Palliation

•  Smerter kan være akutte eller kroniske.

•  Begge typer kan være somatiske, viscerale eller neuropatiske.

Somatiske nociceptive smerter er udløst fra knogler, bindevæv og muskler. Smerterne er oftest vellokaliserede, fx til tumor eller metastaser og ofte belastnings- og aktivitetsudløste.De er ofte opioidfølsomme.

Viscerale nociceptive smerter er udløst fra indre organer. De kan være svære at lokalisere og kan være diffuse, konstante, trykkende, kolikagtige, krampagtige eller udstrålende. De er ofte ledsaget af kvalme og opkastning. De er ofte opioidfølsomme.

Neuropatiske smerter er udløst fra beskadiget/irriteret nervevæv (fx tryk, invasiv vækst og kemoterapi) og beskrives ofte som sviende, brændende eller jagende. De er ikke altid følsomme for opioider.Smerter i palliativ sammenhæng er ofte en mosaik af akutte og kroniske smerter med nociceptive og neuropatiske smertekomponenter, hvor smerteoplevelsen er flettet ind i en psykologisk, eksistentiel og social respons på alvorlig livstruende sygdom.Akut opståede smerter hos en patient med kroniske smerter kan skyldes nyopstået sygdom (fx medullært tværsnitssyndrom, ileus) eller gennembrudssmerter, der er opstået pludseligt oveni relativt stabile baggrundssmerter. (Der kan være opstået spontant, forårsaget af underbehandling eller udløst af aktivitet).Den ‘totale smerte’ består af fire dimensioner, som gensidigt påvirker hinanden:

Fysisk smerte er forbundet med vævsskade, somatisk, visceral eller neuropatisk.Psykisk smerte viser sig ved angst, depression, irritation og vrede.Social smerte forekommer, når fx bolig, økonomi, arbejde og relationer påvirkes.Eksistentiel smerte når livsværdier, religiøs tro eller identitet påvirkes, ”hvorfor mig?”.

Smerteanalyse

•  Årsag

•  Lokalisation

•  Type (somatisk, visceral, neuropatisk)

•  Sværhedsgrad

• Udløsende og lindrende faktorer

•  Smerteintensitet i hvile og ved belastning (evt. VAS/NRS-skala)

•  Gennembrudssmerter.

Farmakologisk smertebehandling

Medicinen gives peroralt med faste intervaller (opioider i depotform) suppleret med p.n.-doser, idet der tilstræbes smertefrihed i hvile og acceptabel lindring ved belastning/aktivitet. Neuropatiske smerter er moderat følsomme for opioid, og behandlingen må evt. suppleres med de adjuverende analgetika i form af antidepressiva og antiepileptika.

Non-opioider

•  Effekten af behandlingen skal løbende evalueres og dosis justeres.

Paracetamol anvendes p.n. eller i fast dosering (fx 500 mg 2 tbl. × 3-4 dgl. eller 665 mg 2 tbl. × 3). Prøv at seponere ved samtidig behandling med moderate til høje doser opioider.NSAID kan med forsigtighed anvendes ved inflammatorisk element. Ibuprofen er førstevalg. Doser på 400 mg × 3 anses for relativt sikre.Paracetamol og NSAID bør ikke bruges som suppositorium.

•  NSAID medfører stor risiko for bivirkninger fra ventrikel, hjerte, hjerne og nyrer. For at forebygge bivirkninger fra ventriklen kan gives PPI fx pantoprazol 20 mg dgl.

Opioider

Opioider er en samlebetegnelse for morfin og morfinlignende lægemidler. De bruges, når behandling med non-opioide medikamenter ikke er tilstrækkelig. Gruppen omfatter bl.a. morfin, oxycodon og fentanyl. Metadon kan anvendes, men da i samarbejde med specialist i palliativ medicin.

•  Konversionsfaktorer fra et opioid til et andet er kontroversiel i palliativ sammenhæng, hvor der kun foreligger få kontrollerede studier. Vejledende ækvianalgetiske doser for de forskellige opioider må tages med forbehold, særligt ved langvarig opioidbehandling.

Morfin er førstevalg pga. god dokumentation og lav pris. Andet valg er oxycodon.Oxycodon har ikke dokumenteret bedre effekt end morfin, men der er individuelle forskelle fra patient til patient på opioiders effekt og bivirkningsprofil.Tramadol anvendes ved lette/moderate smerter, men i palliativ sammenhæng vil smerter med stor sandsynlighed progrediere, og et potent opioid bør anvendes fra start i lav dosis.Omregningsfaktor for Tramadol: morfin angives nogle steder til 5:1 (fx: 50 mg tramadol svarer til 10 mg morfin), andre steder angives 10:1.Buprenorfins rolle i cancersmertebehandling er ikke afklaret og bør således ikke anvendes. Kan dog fortsat anvendes til non-maligne smerter, hvor man ikke forventer akut behov for opioid som ved gennembrudssmerter.Bivirkninger ved opioider er kvalme, opkastning, obstipation, sedation m.fl. Kvalme og sedation aftager oftest, men obstipation gør ikke! Patienter kan have forestillinger om afhængighed, narkomani og manglende effekt i slutfasen. Disse myter skal korrigeres, og patienten orienteres grundigt om virkninger og bivirkninger.Ved cancersmerter foretrækkes depotpræparater for at få optimal døgndækning.

 Start af opioidbehandling

Opioidbehandling kan påbegyndes på to måder:1. Depotmorfin (5-10 mg × 2), suppleret med hurtig/korttidsvirkende morfinp.n.P.n. forbruget registreres. Dosis justeres efter 2-3 dage på baggrund af respons og p.n. forbrug.2. Hurtig/korttidsvirkende morfin 5-10 mg p.n.Forbruget registreres 2-3 døgn. Dosis konverteres direkte til depotmorfin (1:1), doseret 2 gange dagligt.Husk altid laksantia samtidig med opioidbehandling (se side 56ff).P.n. dosis af opioider skal være 1/6 af total døgndosis af opioid(er) (plaster,tabletter, sc injektion, p.n. medicin).

Morfin: Morfin kan gives peroralt og subkutant. Der er begyndende effekt efter 30 min. ved peroral dosering, maks. effekt efter 1-2 timer, virkningsvarighed 4-5 timer. Depotpræparaterne (fx Contalgin®, Malfin®, Doltard®) virker i ca. 12 timer.

Når tabletter ikke længere kan indtages, anbefales subkutan indgift 4-6 gange i døgnet i fastliggende subkutan kanyle. Subkutan dosis er 1/3-1/2 af peroral dosis.Intramuskulære injektioner til palliative patienter bør undgås.Oxycodon: Kan gives peroralt og subkutant. Hurtig/kortidsvirkende oxycodon (Oxynorm®) har begyndende effekt efter ca. 30 min., maks. effekt efter en time og total virkningsvarighed er ca. 6-8 timer. Depotpræparaterne (fx OxyContin ®, Oxycodonhydrochlorid®) virker i ca. 12 timer.Omregningsfaktor p.o. oxycodon – sc oxycodon: 3:2 (fx: 15 mg oxycodon p.o. svarer til 10 mg oxycodon sc).Intramuskulære injektioner til palliative patienter bør undgås.

•  Ved peroral behandling er oxycodon 1,5-2 gange så potent som morfin, dvs. at 20 mg morfin svarer til 10-15 mg oxycodon.

Fentanyl: Fentanyl er et meget potent opioid, der primært bruges i plasterform. Findes som sugetablet, resoriblet og nasalspray til brug ved gennembrudssmerter, men disse præparater er meget kostbare, og morfin bruges oftest som p.n. medicin sammen med fentanylplaster. Ved brug af plaster er effekten langsomt indsættende, så plaster er ikke egnet til optitrerering af dosis. Der er en betydelig risiko for overdosering ved brug af fentanylplaster!

I plasterform afgives fentanyl gradvist over ca. 3 døgn. Virkningen viser sig først op til 24 timer efter, at plasterbehandlingen påbegyndes, og holder sig tilsvarende 16-24 timer efter, at plasteret tages af. Kan bruges ved nedsat nyrefunktion. God behandling, hvor peroral behandling ikke længere er mulig, ved dårlig compliance og korttarmssyndrom. Bivirkningerne er de samme som ved morfin.

Fentanylplaster

•  Absorbtionshastigheden øges ved feber og nedsættes ved sved.

•  Fentanylplaster bør sædvanligvis først påbegyndes, når opioidbehovet er fastlagt ved behandling med morfin eller oxycodon.

•  25 mikrogram/time fentanylplaster svarer til ca. 60 mg morfin p.o./døgn.

•  Marker på plastereret med kuglepen, hvilken dato plaster er påsat (skiftes hver 3. dag).

•  Brug morfin som førstevalg til p.n. 

Metadon: Har en kompleks farmakokinetik med varierende halveringstid og betydelig risiko for overdosering. Bruges ved opioidrotation, men konvertering kan være vanskelig pga. risikoen for overdosering. Metadon kan bruges som depotmedicin og supplement til anden opioidbehandling ved formodning om neuropatisk smertekomponent, men bør kun anvendes i samråd med specialist i palliativ medicin.Opioidrotation er skift fra et opioid til et andet for at opnå forbedret smertestillende effekt og/eller færre bivirkninger. Der er individuelle forskelle på opioiders effekt og bivirkninger. Ved opioidrotation konverteres et opioid til et andet efter ækvipotenstabel, og dosis af det nye opioid skal som regel reduceres 25-50 %. Patienten udstyres med p.n.-medicin, og trappes derefter forsigtigt op efter behov.

•  Husk: Altid laksantia, når opioidbehandling påbegyndes (se side 56ff).

 Adjuverende analgetika er medikamenter, der bruges som supplement til opioider, når der er formodning om neuropatiske smerter. Der er to hovedgrupper: Antidepressiva og antiepileptika

Antidepressiva

Tricykliske antidepressiva (TCA):• Nortriptylin (Noritren® )• Amitriptylin (Saroten ®) Har en sederende, søvnforbedrende effekt.• Imipramin. (Imipramin ®)

Begyndelsesdosis for alle tre præparater er 10 mg 1-2 × dgl. (Amitriptylin doseres kun til natten). Begynd med en lav dosis, der gradvist (fx 10 mg hver 3. dag) justeres op til maks. 75 mg dgl. fordelt på flere doser. Den smertestillende virkning indtræder i løbet af 3-8 døgn. ”Start low, go slow” for at undgå bivirkninger. Man kan med fordel bruge amitriptylin til natten sammen med noritren/imipramin om morgenen og evt. til middag.

TCA kan ikke anvendes som p.n.-medicin.Bivirkninger: sedation, specielt ved amitriptylin. Desuden kan ses nedsættelse af blodtrykket, arytmi (EKG kan overvejes forud for ordination af TCA ), mundtørhed, vandladningsbesvær, svedtendens, svimmelhed, delirium og obstipation.

Andre antidepressiva

SNRI:• Duloxetin (Cymbalta®): Startdosis: 30 mg × 1, maks. 60 mg × 1.• Venlafaxin (Efexor®): Startdosis: (37.5 -) 75 mg × 1, maks. 175 – 225 mg/døgn.

Bivirkninger: kvalme, mundtørhed, svimmelhed, hovedpine, øget svedtendens. Både duloxetin og venlafaxin bør om muligt seponeres gradvist.SSRI har ingen dokumenteret effekt på smerter.

Antiepileptika

Gabapentin: Startdosis: 300 mg givet til natten – optrappes gradvist med 3-400 mg hver 3. dag til effekt, maks. 3600 mg/døgn. Er ofte sederende. Gabapentindosis nedsættes til ældre og ved nedsat nyrefunktion.

Pregabalin (tbl. Lyrica® ): Startdosis: 25 mg × 1-2 og kan gradvist øges hver 3.-7. dag til maks. 600 mg/døgn.Bivirkninger: træthed, svimmelhed, mundtørhed, øget appetit, delirium. Seponering bør om muligt ske gradvist.

Andre medikamenter med mulig analgetisk effekt

Steroid. Ved smertetilstande med betydelig inflammatorisk komponent (knoglemetastaser, cancersår, initiale smerter efter strålebehandling) kan steroid ofte have en god effekt (prednisolon, initialt 25-50 mg morgen), Solu-Medrol® (20-40 mg sc mane) eller Solu-Cortef® (100-200 mg sc mane).Spasmolytika, fx baclofen, kan forsøges ved smerter pga. muskelspasmer. Dosis: 5 mg × 1-3. Gradvist optitrering til vedligeholdelsesdosis på 30-75 mg dgl. Seponering bør om muligt ske gradvist.Sc inj. glycopyrroniumbromid (Robinul®) 0,2 mg x 3-6/dosis til koliksmerter (se side 55 og 58).

Onkologisk smertebehandling

Strålebehandling kan give god smertestillende effekt ved knoglemetastaser og er en vigtig behandlingsmodalitet ved medullært tværsnitssyndrom (se side 62). Strålebehandling kan også lindre smerter ved tumortryk eller indvækst i nerveplexer. Der er en latenstid på dage til uger, før effekten viser sig. Palliativ strålebehandling kan gives som en enkelt, stor dosis eller fordelt på flere behandlinger.Kemoterapi kan reducere tumorstørrelse og derved være en del af den smertelindrende behandling.

Træthed er det hyppigste symptom hos patienter med alvorlig sygdom^{38, 39}. Fatigue er en særlig form for træthed, der viser sig ved fysisk svækkelse, trætbarhed, koncentrationsbesværn og tab af energi.

Årsager

• Grundsygdom• Bivirkning fra medicin• Psykiske årsager: depression, søvnløshed, angst m.v.• Fysiske årsager: smerter, infektion, anæmi, dehydrering, hypoxi m.v.• Metaboliske årsager: elektrolytforstyrrelser, (Na, K, Ca), blodsukker m.v.• Ernæringsproblemer.

Behandling

^{40, 41, 42, 43}Udløsende årsag behandles. Det er vigtigt at informere patient og pårørende om, at træthed ofte følger med sygdommen.

Kan være primære eller metastaser. Op til 25 % af alle kræftpatienter får hjernemetastaser, særligt hyppigt ved mammacancer, lungecancer, malignt melanom og gastrointestinale kræftsygdomme.

Patienter med hjernetumorer eller hjernemetastaser har meget ofte komplekse problemstillinger. Symptomerne kan i nogen grad forudsiges ud fra tumorernes lokalisation, men er ofte diffuse. Der er ofte kognitive symptomer og følelsesmæssige ændringer, hvilket også gør belastningen af de pårørende særlig stor. Det kan være ligesom at ”miste hinanden før tid”.

Kompleksiteten med mulige motoriske, kognitive og følelsesmæssige symptomer gør en tværfaglig tilgang nødvendig (fysioterapeut, ergoterapeut, psykolog), og hvis der ikke er de nødvendige ressourcer i primærsektoren, anbefales henvisning til et palliativt team.

Symptomer

Symptomer på øget intrakranielt tryk

•  Hovedpine

•  Kramper

•  Kvalme, opkastning

• Bevidsthedspåvirkning• Neurologiske symptomer• Kognitive forandringer.

•  Første krampeanfald skal sædvanligvis føre til undersøgelse af krampens årsag.

Kramper kan vise sig ved fokale eller generaliserede anfald, og skal behandles som vanligt.

Årsager

• Primære eller metastatiske hjernetumorer• Apoplexi• Metaboliske encefalopatier (fx hypoglycæmi, hypercalcæmi, uræmi)• Abstinenser.

Behandling

• Diazepam 10 mg im/sc/rektalt• Midazolam 5-10 mg sc.

Forebyggende krampebehandling bør ske i samråd med neurolog. Indtil dette er muligt, kan der påbegyndes behandling med:• Lamotrigen (Lamictal®): 50 mg × 1, gradvist stigende til 200 mg eller• Levetiracetam (Keppra®): Startdosis er 250 mg × 2, stigende til 500 mg × 2.Ved hjernetumor/metastaser og kramper desuden:• Prednisolon 100-150 mg × 1 mane p.o.(lavest mulige dosis ift. effekt).

•  Tænk delirium (akut organisk psykosyndrom) hos patienter, der ændrer adfærd, bliver urolige eller uklare. Søg efter årsag.

Delirium er meget hyppig, op til 80 % blandt terminale patienter. Det er potentielt livstruende, men også potentielt reversibelt og giver megen bekymring hos de pårørende og plejepersonalet. Delirium kan gøre det vanskeligt at vurdere andre symptomer hos den syge 44. Til forskel fra demens er symptomer på delirium hurtigt indsættende og kan svinge fra time til time.

Symptomer

• Bevidsthedspåvirkning (desorientering, vrangforestillinger (evt. paranoide), påvirket hukommelse, hallucinationer)• Forstyrret døgnrytme• Usammenhængende tænkning/sproglige forstyrrelser (sort tale)• Affektlabilitet• Aggressivitet, irritabilitet, vrede• Apati (hypoaktivt delirium).

Delirium findes i tre former

•  Hyperaktivt delirium karakteriseret ved psykomotorisk hyperaktivitet

•  Hypoaktivt delirium med en mere apatisk fremtoning. Det hypoaktive delirium kan let overses eller forveksles med andre tilstande og udgør op mod 50 %

•  Blandingsform.

Årsager

• Smerter• Urinretention, obstipation• Infektion (pneumoni, UVI)• Dehydrering, elektrolytforstyrrelser, hypercalcæmi• Medicin (steroider, opioider, antikolinergica, TCA)• Hypoxi• Hjernemetastaser/tumorer• Stressfyldt ydre miljø, flytning• Abstinenser (alkohol, medicin)• M.fl.

Behandling

De delirøse symptomer og underliggende årsag(er) skal behandles med respekt for forventet restlevetid (indtil det modsatte er bevist, er årsagen somatisk) 45, 46. Medicinrevision og behandling af evt. infektion er vigtig.

I nødstilfælde ved agiteret delirium kan behandlingen kombineres med:Benzodiazepin: oxazepam 10-15 mg, lorazepam 1 mg eller midazolam 1-2,5 mg sc p.n.

•   Brug aldrig benzodiazepiner alene, der kun sederer og ikke behandler det underliggende delirium 

Kontakt evt. et palliativt team/psykiater ved fortsatte problemer.

• Husk at seponere antipsykotika ved remision af delirium.

Patienter med alvorlig legemlig sygdom kan generes af flere slags psykiske symptomer. Angst og søvnbesvær er hyppigt forekommende. Angst kan vise sig som korte intense anfald (panikangst) eller en mere kronisk tilstand som generaliseret angst. Angst ledsages ofte af somatiske symptomer. Angst og uro er ofte multifaktorielt betinget og kan være forvarsel om delirium. Ses hos op til 30 % af patienter med avanceret cancersygdom⁴⁷.

Symptomer

• Indre uro, manglende evne til at slappe af• Koncentrationsbesvær• Irritabilitet• Søvnproblemer• Vejrtrækningsproblemer, svedtendens, hjertebanken, kvalme, tremor og smerte.

Årsager

• Dødsangst• Reaktion på sociale, familiære, økonomiske, åndelige og eksistentielle problemer• Bekymringer om den tilgrundliggende sygdom• Smerter, kvalme, dyspnoe, kakeksi, infektion, hyperkalcæmi• Frygt for behandling, forestående undersøgelser eller ventetid på svar• Depression• Medikamenter, fx steroid, opioider eller methylphenidat• Abstinenser (alkohol, tobak, medicin).

•  Baggrunden for patientens angst forsøges afklaret ved samtale, medicingennemgang og vurdering af somatisk lidelse. Korrigerbare tilstande behandles.

Depression er hyppig i et palliativt forløb (op til ca 40 % i populationer med avanceret cancer)^{47, 48}. Diagnostik af depression er vanskelig i denne patientgruppe, som pga. den somatiske grundsygdom vil frembyde nogle af depressionens kernesymptomer⁴⁹.Screeningsspørgsmål kan være:”Føler du dig deprimeret ? eller ”Har du i de seneste uger været nedtrykt, deprimeret eller følt det hele håbløst, og har du været mindre interesseret i det, du plejer at være glad for?”⁴⁸.

Det er vigtigt at skelne mellem naturlig ‘ked af det-hed’ hos den uhelbredeligt syge patient og depression:

Depression følges ofte af angst. Depression kan forværre andre symptomer hos den alvorligt syge patient, fx smerter, søvnbesvær, kvalme, træthed og muskelspændinger. Depression kan bidrage til social isolation og tilbagetrækning.

Årsager

• At leve med livstruende sygdom• Familiære og psykosociale faktorer• Medikamenter (opioider, beta-blokkere, NSAID, simvastatin, steroider m.fl.)• Metaboliske forstyrrelser (hypothyreose, hypercalcæmi)• Tidligere depressive episoder (disponerer for depression).

Major Depression-spørgeskema (ICD10 og MDI) kan bruges 50. Hamilton kan ikke bruges i palliativ sammenhæng.Se endvidere DSAM’s vejledning om unipolar depression – diagnostik og behandling (dsam.dk)

Behandling

⁵¹Ved moderat til svær depression: Kombiner medikamenter og psykologisk intervention.

Dyspnoe er en ubehagelig fornemmelse af ikke at kunne få luft nok − en subjektiv oplevelse, der ikke nødvendigvis er objektivt registrerbar. Symptomet er oftest forbundet med angst, frygt for at blive kvalt og frygt for forestående død.

Årsager

• Lungesygdomme (KOL, emfysem, pneumoni, bronkitis, sekret, lungeemboli)• Rumopfyldende processer i thorax (primære tumorer, metastaser, hydro- eller pneumothorax, lymfangitis carcinomatosa)• Rumopfyldende processer i abdomen (ascites, hepatomegali, obstipation, ileus)• Pericardieeksudat• Vena cava superior syndrom• Hjerteinsufficiens• Anæmi• Angst• Smerter.

Behandling

⁵²Behandl udløsende årsag, hvis muligt (bronkial obstruktion,lungestase, infektion, anæmi).

Forklar patienten, at selv svær dyspnoe kan lindres.

Morfin har overbevisende symptomatisk effekt ved dyspnoe^{52, 53}. Morfin virker direkte på respirationscentret.

Morfins gunstige virkning ved åndenød

•  På respirationscenteret: CO2 -sensitiviteten nedsættes.

•  Er angstdæmpende, virker alment sederende og nedsætter dermed iltforbruget.

•  På hjerte/kredsløb: perifert vasodilatation, nedsat tilbageløb, nedsat tryk i lungekredsløbet −tryk i lungekredsløbet nedsat tilbageløb, nedsætter dermed iltforbruget.

Morfin kan gives både som anfaldsbehandling og som fast forebyggende behandling.

Røde dråber (Guttae rosae)

• Rp Morphinhydroklorid 2 g

•  Ethanol 96 % 11,3 g

•  Rød farveopløsning 500 mg

•  Renset vand til 100 g

•  Ds: efter aftale med lægen

Røde dråber er et magistrelt præparat, der kan bestilles på alle apoteker efter følgende recept:

•  Rp

• Røde morfindråber

•  Ds: × dråber p.n., gives ufortyndet og holdes så længe i munden som muligt, så de optages gennem mundslimhinden.

•  Vena cava superior syndrom kan optræde i alle faser hos kræftpatienten. Hurtig behandling er livsreddende og kan give god livskvalitet 

En komplikation til maligne sygdomme med tumormasser i relation til vena cava superior, hyppigst i mediastinum. Syndromet er ubehageligt og kan være livstruende og kræve akut indlæggelse.

ÅrsagerSes oftest ved:• lungekræft• malignt lymfom• brystkræft.

Symptomer• Åndenød• Tachypnoe• Kvælningsfornemmelse• Hævelse af hals og ansigt, brystkasse og arm• Trykkende fornemmelse i hovedet• Thoracale smerter• Dilaterede vener• Cyanose• Hoste• Synkebesvær• Kognitiv dysfunktion, hallucinationer• Kramper• Kan ende med laryngeal stridor, bevidstløshed og død.

BehandlingKræver akut indlæggelse. Konferer med onkolog.

• Giv straks steroid p.o. eller parenteralt, hvis der er mistanke om vena cava superior syndrom.

Hoste er et hyppigt symptom hos patienter med palliative behov uanset primær sygdom. Det ses hos KOL-patienter og hos 90 % af patienter med lungecancer.

Årsager

Uden relation til malign sygdom:• Luftvejsinfektioner• Kroniske hjerte- og lungelidelser• Lungestase• Rygning• Gastrointestinal refluks• Fremmedlegeme• ACE-hæmmerbehandling.Med relation til malign sygdom:• Tumorindvækst eller kompression i luftveje• Pleurale metastaser• Pleuraeksudat• Lymfangitis carcinomatosa• Lungemetastaser• Stråleskader.

Behandling

Rettes om muligt mod den udløsende faktor og efter hostetypen (tør eller produktiv).

• Trachealsugning er ubehagelig og kan give yderligere sekretproduktion.

Hikke er en spasmelignende sammentrækning af diafragma, som skaber en pludselig inspiration, der bliver afbrudt af, at stemmebåndene klapper sammen. Kan vare fra minutter til timer, men også være langvarig og meget pinefuld.

Årsager

– til langvarig hikke:• Udspilet ventrikel, gastritis/reflux, abdominal distension, tarmobstruktion• Levertumor• Ascites• Irritation af diafragma (tumorindvækst)• Tumor i mediastinum/hals• CNS-tumorer• Nyresvigt• Elektrolytforstyrrelser og hyperglycæmi.

Behandling

Evt. udløsende årsag behandles.

Symptomatisk behandling er vanskelig og dårligt dokumenteret, men prøv fx følgende:

Ulyst til mad og madlede bekymrer ofte patient og pårørende, idet man konfronteresmed, at patienten er alvorligt syg. ”Hvis man ikke spiser, så dør man”. Vægttab er også relateret til en dårligere prognose⁵⁴. Parenteral ernæring er meget sjældent indiceret, men kan dog være en mulighed tidligt i forløbet ved tarmobstruktion og hos patienter med synkebesvær⁵⁵.

Kakeksi ses hyppigt hos patienter med palliative behov og er kendetegnet ved progredierende vægttab, pga. tab af skeletmuskulatur med eller uden tab af fedtvæv. Vægttabet er uafhængigt af patientens ernæring. Appetitløshed og træthed er ofte en del af kakeksisyndromet og leder til tiltagende funktionstab.Appetitløshed kan være sekundært til andre tilstande, som bør identificeres og behandles, hvis muligt.

Årsager

• Kvalme og opkastning• Obstipation• Dehydrering• Almen svækkelse• Smerter• Mundsvamp• Tør mund• Gastritis• Lægemidler• Antineoplastisk behandling• Psykosociale faktorer.

Det er vigtig at spise en varieret, energitæt kost, men med lavt fedtindhold, da fed kost forsinker ventrikeltømning, og kan give følelse af mæthed⁵⁶. Alternativt kan suppleres med 1-2 portioner fuldgyldige ernæringsdrikke (bl.a. for at bevare muskelmassen)^{57, 58, 59}.

Ernærningsdrikke

• Fuldgyldige ernæringsdrikke er tilsat vitaminer og balancerede mængder af kuldhydrater, fibre, protein og fedt.

• Indtag af ernæringsdrikke går ikke ud over energiindtaget fra måltiderne.

• Ernæringsdrikke bedrer livskvalitet, men forlænger ikke livet.

• Det er dokumenteret, at ernæringsdrikke har effekt i tidlig og sen palliativ fase, men er ikke indiceret i den terminale fase./li>

• Tilskud til ernæringsdrikke: Se side 82.

• Synkebesvær har stor negativ effekt på livskvaliteten i alle palliative faser.

Symptomer

• Synkesmerter• Fejlsynkning• Kompromitteret synkefunktion.

Årsager

• Mundgener (se side 52)• Ulcerationer• Strålefølger• Tumortryk eller tumorindvækst• Svampeinfektion i mund/svælg/oesophagus (kan være til stede uden synlig svampeinfektioni mund/svælg)• Almen svækkelse• Svælgparese (neurologisk lidelse eller tumorrelateret).

Behandling

Afhænger af årsag, graden af obstruktion, varighed og patientens forventede restlevetid.

Årsager

• Opioidbehandling• Andre medikamenter (antidepressiva, antikolinergika m.fl.)• Stråleterapi• Dehydrering• Infektioner• Angst, depression• Mundrespiration.

Hyppig hos patienter med svækket immunforsvar.

Årsager

• Kemoterapi• Steroidbehandling• Fremskreden cancer.

Symptomer

• Tykke, hvide belægninger på tunge, kinder og øvrige slimhinder• Glat, rød, evt. øm slimhinde på den hårde og bløde gane, tungen eller kindens slimhinde.

Candida albicans er hyppigste årsag og primært følsom for de gængse svampemidler (fluconazol, itraconazol). 25 % af svampeinfektioner skyldes candida glabrata, der er resistent for disse to medikamenter.

Kvalme og opkastning forekommer hos op til 30 % patienter med fremskreden kræftsygdom 47. Vedvarende opkastning kan medføre dehydrering og elektrolytforstyrrelser. Symptomerne er ofte udmattende både fysisk, psykisk og socialt.

Årsager

Gastrointestinale:• Ventrikelparese• Tarmobstruktion• Ascites• Obstipation• Gastritis• Svamp i mund i svælg og spiserør• Levermetastaser.Cerebrale/psykiske:• Hjernetumor• Hjernemetastaser• Strålebehandling• Angst• Anspændthed• Smerter• Depression.

Kemiske/metaboliske:• Nyresvigt• Leversvigt• Elektrolytforstyrrelser (natrium, kalium, calcium)• Dehydrering• Medikamenter (NSAID, steroid, opioider, kemoterapi)• Anæmi• Stråleterapi

Behandling

Forsøg at finde og behandle udløsende årsag. Ved moderat til svær kvalme bør subkutan administration overvejes. Det kan være nødvendigt med en kombinationsbehandling 60.

Kvalme uden sikker årsag

•  Start med domperidon (Motiliuml®) 10-20 mg x 3-4 eller metoklopramid (Emperal®) 10 mg × 2-3.

•  Ved manglende effekt, forsøg i stedet haloperidol (Serenase®) 0,5-1 mg × 1-3.

•  Andre muligheder er ondansetron (Zofran®) 4-8 mg × 2 eller prednisolon 12,5-50 mg.

•  Prednisolon 12,5-50 mg kan benyttes som supplement til alle præparater eller alene.

•  NB: Metoklopramid (Emperal/Primperan®) er kontraindiceret ved subileus/ileus.

Obstipation kan forårsage betydelig ubehag og lidelse. Problemet overses ofte og undervurderes af behandlerne. En patient kan være svært obstiperet trods daglig eller næsten daglig afføring, hvis det kun er den nederste del af tarmen, der tømmes. Vær opmærksom på, at diarre også kan være et forstoppelsessymptom (sterkoral diarre).

Symptomer

• Smertefuld afgang af små, hårde fækalier• Oppustethed, koliksmerter, følelse af insufficient tømning• Kvalme, opkastning og diarre (sterkoral)• Madlede, urinretention og konfusion.

Årsager

• Grundsygdom• Medikamenter (fx opioider, antidepressiva, Ondansetron (Zofran®))• Nedsat væske- og fiberindtag, dehydrering• Hypercalcæmi, hypothyreose• Træthed, depression, fysisk inaktivitet• Tarmobstruktion• Ikke-optimale toiletfaciliteter.

•  Husk objektiv undersøgelse (inkl. rectaleksploration). Er obstipationen lokaliseret til colon eller rektum?

Behandling

Målet er blød, ubesværet afføring hver eller hver anden dag, også hos småtspisende. Behandl kausalt om muligt 61.

•  Fortsæt laksantia i mindre dosis, når afføringen er normaliseret – især ved opioidbehandling.

Laktulose giver ofte rumlen og luft i maven.Magnesia kræver stort væskeindtag og normal nyrefunktion.

Malign tarm-obstruktion er helt eller delvist tarmstop hos cancerpatienter. Ses oftest ved fremskreden og recidiverende cancer, primært ovarie- og colorektalcancer.

Symptomer

• Abdominalsmerter• Kvalme og opkastninger (evt. fækulente)• Anoreksi• Afførings- og flatusstop• Diarre.

Årsager

• Primær abdominal tumor• Udbredte metastaser i abdomen• Carcinomatose• Adhærencer efter operation eller strålebehandling• Inflammatorisk ødem ved fx diverticulit• Svær obstipation (kan være medikamentelt udløst)• Hernie.

Behandling

De fleste patienter skal indlægges, men ved kort restlevetid kan medicinsk behandling i hjemmet være relevant. Den egentlige behandling er kirurgisk, men den operative mortalitet er ca. 25 %⁶².Formålet med konservativ medicinsk behandling er at lindre smerterne (opioid, glycopyrroniumbromid (Robinul®)), mindske dannelsen af tarmsekreter (glycopyrroniumbromid (Robinul®)), lindre kvalme og opkastninger (haloperidol, steroid) og mindske tumorødem (steroid)^{63, 64, 65}.

Ved malign tarmobstruktion

•  Seponer motilitetsstimulerende laxantia.

•  Metoklopramid (Primperan®, Emperal®) er kontraindiceret 

Konferer gerne med specialist i palliativ medicin.

Ernæring-og væskebehandling?

Total parenteral ernæring er kun indiceret i få, særlige tilfælde med total obstruktion, god almentilstand og lang forventet restlevetid.Klager over tørst og mundtørhed kan lindres ved mundpleje. Patienter i terminal fase oplever oftest lindring af tørst ved minimal væskeindtagelse.Intravenøs eller subkutan hydrering kan ved malign tarmobstruktion forøge sekret i tarmlumen og forværre sekretionen med udspilning, tarmkolikker, kvalme og opkastning til følge. Ved god almentilstand kan behandling med subkutan væske dog være indiceret (se side 75).

Diarre er tynd eller flydende afføring tre eller flere gange i døgnet. Diarre kan være ledsaget af afføringsinkontinens.

Årsager

• Laksansoverdosering• Sterkoral diarre, dvs. diarre i forbindelse med svær (rektal) obstipation• Tumorer i tarmen, som obstruerer• Gastrointestial infektion, med virus eller bakterier fx clostridium difficile• Strålebehandling• Følge efter tarmresektion• Steatorré i forbindelse med pancreaslidelser• Kroniske tarmlidelser• Hyperthyreose• Medikamenter (antibiotika, antacida, NSAID, kemoterapi).

Behandling

Den tilgrundliggende årsag søges behandlet.

•  Husk, at svær obstipation kan give ‘overløbs-diarre’.

Abdominal væskeophobning forårsaget af non-maligne eller maligne sygdomme (oftest ovarie- og gastrointestinal cancer). Kun 10 % af alle ascitestilfælde skyldes malign sygdom. Ascites er et dårligt prognostisk tegn med en median overlevelse på 5 måneder efter diagnosen.

Årsager

• Kronisk leversygdom, fx cirrhose• Nefrotisk syndrom• Levervenetrombose• Tuberkulose• Pancreassygdom• Peritoneal carcinose• Ekstensive levermetastaser• Tumorbetinget obstruktion af lymfekar og/eller lymfeknuder• Hypoalbuminæmi.Ascitesvæsken kan være et eksudat med relativt højt albuminindhold forårsaget af fx ovariecancer (beskedent respons af diuretisk behandling). Eller et transudat med lavt albuminindhold fx ved udbredte levermetastaser med portal hypertension ledsaget af hyperaldosteronisme (mulig effekt af diuretisk behandling)⁶⁶.

Årsager

• Infektion• Neurologisk sygdom fx tværsnitssyndrom• Svækkelse i det terminale forløb.

Behandling

Ved god almen tilstand: • Vanlig inkontinens-behandling• Diuretisk behandling seponeres• Evt. urinvejsinfektion behandles• Ble eller KAD (kateter á demeure).

Årsager

• Neurologisk eller urogenital lidelse• Infektion• Stråleskadet blære.

Behandling

• Tolterodin (Detrusitol Retard®) 2,8 mg dgl. eller• Solifenacin (Vesicare®) 5-10 mg × 1.

Blærespasmer kan også forsøges behandlet med det magistrelle præparat MAP-suppositorier (Indeholder morfinhydrochlorid 10 mg,  atropinsulfattrituration 10 % DD 64 5 mg og papaverinhydrochlorid 40 mg) eller baclofen (Lioresal ®) 5 mg × 2-3.

Årsager

• Diabetes mellitus• Diuretikabehandling• Hypercalcæmi.

Behandling

• Furosemid 20-40 mg sidst på eftermiddagen for at flytte diurese fra nat til dag• Desmopressin (Minirin ®) smeltetablet (60-120 μg nocte) eller nasalspray (10-20 ug).

• Urinretention er hyppig i den terminale fase og kan ligesom infektioner give anledning til psykomotorisk uro stigende til delirium.

Årsager

• Medikamenter (antikolinergika, antidepressiva, opioider)• Rektal obstipation• Urologiske lidelser, fx prostatahypertrofi• Manifest tværsnitssyndrom.

Behandling

• Udløsende medikamenter seponeres.• Obstipation behandles.KAD er ofte indiceret

Tværsnitssyndrom er en alvorlig komplikation til kræft forårsaget af udefra kommende kompression af medulla spinalis eller direkte metastasering til epiduralrummet og kan være første symptom på kræft. Forekommer hos 5-10 % af patienter med dissemineret kræftsygdom, hyppigst ved bryst-, prostata-, lunge- og gastrointestinal kræft⁶⁷.

Symptomer

Kan optræde akut eller langsomt progredierende. Overses ofte:• Smerter er hyppigste debut symptom og kan være lokaliseret til ryggen (thoracalt 70 %, lumbalt 20 %, cervicalt 10 %) eller med udstråling til en ekstremitet• Nedsat kraft. Svaghed i extremiteter, besvær med at rejse sig, taber ting• Føleforstyrrelser, som ofte starter distalt og bevæger sig proximalt• Blære- og tarm- inkontinens/retention• Cauda equina syndrom med sensibilitetsforstyrrelser i ridebukseområdet.

•  Behandling af tværsnitssyndrom skal påbegyndes øjeblikkeligt på mistanken for at undgå blivende pareser og for at forbedre livskvalitet og dermed overlevelse⁶⁸.

Behandling

• Prednisolon® 100-150 mg p.o. Solu-medrol® 80-120 mg sc eller Solu-Cortef® 400- 600 mg sc og• Akut indlæggelse til MR-scanning mhp. kirurgi og/eller strålebehandling• Ved urinretention anlægges KAD.

Liggesår/decubitus

Det er vigtig at være opmærksom på decubitus i den terminale fase. Det kan være årsag til smerte og uro hos den sengeliggende patient. Tal med hjemmesygeplejersken tidligt i forløbet om madras og aflastning.

Kræftsår

Næsten alle kræftformer kan sprede sig til hud, og 5-10 % af alle kræftpatienter får hudinvolvering^{69, 70}. Brystkræft står for 50 % af alle kræftsår⁷¹.

Vær opmærksom på, at sår kan være psykosocialt belastende for patienten, kan reducere livskvalitet og er forbundet med skamfølelse, angst, social isolering. Emnet er ofte tabuiseret. Vis interesse og spørg åbent ind til det. Det kan være godt for patienten at sætte ord på og dele lidelsen med en fagperson. Ved første opståede sår, bør der evt. biopteres (henvisning til relevant afdeling), så baggrunden afklares.

Behandlingsprincipper ved kræftsår^69-70

•  Anti-neoplastisk (stråling/kemoterapi)

•  Optimal sårbehandling 

•  Psykosocial og eksistentiel omsorg.

Målet for behandlingen er ikke nødvendigvis opheling, men at reducere gener som smerter, lugt, sekretion og blødning.

Bandager⁷⁰Ved rent, ikke eller let væskende sår: Skumbandage alene.Ved nekroser og sårskorper: Hydrogel samt skumbandage.Ved væskende og/eller blødende sår: Hydrofiberprodukt/alginat samt skumbandage. Helst med klæb til forhindring af gennemsivning og lugt.Ved ildelugtende/infektiøst sår: Sølvbandage/honningbandage (Evt kulbandage, som dog kun reducerer lugten) samt skumbandage med klæb.Ved begyndende epiteldække: Polyetanfilm eller uparfumeret fugtighedscreme.Hvis klæb tåles dårligt, forsøges med beskyttende barrierefilm. Ellers anvendes skum uden klæb, som fikseres fx med tubegaze.

•  Husk evt. terminalerklæring, se side 81. Sårbandager er dyre.

Råd til patienten

• Alsidig kost• Undgå rygning• Motion• Oprethold socialt liv.

Ved tvivl om behandling: Henvis til sårambulatorium eller den lokale palliative enhed.

Sved ved kræftsygdom kan være et generende symptom.

Årsager

• Feber/Sepsis• Lymfom• Dissemineret kræftsygdom• Behandlingsrelateret (spec. hormon- eller opioidbehandling)..

Kløe er en ubehagelig følelse i hud eller slimhinder, som fremkalder et ønske om at klø sig. Årsagen er ofte multifaktoriel, og behandlingen retter sig mod underliggende årsag.

Årsager

• Hudsygdomme• Medicinbivirkning• Cholestase/Uræmi• Hæmatologiske kræftsygdomme• Paraneoplastisk fænomener.

•  Tænk på og undersøg for hypercalcæmi på ved almene symptomer. 

10-20 % af kræftpatienter udvikler hypercalcæmi. Det ses hyppigst ved myelomatose, brystkræft, lungekræft og nyrekræft. 80 % har knoglemetastaser. hypercalcæmi er p-ioniseret calcium >1,6 mmol/l. Symptomerne er vage og diffuse og kan behandles effektivt!

Årsager

Hypercalcæmi er et paraneoplastisk fænomen, der ikke nødvendigvis er korreleret til knoglemetastaser. Hypercalcæmi opstår, fordi de maligne celler i eller uden for knogler frigør stoffer, der i sidste ende fører til en frisættelse af kalk fra knoglesystemet, samt nedsættelse af den renale tubulære kalkudskillelse.

Symptomer

• Træthed• Madlede• Kvalme• Opkastninger• Forstoppelse• Vægttab• Knoglesmerter• Polyuri eller dehydrering• Neurologiske symptomer varierer fra muskelsvaghed og svimmelhed til konfusion,delirium, kramper og koma.

Symptomernes sværhedsgrad er relaterede til sværhedsgraden af hypercalcæmien og kan føre til døden.

Behandling

Afhængigt af patientens tilstand og forventede restlevetid vurderes det, om patienten bør indlægges snarest med henblik på behandling.

Steroid hæmmer osteoclastfunktionen og er en væsentlig del af behandlingen af de underliggende sygdomme, der kan give hypercalcæmi (myelomatose, maligne lymfomer og til en vis grad også mammacancer).Patienten med symptomgivende hypercalcæmi, dårlig almentilstand og kort forventet restlevetid kan evt. bare behandles i eget hjem med subkutan væske.

− hos den terminale patient i hjemmetBlødning kan opstå fra sår, mave-tarm-kanal, luftveje, vagina og urinveje.Det er vigtigt at identificere patienter med risiko for akut blødning, så man kan forberede patienter, pårørende og plejepersonale, da akut blødning ofte giver anledning til megen angst og bekymring. Alle bør være forberedt på, hvordan situationen håndteres, og det er vigtigt, at man løbende vurderer patientens prognose/restlevetid mhp. valg af behandlingsniveau.

Årsager

• Tumor• Koagulationsforstyrrelser inkl. thrombocytopeni• Medicin (NSAID, ASA, AK-behandling, steroid)• Strålebehandlet væv.

Behandling

Identificer årsag og behandl denne under hensyntagen til forventet restlevetid.Ved længere restlevetid kan kirurgi, palliativ stråle- og laserbehandling være aktuel. Blodtransfusion kan komme på tale.Mulig behandling af blødning i hjemmet.

Der findes mange tilbud om behandling til patienten med palliative behov. Her omtales tre områder, hvor der er evidens og erfaring for, at behandlingen har positive effekter for patienten.

Palliativ fysioterapi

Fysioterapi kan med fordel bruges til:• at lette åndenød• at lindre smerte• at mindske funktionstab• at lindre kropsligt ubehag• at lindre ødemer/lymfødem• at lindre obstipation• at lindre angst og uro• at øge kropsforståelse og selvindsigt• at afhjælpe kognitive forstyrrelser.

Den palliative fysioterapi adskiller sig fra almindelig fysioterapi bl.a. ved at være mere tidskrævende og ved den tætte kontakt med patient og dennes pårørende. Derudover fordres et tværfagligt samarbejde og god kommunikation med de øvrige faggrupper, der er involveret i behandlingen af patienten^{75, 76}.Der er ofte pårørende, som har behov for vejledning.Nationalt findes Dansk Selskab for Onkologisk og Palliativ Fysioterapi, og derudover findes der netværk for fysioterapeuter i alle regioner.

Ergoterapi

Ergoterapeuter kan bidrage med:• at aktivitetstræne og evt. give råd om hjælpemidler• at anvise hensigtsmæssige hvilestillinger, liggestillinger og siddestillinger, som belaster patienten mindst muligt• at rådgive om indretning og miljømæssige forhold såvel i behandlingsmiljø som i eget hjem• at undervise plejepersonale i hensigtsmæssig håndtering og aktivitetsvejledning af patienten.

I den tidlige palliative fase kan ergoterapeuter i høj grad være med til at fastholde fokus på meningsfulde aktiviteter og hjælpe med at omorganisere aktiviteter, hvis der er brug for det⁷⁶.

Akupunktur

Akupunktur kan overvejes ved følgende palliative symptomer^{77, 78, 79}:• Kvalme og opkastninger• Smerter• Angst og uro• Åndenød• Mundtørhed• Hedeture• Træthed• Søvnløshed.