Type 2-diabetes

I 2012 blev HbA1c indført som diagnostisk kriterium med et diagnostisk cut-off-niveau på ³ 48 mmol/mol. Fasteblodsukker og 2-timers-glukose målt ved en Oral Glukose Tolerance Test (OGTT) kan dog forsat anvendes som diagnostiske kriterier. Særligt skal OGTT fortsat benyttes ved gestationel diabetes, se bilag 2. Gestationel Diabetes Diagnose.

Ved anvendelse af laboratorieanalyser er der altid knyttet en vis usikkerhed til resultatet. Denne usikkerhed skyldes biologisk variation og prøvetagningsforhold samt analyseusikkerhed forbundet til analyseapparatet.

Usikkerheden har særlig betydning, når det gælder personer uden kliniske symptomer på diabetes. Måleusikkerheden kan føre til enkeltstående værdier over det diagnostiske niveau. Af den grund skal diagnosen hos personer uden oplagte symptomer på diabetes altid bekræftes ved fornyet måling en anden dag. Hvis patienten har oplagte symptomer på diabetes, og det er væsentligt for patientens almentilstand, at der ikke sker unødig forsinkelse, er det tilstrækkeligt, at diagnosen stilles på basis af måling foretaget en enkelt dag. Her skal man dog være særlig agtpågivende over for forbytning af prøvesvar.

Anvendelse af HbA1c

Ved HbA1c-analysen måler man, hvor meget glukose der bindes irreversibelt til erythrocytternes hæmoglobin. HbA1c afspejler den gennemsnitlige plasmaglukose i løbet af en forudgående periode på op til 12 uger. Ved anvendelse af HbA1c kan man således undgå problemer med dag-til-dag-variationen af glukoseværdier. HbA1c-analysemetoden i Danmark er ydermere standardiseret, så både analytisk og biologisk variabilitet er lille. Den kan udføres på ethvert tidspunkt af dagen og kræver ikke nogen særlig forberedelse, såsom faste. Tilstande, som kan forlænge eller reducere erythrocytternes levetid, er fejlkilder, der kan give anledning til falsk forhøjede eller falsk for lave HbA1c-værdier. Ved mistanke om fejlkilder anbefales det i diagnostisk øjemed at udrede patienten med fasteblodsukker eller OGTT.

Sammen med HbA1c leverer laboratorierne desuden oplysning om middelglukose (mmol/L), som repræsenterer en anslået gennemsnitlig værdi for blodsukker beregnet ud fra HbA1c. Dette tal kan sammenholdes med de tal, som patienten måler hjemme med sit blodsukkerapparat. Værdien benævnes eAG (estimated Average Glucose).

Anvendelse af fasteblodsukker eller OGTT

Diagnosen diabetes kan stilles ved måling af glukosekoncentrationen i en venøs blodprøve fra armen eller i kapillært blod fra fingerspids eller øreflip. Kun blodprøver, som er håndteret korrekt, kan benyttes diagnostisk. Til forskel fra HbA1c-måling er både fasteblodsukker og OGTT forbundet med stor biologisk variation og analyseusikkerhed ved analyseapparatet. Så dobbelt analyse er særlig vigtigt.

De diagnostiske grænser for gestationel diabetes er forskellige fra type 2-diabetes i øvrigt, se bilag 2. Gestationel Diabetes Diagnose.

Flowdiagrammet herunder kan benyttes i den diagnostiske udredning ved mistanke om diabetes.

I almen praksis kan blodglukose målt i en blodprøve taget fra fingerspids eller øreflip bruges i diagnostisk øjemed under forudsætning af, at det anvendte apparat løbende valideres og kalibreres i en lokal laboratoriekonsulentordning. SKUP (SKandinavisk Utprøvning af laboratorieudstyr til Primærsektoren) kvalitetsvurderer blodsukkerapparater. Anbefalede apparater og vurderinger kan ses på skup.dk.

Når bordapparater anvendes til diagnostisk brug, er det nødvendigt at tage hensyn til den større analyseusikkerhed, ligesom der er en større usikkerhed ved måling på kapillærblod end på venøst plasma. Den samlede variation er ved kapillærprøvetagning og analyse med bordapparat ca. 15 %, og ved veneprøvetagning og analyse på klinisk biokemisk afdeling ca. 12 %. I praksis medfører det, at man ved måling på kapillærblod skal benytte gennemsnittet af 2 målinger.

Plasma fra en veneblodprøve er det mest sikre prøvemateriale, men forudsætter korrekt håndtering efter de lokale retningslinjer. Disse forholdsregler er nødvendige, da blodlegemerne ellers forbruger blodsukker, der medfører måling af lave niveauer.

De 3 diagnostiske metoder (HbA1c, fasteblodsukker og OGTT) overlapper kun delvist hinanden. Hovedparten af patienter med HbA1c ≥ 48 mmol/mol har et fasteblodsukker eller 2-timers-glukose, som ligger over de tidligere diagnostiske grænser. Omvendt vil kun 50 % af patienter, som opfylder de tidligere benyttede diagnostiske kriterier, samtidig have en HbA1c ≥ 48 mmol/mol. Denne gruppe af individer vil derfor forblive udiagnosticerede, indtil HbA1c når det diabetiske cut-off-niveau.

Endelig vil brug af HbA1c som diagnostisk test betyde, at en lille, ny gruppe patienter får diagnosen diabetes: individer med et HbA1c > 48 mmol/mol, men med ikke-diabetiske niveauer af fasteblodsukker og 2-timers-glukose målt ved en OGTT.

Hvad er den praktiserende læges rolle?

Gestationel diabetes mellitus (GDM) opstår i ca. 3-4 % af alle graviditeter, og forekomsten har været stigende gennem de seneste 10 år. GDM defineres som nedsat glukosetolerance, der debuterer i graviditeten. Tilstanden medfører øget morbiditet for mor og barn i graviditeten og perinatalt. Det er derfor væsentligt at sikre, at de relevante gravide screenes, behandles og følges for at nedsætte risikoen for komplicerede graviditets- og fødselsforløb. Dette er beskrevet i en national vejledning fra 2010, 

Ved 1. svangreundersøgelse laves en risikovurdering med det formål at vurdere, om der er indikation for at lave en oral glucosebelastningstest (OGTT) mhp. at opspore GDM. Risikofaktorerne for udvikling af GDM ligner meget risikofaktorerne for at udvikle type 2-diabetes. Det anbefalede tidspunkt for undersøgelsen afhænger af risikofaktorerne, se tabel 1 herunder. Ved glukosuri skal de gravide screenes med en oral glukosebelastning (OGTT) uanset tidspunkt i graviditeten. Denne undersøgelse kan varetages enten på hospitalerne eller i almen praksis, afhængigt af lokale forhold.

Alle kvinder med GDM henvises til obstetrisk afdeling med henblik på at blive instrueret i plasmaglukosemåling, diætvejledning og rådgivning om motion, samt med henblik på at starte et tæt kontrolforløb under graviditeten.

LADA er defineret som type 1-diabetes, der debuterer i voksenalderen og oftest progredierer langsommere end type 1-diabetes hos børn og unge. Mange tilfælde af LADA tolkes derfor initialt som type 2-diabetes. Patienter med LADA er typisk relativt slanke og er mere præget af betacelledysfunktion end af insulinresistens. Initialt er effekten af livsstilsråd og peroral antidiabetika oftest god, men relativt hurtigt skrider den metaboliske kontrol, og de fleste patienter får brug for insulin inden for kort tid.

Hos nyopdagede, normalvægtige diabetespatienter skal man mistænke LADA, hvis debuten af sygdommen ikke umiddelbart ligner debut af type 1-diabetes. Hvis 2 af følgende 5 kriterier er opfyldt ved diagnosetidspunktet, er der stor sandsynlighed for, at patienten har LADA:

• Alder < 50 år

• Forekomst af akutte hyperglykæmiske symptomer

• BMI < 25

• Autoimmun sygdom i anamnesen

• Familiær disposition til autoimmun sygdom.

Udredning kan evt. foregå ved, at man før opstart af insulin måler C-peptid, som er et relativt stabilt nedbrydningsprodukt af kroppens eget insulin. Da patienter med type 2-diabetes typisk har et højt insulinniveau (og dermed også C-peptid), tyder et lavt C-peptid-niveau på, at der er tale om debut af LADA, men kun hvis GAD-antistof er positivt. Kontakt evt. dit lokale laboratorium eller henvis til endokrinologisk ambulatorium ved mistanke om LADA med henblik på diagnostisk udredning.

Det er grundlæggende vigtigt, at patienten med type 2-diabetes ved debut tilbydes den nødvendige støtte og vejledning i forhold til kost, fysisk aktivitet og rygeophør samt sygdomsspecifik patientuddannelse. Denne rådgivning og vejledning kan foregå i almen praksis som en naturlig opgave for konsultationssygeplejersken. Men der er også mulighed for at henvise til undervisningstilbud på sygehuset og rehabiliteringstilbud i kommunen. Der er store regionale forskelle på, hvilke undervisnings- og rehabiliteringstilbud sygehusene og kommunerne udbyder. Man bør derfor orientere sig i lokale undervisnings-, rehabiliterings- og rådgivningstilbud.

Målet er styrkelse af mestringsevnen og ændring af en uhensigtsmæssig levevis.

Undervisning og rådgivning bør være kontinuerlig, og budskaberne gentages med jævne mellemrum, specielt når der er behov for at intensivere behandlingen. Patienter, der i en periode ikke har ressourcer eller motivation til livsstilsændringer, kan ofte senere i en anden livsfase profitere af livsstilsrådgivning. Efter endt forløb på sygehuset eller i kommunen er det almen praksis’ opgave at motivere og støtte patienten i fastholdelse af livstilsændringer.

Til inspiration er herunder en liste over fokusområder i vejledningen.

Vælg ét emne til én konsultation. Kom med få, enkle budskaber og brug tiden aktivt.

• Orientering om sygdommens naturhistorie

• Snak om livet med diabetes og egenomsorg

• Risikofaktorer for udvikling af følgesygdomme:

  • Ryge- og alkoholvaner

  • Kostvaner, overvægt

  • Fysisk inaktivitet

• Tekniske færdigheder:

  • Symptomer på højt/lavt blodglukose

  • Blodglukosemåling

  • Injektionsteknik

  • Fodpleje

• Kontroller uden for praksis:

  • Fodterapeut

  • Øjenlæge

  • Diabetesambulatorium

• Oplæring uden for praksis:

  • 'Diabetesskole' i kommune/på hospital

• Skriftligt materiale: patientvejledninger etc.

• Sociale tilskud

• Støtteorganisationer.

Kulturens betydning for kost

Madvaner er en vigtig del af den kulturelle tradition og noget af det letteste at bevare i forbindelse med immigration. For immigranter bliver maden ofte et symbol på længslen efter hjemlandet, og måltidet bliver det konkrete samlingspunkt i mødet med hinanden og med majoritetsbefolkningen [1]. Ved migration øges tilgængeligheden af ‘højstatus-fødevarer’ som kød, olie, sukker og fastfood. Det fører let til overforbrug, og undersøgelser peger på, at netop adoptionen af en vestlig livsstil udgør et væsentligt problem for mange etniske minoriteter [2].

Efter indvandring til et vesteuropæisk land spises der ofte flere søde sager og snacks som mellemmåltider end tidligere [3]. En dansk undersøgelse viser, at 51 % af de tyrkiske efterkommere dagligt drikker søde drikke (sodavand o.l.) sammenlignet med 35 % af de etniske danskere i alderen 18-35 år [4]. Samme undersøgelse har vist, at 43-48 % af efterkommere fra Pakistan og Tyrkiet bruger sukker i forbindelse med indtag af te/kaffe sammenlignet med 10 % af etniske danskere i alderen 18-39 år.

Mad sættes gerne i forbindelse med sundhed, men ofte på forskellig måde i forskellige kulturer.  Mange mennesker kan ikke gøre rede for, hvorfor det er godt og sundt at spise noget fremfor noget andet. Det kan give anledning til misforståelser og problemer, når der skal gives kostvejledning [5].

Kulturens betydning for motion

Sport og organiseret fysisk aktivitet anses for upassende for kvinder og ældre mænd i nogle kulturer [6], og i mange lande kender man ikke til organiseret idræt som i Danmark. Mange indvandrere er uden for arbejdsmarkedet, mangler uddannelse og har dårlige sprogkundskaber. Det gør dem socialt isolerede og inaktive [7]. Ydermere er en øget forekomst af psykisk sygdom medvirkende til en til tider ringe evne til egenomsorg.

Ramadan – den islamiske faste

Ramadanen indebærer en fuldstændig afståelse fra mad og drikke mellem daggry og solnedgang. Personer, der er syge eller skrøbelige, samt gravide, ammende og menstruerende kvinder er dog fritaget [8].

Der er dog mange muslimer, der trods en diabetesdiagnose har et stort ønske om at faste. Da det ikke er alle, der selv vælger at diskutere faste med deres læge, kan det være en god idé at tage emnet op i forbindelse med årskontrollen.

Patientkarakteristikas betydning for risikoen ved faste

Tidspunktet for ramadanen er baseret på månekalenderen. Hvert år rykker starttidspunktet for ramadanen 11 dage frem. Den vil således kunne ligge i sommermånederne, hvilket gør faste hårdere, end når den ligger i vintermånederne [9]. Når ramadanen er forbi, festes der i tre dage. Denne fest (eid) kaldes blandt muslimer for lille jul.

Hvis patienten ønsker at faste i ramadanen og vanligvis bliver behandlet med metformin i en eller to daglige doser, kræves ingen medicinændringer. Ved behandling med SU i en daglig dosis, skal tabletten først tages ved solnedgang, når fasten brydes. Hvis patienten vanligvis får SU morgen og aften, tages medicinen under ramadanen ved solnedgang, når fasten brydes, og igen ved solopgang. Dosis ved solopgang halveres. Medicin af typen DPP4, GLP-1 og SGLT-2 tages ved solnedgang og kræver ikke dosisjusteringer.

Behandling med insulin under ramadanen

Patienten, der behandles med insulin, skal have insulindosis tilpasset under ramadanen, og patienten skal overvåge sit blodsukker nøje.

[1] Fødevaredirektoratet. Maden hos indvandrere og flygtninge i Danmark. Søborg: Fødevaredirektoratet, 2002. + Wittrup I, Kristensen JK. Diabetesskole for etniske minoriteter i nærmiljøet – udvikling og evaluering af et undervisningstilbud. Region Midtjylland: Center for Folkesundhed, 2007.

[2] Fødevaredirektoratet. Maden hos indvandrere og flygtninge i Danmark. Søborg: Fødevaredirektoratet, 2002.

[3] Mellin-Olsen T, Wandel M. Changes in food habits among Pakistani immigrant woman in Oslo, Norway. Ethn Health 2005;10(4):311-339.

[4] Singhammer J. Etniske minoriteters sundhed. Region Midtjylland: Center for Folkesundhed, 2008.

[5] Maden hos indvandrere og flygtninge i Danmark. Søborg: Fødevaredirektoratet, 2002. + Wittrup I, Kristensen JK. Diabetesskole for etniske minoriteter i nærmiljøet – udvikling og evaluering af et undervisningstilbud. Region Midtjylland: Center for Folkesundhed, 2007.

[6] Greenhalgh T, Helman C, Chowhury AM. Health beliefs and folk models of diabetes in British  Bangladeshis: a qualitative Study. BMJ 1998;316(7136):978-83.

[7] Mygind,A.; Kristiansen,M.; Krasnik,A. Muligheder og barrierer for etniske minoriteters brug af motions- og kostinterventioner – en interviewundersøgelse blandt etniske.

[8] Diabetes and Ramadan: Practical Guidelines International Diabetes Federation (IDF), in collaboration with the Diabetes and Ramadan (DAR) International Alliance April 2016.

[9] Diabetes and Ramadan: Practical Guidelines International Diabetes Federation (IDF), in collaboration with the Diabetes and Ramadan (DAR) International Alliance April 2016.

Vejledning i bestemmelse af:

• sensibilitet med monofilament

• vibrationssans med stemmegaffel.

Hvad er et monofilament, og hvordan bruges det?

Et 10-grams-monofilament er et lille stykke plast, som har den egenskab, at det bøjer netop ved et 10-grams-tryk. Herved er det muligt at applicere et ensartet tryk ved hver berøring i sensibilitetsbestemmelsen. Nedsat sensibilitet er til stede, når berøring ikke registreres af patienten, før monofilamentet bøjer. Monofilamentet appliceres på dorsum af storetåen mellem negleroden og DIP-leddet – se illustration herunder.

• Undersøgelse for sensibilitet bør ske i en rolig og afslappet atmosfære, og det er vigtigt, at patientens fod er understøttet (dvs. at fodsålen hviler på en flad, varm overflade – fx gulvtæppe eller undersøgerens hånd).

• Patienten skal helst have lukkede øjne, da vedkommende ikke må se, hvornår behandleren ‘sætter’ filamentet på dorsum af storetåen, som anvist på figuren.

• Monofilamentet skal præ-stresses. Lad patienten mærke monofilamentet på hænder eller albue 5-6 gange, så patienten ved, hvad han eller hun kan forvente at mærke.

• Sæt monofilamentet lodret på hudens overflade på dorsum af storetåen. Tryk tilstrækkeligt hårdt og jævnt til at få filamentet til at bøje i C-form kortvarigt (< 1 sekund).

• Monofilamentet appliceres 10 gange på hver storetå. Der bør være mellem 3 og 5 sekunder mellem hver applikation. Instruér patienten i at sige ”ja”, hver gang, vedkommende kan mærke filamentet.

 Scoring:

• Normal: Patienten svarer korrekt på 8 eller flere af de 10 applikationer med monofilamentet.

• Ophævet: Patienten kan ikke mærke nogen af de 10 applikationer med monofilamentet.

• Reduceret: Patienten svarer korrekt på 1 til 7 af de 10 applikationer med monofilamentet. 

Hvordan bruges en stemmegaffel?

• Der benyttes en 128 Hz-stemmegaffel. Undersøgelsen bør ske i en rolig og afslappet atmosfære. Foden skal IKKE være understøttet (dvs. ikke hvilende på gulvet eller undersøgerens hånd, men det er o.k. at understøtte den distale del af storetåen).

• Lad først patienten mærke stemmegaflen på en finger (eller albue eller clavicula), så patienten ved, hvad han eller hun kan forvente sig.

• Patienten må ikke kunne se, hvornår behandleren påsætter stemmegaflen.

• Stemmegaflen sættes på den benede/knoglede del af yderstykket på storetåen.

• Undersøgeren slår stemmegaflen mod en overflade eller sin egen hånd og placer herefter stemmegaflen på storetåen.

• Spørg patienten, om vibrationen kan mærkes, og bed patienten angive, hvornår vibrationen ikke længere kan mærkes. Herefter flyttes stemmegaflen med det samme over på undersøgerens pegefinger eller tommelfinger, og behandleren tager tid på hvor lang tid, undersøgeren kan mærke vibrationen efterfølgende. Gentag berøringen to gange med en ‘snyde-berøring’, hvor stemmegaflen ikke vibrerer.

Scoring:

• Normal: Undersøgeren kan mærke vibrationen på sin finger i mindre end 10 sekunder, efter patienten rapporterer, at vibrationen er er stoppet.

• Reduceret: Undersøgeren kan mærke vibrationen på sin finger i mere end 10 sekunder, efter patienten rapporterer, at vibrationen er stoppet.

• Ophævet: Patienten er ikke i stand til at føle nogen vibration. Undersøgeren skal sikre sig, at stemmegaflen er slået hårdt nok til, at der kommer vibration, og at der er tilstrækkelig god kontakt til DIP-leddet.

Dette bilag er udgået i maj 2022.

I forbindelse med udstedelse og fornyelse af kørekort er det afgørende, hvilken behandling patienten får, og hvilken kategori kørekort patienten søger. Hvis patienten ikke får medicin, har kørekortet samme gyldighed, som hos personer der ikke har diabetes. Hvis patienten får medicin, der påvirker blodsukkeret, afhænger gyldighedsperiode bl.a. af risikoen for lavt blodsukker. Det er embedslægen, der fastsætter gyldighedsperioden.

Kategori 1 omfatter kørekort til:

• motorcykel

• almindelig bil

• almindelig bil med stort påhængskøretøj

• traktor/motorredskab.

Kørekort udstedes, fornyes eller bevares med vilkår om individuelt fastsat tidsbegrænsning på højst 5 år, når patienten får antiglykæmisk medicin, dog højst 3 år, når ansøgeren behandles med medicin (dvs. insulin og/eller evt. anden medicin), som medfører risiko for fremkaldelse af hypoglykæmi.

Kategori 2 omfatter kørekort til:

• lastbil

• stor personbil (over 8 siddepladser foruden førerens eller med en tilladt totalvægt på over 3.500 kg)

• lastbil og stor personbil med stort påhængskøretøj

• køretøjer, som anvendes til erhvervsmæssig personbefordring (fx taxi og turistbus)

• førere, som ønsker påtegning om godkendelse som kørelærer.

Kørekort kan kun i helt særlige tilfælde udstedes, fornyes eller bevares for ansøgere eller førere, der behandles med medicin (dvs. insulin og/eller evt. anden medicin), som medfører risiko for fremkaldelse af hypoglykæmi.

En lovændring har i sommeren 2017 afskaffet kravet om, at bilister, der skal have fornyet deres kørekort pga. alder, skal have en kørekortsattest. Lovændringen påvirker dog ikke personer med diabetes i de tilfælde, hvor udstedelsen af kørekort i forvejen har været underlagt restriktioner pga. sygdom og behandling, se Vejledning om helbredskrav til kørekort.   

Diabetesattest

Ved udstedelse af kørekort skal der i visse situationer også udstedes en diabetesattest. Formålet med denne attest er en lægefaglig dokumentation af, at diabetessygdommen er stabil, og at patienten med type 2-diabetes har tilstrækkelig behandlings-compliance og forståelse for diabetessygdommen til, at føreregnethed vil kunne anbefales. Det er således den behandlingsansvarlige læge, der skal udfylde diabetesattest og ikke nødvendigvis egen læge. Lægeattesten til kørekort skal udfyldes af egen læge.

For ansøgere til kategori 1, som behandles med medicin, der kan medføre hypoglykæmi, bør der medsendes en udfyldt diabetesattest, hvis diabetessygdommen er ustabil eller har medført komplikationer.

Medicin, der af Sundhedsstyrelsen vurderes at kunne medføre hypoglykæmi:

• Insulin

• Sulfonylurinstof.

Hvis der er mistanke om tidligere hypoglykæmi under behandling med et af disse stoffer:

• GLP-1-analoger 

• SGLT-2-hæmmere

• DPP-IV-hæmmere

vurderer Sundhedsstyrelsen, at det bør medføre, at ansøgningen vurderes som tilhørende gruppen, der behandles med lægemidler, som kan medføre hypoglykæmi.  

Konsekvenser af hypoglykæmiepisoder

Hvis der har været tilfælde med hypoglykæmi, vurderer Sundhedsstyrelsen, at der er behov for en symptomfri periode, inden ansøger igen må føre motorkøretøj. En symptomfri periode vil typisk være på 3 til 6 måneder.