Kronisk systolisk hjerteinsufficiens

Princippet i udredning af kronisk systolisk hjerteinsufficiens:

Anamnese

Anamnesen er vigtig med henblik på NYHA-klassifikation, risikovurdering på baggrund af information om evt. diabetes, hypertension, rygning, lipidstatus og familiær disposition og ikke mindst afklaring af mulig tilgrundliggende sygdom. Medicinstatus er vigtig.

Objektiv undersøgelse

Den objektive undersøgelse af kliniske tegn på hjerteinsufficiens skal bidrage til afklaring af differentialdiagnoser som anæmi og thyreoideasygdom. Den kliniske diagnostik er meget uspecifik og præget af stor interobservatørvariation.

EKG

EKG-forandringer er ikke diagnostiske for hjerteinsufficiens, men kan bidrage til afklaring af tilgrundliggende årsager: iskæmiske forandringer, atrieflimren eller andre arytmier og ventrikelhypertrofi. Patienter med hjerteinsufficiens har sjældent normalt EKG¹⁴. 24 timers EKG monitorering udføres på mistanke om symptomatiske arytmier og som led i prognostisk vurdering ved nedsat funktion af venstre ventrikel.

Røntgen af thorax

Røntgen af thorax foretages primært med henblik på udelukkelse af pulmonale årsager til dyspnoe (tumorer, pneumothorax m.m.). Ofte findes kardiomegali og pulmonalt findes forskellige grader af lungestase.

Spirometri

Spirometri kan være vigtigt for at udelukke eller erkende samtidig KOL/lungeemfysem som årsagen til dyspnoe.

Biokemiske analyser

Biokemiske analyser kan bidrage diagnostisk (men ikke stå alene). De kan afklare evt. tilgrundliggende/udløsende årsager til hjerteinsufficiens, påvise anden organdysfunktion, klarlægge risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom og bruges desuden som led i iværksættelse og dosistitrering af den medicinske behandling:

• ‘Rutineblodprøver’ til afklaring af infektion

• Forklare evt. udløsende årsager: hæmoglobin, leverfunktionsprøver, TSH

• Risikofaktorer/comorbiditet: lipider og blodsukker

• Natriuretiske peptider som diagnostisk støtte: BNP (brain natriuretic peptide) eller NT-Pro BNP.

BNP

Brain natriuretc peptide og dets spaltningsprodukt NT-proBNP (N-terminal pro B-type natriuretisk peptid) er et peptidhormon, der fortrinsvis dannes og afgives fra ventriklernes myokardium som svar på volumen- og trykbelastning.

Specielt ved hjertesvigt har analysen vist sig at have en vis diagnostisk værdi.

I en norsk undersøgelse på en akut kardiologisk modtagelse fik patienter, henvist med akut dyspnoe, foretaget en klinisk vurdering af vagthavende læge og derefter målt BNP. Disse blev sammenholdt med 2 kardiologers vurdering 1 måned efter på baggrund af samtlige kliniske og parakliniske undersøgelser inkl. røntgenundersøgelse af thorax og ekkokardiografi, men blindet for BNP-værdien¹⁵. Den diagnostiske sensitivitet var 90 % (den rent kliniske vurdering 50 %), mens specificiteten kun var 70 % (mens den klinisk var 95 %). Tilsvarende var den prædiktive værdi af en positiv test 72 % og af den negative test 83 % ved en diskriminationsværdi af BNP på 100 pg/ml. En lav BNP-værdi udelukkede således hjertesygdom med meget stor sikkerhed.

Der findes tilsvarende undersøgelser med BNP¹⁶ og NT-proBNP¹⁷ fra akutte modtageafdelinger med lignende resultater.

BNP er i de forskellige situationer således en rigtig god test, der kan styrke den kliniske vurdering − også ved anvendelse i almen praksis. Den kan benyttes primært med henblik på at udelukke hjerteinsufficiens som årsag til dyspnoe. Det skal bemærkes, at stigende alder og kvindeligt køn giver øgede værdier af BNP/pro-BNP, ligesom det påvirkes af div. hjerte- og lungesygdomme m.m.

Der bør udarbejdes lokale retningslinjer for anvendelsen i samarbejde med det laboratorium, der udfører analysen bl.a. med henblik på at fastsætte aldersspecifikke beslutningsgrænser. (Se fx KPLL’s vejledning²⁰). (Evidens B).

BNP-analysen må forventes at blive af væsentlig mindre betydning, når indfasningen af hjertepakkerne alle steder i landet har fundet sted, idet diagnosen som anført bør stilles ved ekkokardiografi.

Ekkokardiografi

Ekkokardiografi er den vigtigste enkeltstående undersøgelse ved mistanke om hjerteinsufficiens^21-23.

Transtorakal ekkokardiografi er en noninvasiv teknik, hvor der kan foretages vurdering af kammerdimensioner og geometri, vægtykkelser, systolisk regional- og globalfunktion, diastolisk funktion, vurdering af intrakardielle trykforhold, samt vurdering af hjertets klapforhold.

En ekkokardiografisk undersøgelse kan indeholde oplysninger om genesen til hjerteinsufficiens samt oplysninger om prognosen ved at anvende en integreret vurdering af den systoliske og diastoliske funktion samt intrakavitære trykforhold.

Integrering af ekkokardiografiske mål og parametre giver mulighed for vurdering af systolisk funktion, diastolisk funktion, intrakardiale trykforhold og udlede prognostiske informationer. Rutinemæssige ekkokardiografiske kontroller ved hjerteinsufficiens er ikke indicerede.

Traditionelt udtrykkes venstre ventrikels systoliske funktion som venstre ventrikels uddrivningsfraktion (LVEF/EF). Det har længe været kendt, at en reduceret LVEF har prognostisk betydning, især hvis den er reduceret til < 40 %²⁴. (Evidens C).

Hvis der er usikkerhed om graden af samtidig klapsygdom, kan man foretage transøsofagal ekkokardiografi.

Andre undersøgelser

Nuklearkardiologiske metoder (isotopventrikulografi, PET- og SPECT-scanning) kan anvendes til bestemmelse af venstre ventrikels uddrivningsfraktion henholdsvis myokardiets perfusion og glukosemetabolisme²⁵. MR-scanning kan anvendes til bestemmelse af ventriklernes funktion og volumen²⁶. (Evidens B).

Arbejdstest udført som cykeltest med maksimal iltoptagelse eller en 6-minutters gangtest kan give værdifuld prognostisk information²⁷.

Koronararteriografi (KAG) foretages ved mistanke om tilgrundliggende iskæmisk hjertesygdom, hvor revaskulariserende indgreb kan komme på tale. Patienter med hjertesvigt og angina pectoris bør som hovedregel have foretaget KAG.

Den diagnostiske strategi er summeret i nedenstående algoritme:

Differentialdiagnoser

• Lungesygdomme som pneumoni, lungeemboli, kronisk obstruktiv lungelidelse, pneumothorax

• Panikangst med hyperventilation

• Overvægt med nedsat kondition

• Perifere ødemer ved venøs insufficiens og inaktivitet

• Nyresvigt

• Leversygdom

• Hypo- og hypertyreose

• Anæmi

• Arytmier.