Type 2-diabetes

Opfølgning og behandling

Særlige udfordringer hos sårbare patienter

Mange patientgrupper har ikke helbredsmæssige, sociale, psykiske, økonomiske, uddannelsesmæssige eller kognitive ressourcer til at handle hensigtsmæssigt i forhold til eget helbred. Patienter med færre ressourcer og kompetencer i egenomsorg har et større behov for støtte og særlig indsats fra bl.a. den praktiserende læge.

En afbalancering af fordele og ulemper i vurderingen af akademisk viden og konkrete praktiske forhold betyder, at den praktiserende læge som generalist – og med et godt kendskab til den enkelte patient – oftest er den mest kompetente behandler til at træffe pragmatiske behandlingsvalg.

I nedenstående har vi kort fokuseret på fire potentielt svære områder − patienter med:

høj alder
psykisk sygdom og psykisk sårbarhed
komorbiditet
kulturelle og sproglige barrierer.

Høj alder

Hvad er den overordnede strategi for opfølgning og behandling af ældre (over 70 år)?

Evidensniveau	Anbefalings styrke
	√	Ældre med få kroniske sygdomme samt intakt kognitiv- og funktionel status tilbydes opfølgning og behandling på lige fod med alle andre. Ældre med stor komorbiditet, svært nedsat funktionsniveau ved basale daglige aktiviteter (fx påklædning, toiletbesøg og spisning) samt ældre med demenssygdom tilbydes individuelt tilrettet opfølgning og behandling.

Evidensniveau

Anbefalings styrke

√

Ældre med få kroniske sygdomme samt intakt kognitiv- og funktionel status tilbydes opfølgning og behandling på lige fod med alle andre.

Ældre med stor komorbiditet, svært nedsat funktionsniveau ved basale daglige aktiviteter (fx påklædning, toiletbesøg og spisning) samt ældre med demenssygdom tilbydes individuelt tilrettet opfølgning og behandling.

Opfølgning og behandling af ældre mennesker (over 70 år) udgør en særlig udfordring i almen praksis, fordi ældre ofte har betydelig komorbiditet, funktionsnedsættelse og en øget skrøbelighed. Ved den årlige statusundersøgelse fastsættes behandlingsmål, og behov for eventuel seponering af medicin vurderes.

Komorbiditet kan medføre, at mange forskellige læger fra forskellige specialer kan være involveret i behandlingen af patienten. Polyfarmaci øger risikoen for manglende compliance og flere bivirkninger, der kan være svære at adskille fra symptomer, som nogle ældre har i forvejen (fx kvalme, træthed, svimmelhed, faldtendens osv.). Dette kræver, at den praktiserende læge fungerer som den gennemgående læge, der koordinerer behandlingen og – evt. i samarbejde med hjemmeplejen – bevarer overblikket over den ældre patients indtag af medicin.

Vurdering af den optimale behandling hos den enkelte ældre er ofte ganske kompliceret. På den ene side taler epidemiologisk viden for, at netop de ældste patienter opnår den største absolutte risikoreduktion ved farmakologisk behandling. Omvendt må vi erkende, at stort set alle eksisterende forskningsstudier reelt ikke har de ældste patienter med type 2-diabetes med i studiepopulationerne.

Den ældre patients evne til egenomsorg kan være kompromitteret af funktionsnedsættelse og skrøbelighed – fx i form af dårlig gangfunktion, svækkelse af syn, immobilisering, social isolation og øget risiko for depression samt tab af kognitive ressourcer.

Kompromitteret egenomsorg kan øge behovet for hjælp og støtte fra plejepersonale. Det kræver et velfungerende samarbejde mellem almen praksis og den kommunale hjemmepleje.

Hvad er de overordnede anbefalinger for skrøbelige ældre og demente?

Risikofaktorer
Blodsukker	Der anbefales mindre stram glykæmisk kontrol (HbA1c 53-70 mmol/mol) eller blot symptomfrihed efter en individuel vurdering. Undgå HbA1c < 53 mmol/mol. Anvend medikamenter med lav risiko for hypoglykæmi, da der i denne gruppe er øget risiko og inadækvat reaktion på symptomer på hypoglykæmi. Med støtte fra hjemmeplejen kan simple insulinregimer anvendes.
Blodtryk	Der anbefales mindre stram blodtryksregulation efter en individuel vurdering (systolisk BT 140-150 mmHg).
Lipider	Behandling anbefales særligt til patienter med kendt hjerte-kar-sygdom. Opstart af behandling til patienter uden kendt hjerte-kar-sygdom er sjældent indiceret og må overvejes nøje. Der stiles mod individuelle, mindre restriktive behandlingsmål og særlig opmærksomhed på bivirkninger.
Senkomplikationer
Retinopati	De generelle mål for behandling og opfølgning anbefales.
Nefropati	De generelle mål for behandling og opfølgning anbefales. Vær opmærksom på, at lav muskelmasse giver falsk forhøjede eGFR-værdier.
Neuropati	Risikoen for diabetisk neuropati øges med stigende alder og diabetesvarighed samt ved dårlig metabolisk kontrol. Udredning og behandling af perifer og autonom neuropati individualiseres for skrøbelige ældre.
Fodsår	Ældre med nedsat bevægelighed eller nedsat syn anbefales at få hjælp til fodpleje.

Psykisk sygdom og psykisk sårbarhed

Hvad er strategien ved psykisk sårbarhed hos patienter med type 2-diabetes?

Evidensniveau	Anbefalings styrke
+++	↑↑	Vær altid opmærksom på evt. psykisk sygdom og psykisk sårbarhed hos patienter med type 2-diabetes.
++	↑	Opstart samtalebehandling eller medicinsk antidepressiv behandling efter gældende retningslinjer.

Hos voksne med diabetes er forekomsten af depression fordoblet, og generaliseret angst firedoblet i forhold til den almene befolkning (12, 13).

Tilstedeværelsen af psykisk lidelse har betydning for den enkeltes evne til egenomsorg og dermed negativ indflydelse på blodsukkerregulationen og prognose (14). Forhøjede kortisolniveauer, som ses ved tilstande med øget psykisk stress og depression, har en hyperglykæmisk effekt, som omvendt ser ud til at forstærke den negative psykiske påvirkning (15). En række psykofarmaka har desuden en selvstændig negativ indflydelse på blodsukkerregulationen grundet deres tendens til at medføre vægtøgning. Generelt har patienter med svær psykisk sygdom en markant øget mortalitet og morbiditet (16). En øget opmærksomhed på eventuel psykisk sygdom og psykisk sårbarhed er derfor altid påkrævet.

Komorbiditet

Diabetes er ofte kun en af flere tilstedeværende sygdomme. Kompleksiteten kan være stor, og ofte er den praktiserende læge den eneste behandler med overblik over alle konkurrerende problemstillinger og erfaring i håndtering af denne kompleksitet. Parallelbehandling med psykofarmaka, steroider og thyreoideamidler forekommer hyppigt og kan medføre markant forværring af glukosereguleringen.

Kulturelle og sproglige barrierer

Diabetes forekommer hyppigere blandt personer med mellemøstlig eller asiatisk herkomst end blandt personer af europæisk herkomst.

Danske undersøgelser har fundet, at 12-20 % af indvandrerne fra mellemøstlige områder har diabetes (17, 18). Typisk debuterer diabetes i en yngre alder, og denne gruppe af diabetespatienter får tidligere komplikationer. Danske studier peger på, at etniske minoriteter med en type 2-diabetes på den ene side har hyppigere kontakt til almen praksis og sygehuset, men omvendt har et lavere medicinforbrug og en dårligere metabolisk regulering (17, 19, 20).

Den kulturelle baggrund har betydning for vores opfattelse af sundhed og for vores adfærd. I mødet med etniske minoritetspatienter er det vigtigt, at vi ikke på forhånd tror, at vi som sundhedsprofessionelle ved, hvad der er på spil. Vi må ikke tro, at fordi en patient kommer fra et andet land, så tænker, tror og mener vedkommende på en bestemt måde. For at forsøge at forstå hvordan den enkelte lever, skal fokus først rettes mod personens individuelle karaktertræk og dernæst den kulturelle baggrund. Her er den enkeltes familiemæssige, psykosociale og økonomiske baggrund væsentlige faktorer for patientens adfærd og har betydning for, hvad der rent praktisk kan lade sig gøre (20, 21).

I bilag 5. Ramadan og etniske minoriteter, er følgende emner om den kulturelle baggrunds betydning uddybet:

Kulturens betydning for kost
Kulturens betydning for motion
Ramadan.