Kronisk systolisk hjerteinsufficiens

• Systolisk dysfunktion er pumpesvigt pga. en svækket venstre ventrikel med nedsat uddrivningsfraktion.

• Diastolisk dysfunktion viser sig ved nedsat fyldning af den ene eller begge ventrikler. Det viser sig ved perifer stase og kan være en følge af hypertension.

• Alle patienter med systolisk dysfunktion har samtidig diastolisk dysfunktion. Ren systolisk dysfunktion forekommer ikke.

• Diastolisk dysfunktion kan forekomme uden samtidig systolisk dysfunktion.

• Patienter med diastolisk dysfunktion udgør ca. halvdelen af patienterne med hjerteinsufficiens, og de har en bedre prognose end patienter med systolisk dysfunktion.

• Klinisk defineres diastolisk dysfunktion som en tilstand med klassiske symptomer på hjerteinsufficiens, unormal diastolisk og normal systolisk funktion i hvile.

• Klinisk og radiologisk er det ikke muligt at adskille systolisk og diastolisk hjerteinsufficiens. Dertil er ekkokardiografi nødvendig.

Baggrund

Hjerteinsufficiens er et klinisk syndrom med symptomer og tegn på, at hjertets minutvolumen er for lavt i forhold til kroppens behov.

Syndromet er karakteriseret ved væskeretention, åndenød og træthed i hvile eller under anstrengelse, og med objektive tegn på nedsat systolisk funktion af venstre ventrikel1 og neurohormonelle forandringer.

Ved systolisk hjerteinsufficiens vil uddrivningsfraktionen af venstre ventrikel (LVEF) oftest være < 40 %.

Hjerteinsufficiens kan efter forløbet klassificeres som akut, intermitterende eller kronisk.

Ca. 60.000 personer anslås i Danmark at have hjerteinsufficiens, og et lignende antal menes at have reduceret systolisk funktion af venstre ventrikel, men uden at have kliniske symptomer^1,2.

Incidensen er stærkt stigende på grund af den demografiske udvikling og formentlig også på baggrund af bedre overlevelse efter akut koronarsyndrom (AKS). Det skønnes, at den årlige incidens af hjerteinsufficiens er 1,0-1,5 ‰ svarende til 5.000-7.500 patienter årligt i Danmark. Omkring halvdelen af disse patienter debuterer med akut hjerteinsufficiens.

Incidensen er stigende med alderen³, således at 5 % af befolkningen over 75 år og 10 % hos over 85-årige har hjerteinsufficiens. Hver praktiserende læge i Danmark vil i gennemsnit have 17 patienter med hjerteinsufficiens og få 2 nye tilfælde per år.

I Danmark ses ca. 11.000 indlæggelser om året på grund af akut hjerteinsufficiens. Ifølge europæiske opgørelser var ca. 42 % nydiagnostiserede hyppigst på baggrund af AKS. 65 % af indlæggelserne var forårsaget af lungeødem, hjerteinsufficiens med hypertension og kardiogent shock. I 3 % var der højresidig hjerteinsufficiens.

Akutte indlæggelser på grund af kronisk hjerteinsufficiens sker på baggrund af:

• non-compliance

• arytmi 

• klapdysfunktion

• progression af hjertesygdommen.

Årsager

De hyppigste årsager til hjerteinsufficiens er:

• iskæmisk hjertesygdom (ca. 50 %), hvoraf mange har haft AKS

• hypertension

• atrieflimren.

Sjældnere årsager er andre arytmier, klapsygdomme, kardiomyopati, myokarditis, perikardiesygdomme, ventrikelseptumdefekt og coarctatio aortae. Blandt ikke-kardiale årsager er anæmi, infektioner, thyreoideasygdomme, forgiftninger, kardiomyopati i forbindelse med kemoterapi og volumenoverbelastning.

Patofysiologi

Baggrunden for dysfunktionen er myokardieskade eller længerevarende belastning af myokardiet, hvilket medfører ændringer i hjertets struktur og geometri, såkaldt remodellering. Remodelleringen sker som et led i at kompensere for nedsat slagvolumen, og fører efterhånden til øget vægspænding og aftagende myokardiefunktion. Det viser sig ved dilatation eller hypertrofi af venstre ventrikel. Resultatet kan være arytmier, pludselig død eller progredierende pumpesvigt.

Remodellering er ledsaget af eller forårsager en endokrin aktivering af sympaticus og renin-angiotensin-aldosteronsystemet med frigørelse af hormonerne noradrenalin, aldosteron, renin og vasopressin til følge. Denne aktivering medfører perifer karkonstriktion, væskeophobning og dårlig tømning af venstre atrium og ventrikel (fig. 1).

• Infektioner specielt lungeinfektioner

• Høj kropstemperatur med deraf øget hjertearbejde (feber ved infektion, varmt klima)

• Atrieflimren

• Takykardi og hjerteblok

• Anæmi og tyreotoksikose med deraf øget hjertearbejde

• Angst og uro med deraf øget sympatikusaktivitet og forværring af hjerteinsufficiens og angina pectoris

• Hypotensive episoder fx efter indtagelse af vasodilaterende lægemidler (nitrater)

• Diabetes mellitus

• Lægemidler med negativ inotrop effekt:

• β-blokkere (dosisafhængig især ved start)

• Non-dihydropyridingruppen af calciumantagonister (verapamil, diltiazem)

• Enkelte antiarytmika

• Lægemidler, der kan give væskeretention: NSAID og steroider

• Enkelte lægemidler, der kan have kardiotoksisk effekt: tricykliske antidepressiva, kemoterapeutika og antivirale midler

• Hypotyreose både sygdommen i sig selv og dens behandling, hvis thyroxinbehandlingen startes for hurtigt.

Prognose

På basis af bl.a. danske tal er prognosen dårlig. Der er fundet en 1-års mortalitet på 20 %, men prognosen er stærkt afhængig af symptomgrad og graden af nedsættelsen af venstre ventrikels uddrivningsfraktion. De sværeste tilfælde har en 1-års mortalitet på ca. 50 %^5,6. Patienter med hjerteinsufficiens har ofte en prognose på linje med cancer.

Hjerteinsufficiens er yderligere forbundet med dårlig livskvalitet, men med gode muligheder for at give dels en symptomlindrende, dels en forebyggende (progressionshæmmende) behandling. Det kan i de fleste tilfælde foregå i almen praksis, hvor også den ‘primære’ forebyggende indsats ved opsporing af risikopatienter kan foregå på linje med forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom⁷.