Kræftopfølgning i almen praksis

OBS: Vejledning over 5 år

DSAM tager forbehold for, at der kan være nye retningslinjer/ny evidens på området. Vi har dog valgt at lade vejledningen være aktiv, da der stadig er en del brugbar information i den.

2. Kontakten til kræftpatienten

Erfaringen viser, at kontaktmønsteret til den praktiserende læge ændres, når en patient får kræft (Figur 1.3) (23). Undersøgelser har vist, at patienterne ofte har svært ved at genoptage kontakten, glemmer kontroller af andre kroniske sygdomme eller ikke ved, hvad den praktiserende læge kan byde ind med under et kræftbehandlingsforløb (13).

Vi foreslår, at den praktiserende læge:

tilbyder sin støtte og rådgivning, når kræftdiagnosen er stillet og undervejs i behandlingsforløbet tilbyder en konsultation om kræftopfølgning.
tilbyder årskontroller, der når det findes relevant.

Nedenfor gives forslag til, hvordan kontakten mellem kræftpatienten og den praktiserende læge kan etableres og fastholdes.

Formål med kontakten

At bevare kontakten til patienten
At gøre det nemmere for patienten at tage kontakt til den praktiserende læge
At fastholde kontroller for andre kroniske sygdomme
At tilbyde almenmedicinsk kræftopfølgning.

At fastholde kontakten

Ved ny diagnose:

Når du modtager epikrise med ny kræftdiagnose

Når patienten er i aktiv behandling i sekundærsektoren:

Efter en vurdering af patientens individuelle behov
Når der kommer epikriser med ændringer i tilstanden
Ved fortsatte kontroller for øvrige kroniske sygdomme.

Når aktiv kræftbehandling ophører:

Når aktiv kræftbehandling afsluttes, selv om patienten stadig følges i behandlende afdeling.

Praktisk organisering

Det er vigtigt, at den praktiserende læge er opmærksom på at tilbyde konsultationer om kræftopfølgning til de patienter, der har et behov for kontakt til den praktiserende læge, men ikke selv formår at henvende sig.

Inspiration til, hvordan vi kontakter patienten

Telefonisk ved praksispersonale eller den involverede læge. Eksempler:
- "Jeg har set, at du har fået en alvorlig diagnose"
- "Jeg følger med i breve fra sygehuset om, hvad der sker ... Jeg er her, hvis du har brug for mig"
- "Vi skal stadig holde øje med din anden kroniske sygdom, og du har en tid hos mig den ..."
Ved mail
Ved brev.

OBS: Fasthold kontakten til patienten. Se også bilag 1. Fasthold kontkaten til kræftpatienten og bilag 2. Kræftopfølgningsbrev.

Inspiration til logistik

Sæt patienten på en huskeliste til opfølgning, når du henviser til kræftpakke.
Aftal med patienten, hvordan og hvornår I fortsat har kontakt pr. telefon/mail/konsultation/besøg.
Lav eventuelt en ny aftale/reminder i tidsskemaet ved lægen eller personalet.
Læs gerne epikriser med opmærksomhed på ændringer. Fasthold oftest kontroller/årlig status for andre kroniske lidelser, se kapitel 6. Andre kroniske sygdomme.

Konsultation om kræftopfølgning

Vurder behov for opfølgningskonsultationer (besøg/konsultation), når aktiv behandling afsluttes, eller patienten overgår til palliativ behandling.
Tal om, hvem der skal deltage udover patienten og lægen: Pårørende? Praksispersonale? Hjemmesygepleje? Andre?

Eksempel på organisering

I artiklen ”Omsorg for kræftpatienter – Organisering hos Allerødlægerne” beskrives, hvordan man kan organisere kræftopfølgning i almen praksis (14).