos patienten har det vist sig, at nogle kræftbehandlinger, som med succes behandler en kræftsygdom, senere kan føre til ny primær kræftsygdom. Kræftsygdom induceret af strålebehandling optræder oftest først 10 år eller mere efter endt strålebehandling.

Årsager til udvikling af ny primær kræftsygdom:

• Disponerende genetiske faktorer

• Livsstilsfaktorer

• Immundefekt

• Tidligere kræftbehandling

• Strålebehandling

• Nogle typer kemoterapi

• Hormonbehandling

Angst og depression

Halvdelen af kræftoverleverne kommer igennem behandlingen uden at få psykiske problemer, mens den anden halvdel af kræftoverlevere har svært ved at vende tilbage til et 'normalt' liv efter endt behandling. En del patienter frygter, at der kommer recidiv af sygdommen (35). Angst og depression er hyppigt forekommende blandt kræftoverlevere. I et udenlandsk studie har man blandt kræftoverlevere fundet en prævalens af angst og depression på henholdsvis 17,9 % og 11,6 % (70). Omkring halvdelen af patienterne med depression, har også angst (65). Det er derfor væsentligt at screene patienterne for angst/depression ved mistanke.

Eksempler på screeningsspørgsmål:

"Føler du dig deprimeret?"

"Har du i de seneste uger været nedtrykt, deprimeret eller følt det hele håbløst, og har du været mindre interesseret i det, du plejer ar være glad for?" (71)

"Har du haft indre uro?"

"Har du haft hjertebanken, vejrtrækningsproblemer, svedtendens?"

Risikogrupper (72,73):

• Yngre kræftpatienter

• Tidligere depression

• Tidligere psykisk sygdom

• Kortere tid fra diagnosetidspunktet

• Lav socioøkonomisk status eller arbejdsløshed

• Kvinder.

Udredning

• Angst- og depressionsscore: f.eks. ASS (Angst-Symptom-Spørgeskemaet) 

• Diagnosen stilles ud fra anamnese og ICD-10.

Behandling (65,68)

• Behandle medicinske årsager til depressive symptomer, f.eks. smerter og fatigue

• God søvnhygiejne, afspænding, motion

• Psykologbehandling

• Medicinsk behandling af depression/angst følger DSAM's vejledning om depression og DSAM's vejledning om palliation.

Hvis man vælger at behandle med antidepressiva, og patienten har flere symptomer, vil det være en god idé at udnytte, at nogle af præparaterne har sideeffekter ved f.eks. at ordinære mirtazapin ved søvnbesvær eller appetitløshed, duloxetin ved neurogene smerter og venlafaxin ved hedeture. 

Jobforhold og økonomi

Et forløb med kræftsygdom og kræftbehandling kan give anledning til tab eller nedsættelse af erhvervsevne og påvirkning af økonomiske forhold. Patienter kan i forbindelse med kræftforløb været bekymrede over risikoen for at miste job, at måtte opgive tidligere arbejdsansvar pga. nedsat arbejdsevne og at gå ned i indtægt med konsekvenser for familien (75).

Den praktiserende læge kan støtte patienten i at bevare kontakten til arbejdspladsen under en sygdom, oplyse om muligheder for hel eller delvis sygemelding, paragraf 56-aftale og opfordre patienten til at søge rådgivning hos en socialrådgiver. Patienten kan læse mere om sine rettigheder på www.cancer.dk. 

Pårørende og netværk

Kræft kan kaldes en social sygdom, som påvirker familien og netværket. Pårørende er ofte en stor støtte for patienten gennem et sygdomsforløb, men de har en øget risiko for at udvikle en depression sammenlignet med baggrundsbefolkningen (76). I en undersøgelse af pårørende til patienter i palliative forløb (registreret med terminaltilskud) oplevede 1/3 af de pårørende svær belastning i forbindelse med omsorgen for den syge, svære symptomer på depression og/eller intens sorg (77).

Der er således behov for, at den praktiserende læge i forbindelse med et kræftforløb spørger til de pårørende, herunder også patientens mindreårige børn, og tilbyder individuelle konsultationer til pårørende. Samtaler med pårørende kan have fokus på at hjælpe familiens kommunikation om svære emner og støtte den pårørende i håndteringen af egen angst (78). Som beskrevet i kapitel 5 er pårørende til alvorligt syge berettiget til tilskud til psykologsamtaler. Nogle kommuner samt Kræftens Bekæmpelse og Børn, Unge og Sorg har tilbud til hhv. børn og unge i kræftramte familier og voksne pårørende til kræftpatienter. 

Patient og pårørende har brug for et godt samarbejde mellem den praktiserende læge og de øvrige samarbejdspartnere, f.eks. med hjemmeplejen. Pårørende til patienter med alvorlig sygdom har mulighed for, plejeorlov, se mere på www.borger.dk. Søg på Plejeorlov.

Ved patientens død kan der være brug for, at den praktiserende læge kontakter de nærmeste pårørende i efterforløbet. Vær opmærksom på, hvordan de pårørende tilpasser sig i løbet af året efter dødsfaldet, da de er i risiko for at udvikle en kompliceret sorgreaktion (79,80,81).

Hvis den pårørende tilhører en anden lægepraksis end patienten, kan den pårørende opfordres til at søge sin egen praktiserende læge med henblik på støttende samtaler. Nogle gange kan det give mening, at den pårørende får en enkelt konsultation hos den læge, der har/har haft patienten i behandling – måske især efter dødsfald. Hvis man vælger at yde denne hjælp til en pårørende, som er tilmeldt anden lægepraksis, er det en konsultation til en passant. Husk at orientere den pårørendes praktiserende læge om samtalen, hvis patienten samtykker.

Mennesker, som har eller har haft kræft, gør sig eksistentielle overvejelser.

Vi ved, at der ofte er svære eksistentielle overvejelser, især ved diagnosen af en kræftsygdom, ved afslutning af behandlings- eller kontrolforløb, ved recidiv af en kræftsygdom, og hvis sygdommen bliver uhelbredelig (92).

Det er især tanker omkring, hvorfor man  har fået sygdommen, hvad man eventuelt skal lære af den, angsten for at dø eller opleve varige funktionstab samt tabet af relationer, håb og mening (93). For nogle kan krisen åbne for en ny positiv udvikling. Det kan føre til en bedre livskvalitet, når patienten får større fokus på sine værdier, prioriteringer og valg i livet. For andre går det den modsatte vej, ofte fordi de ikke ved, hvordan de skal gribe de eksistentielle udfordringer an. Tilværelsen kan da blive præget af tab og af fysisk, psykosocial eller eksistentiel lidelse. 

Det er vigtigt, at den praktiserende læge er opmærksom på de eksistentielle senfølger, og hvordan de kan påvirke livskvaliteten. Lægen kan invitere patienten til at tale om aspekter af livet og sygdommen eller hjælpe patienten til samtaler og støtte ved psykolog, præst, imam eller anden relevant person.