Klinisk vejledning

Publiseret: 2019

Type 2-diabetes

Opfølgning og behandling

OBS: Vejledning over 5 år

DSAM tager forbehold for, at der kan være nye retningslinjer/ny evidens på området. Vi har dog valgt at lade vejledningen være aktiv, da der stadig er en del brugbar information i den.

Livsstilsintervention

Generelt

Hvad er livsstilsanbefalingerne?

Evidensniveau	Anbefalings styrke
+++	↑↑	Livsstilsanbefalingerne sigter mod, at der opnås: rygeophør regelmæssig motion varieret kost (kulhydrat 45-60 %, protein 10-20 %, fedt < 35 % af energiindtaget) vægttab hos overvægtige

Evidensniveau

Anbefalings styrke

+++

↑↑

Livsstilsanbefalingerne sigter mod, at der opnås:

rygeophør
regelmæssig motion
varieret kost (kulhydrat 45-60 %, protein 10-20 %, fedt < 35 % af energiindtaget)
vægttab hos overvægtige

Mere end 80 % af alle patienter med type 2-diabetes er overvægtige, og lige så mange har hypertension og/eller dyslipidæmi (22). Både vægttab og motion øger insulinfølsomheden, og hos den overvægtige patient med type 2-diabetes vil selv et mindre vægttab på 5-10 % medføre en 80 % reduktion i det intrahepatiske fedt, øge den hepatiske insulinsensitivitet, nedsætte paradoksal hepatisk glukoseproduktion og normalisere fastende plasmaglukose (23).

Motion 3-5 gange om ugen á 30-60 minutters varighed øger den perifere insulinsensitivitet og kan forbedre HbA1c med omkring 8 mmol/mol (11). Kombinationen af moderat vægttab og motion medfører signifikante forbedringer i HbA1c, systolisk og diastolisk blodtryk, triglycerider, HDL og U-albumin/kreatinin ratio (24).

Behandling med livsstilsintervention tager udgangspunkt i patientens livssituation og vil ofte kræve gentagne motiverende samtaler, samt være livslang, hvis den skal være effektiv.

Rygning

Rygestop prioriteres højt!

Tobak er den vigtigste risikofaktor for hjerte-kar-sygdom blandt personer med type 2-diabetes.

Hvordan hjælpes patienten med type 2-diabetes til rygestop?

Evidensniveau	Anbefalings styrke
	√	Alle rygere med ønske om rygestop tilbydes et kommunalt rygestopkursus.
++++	↑↑	Farmakologisk behandling øger chancen for rygeophør efter 6-12 måneder.
+++	↑↑	Anvend en kombination af medicin og rådgivning.
	√	Brugen af e-cigaretter kan ikke tilrådes.

Rygning øger risikoen for hjerte-kar-sygdom, mikroalbuminuri, neuropati og død (25-28). Ved rygeophør nedsættes risikoen for hjerte-kar-sygdom og apopleksi, ligesom rådgivning om rygeophør er omkostningseffektiv (29). Der findes tre typer rygestopmedicin, der er klassificeret som førstevalg til rygestop: nikotinpræparater, bupropion og vareniclin. Med hvert af de tre midler kan man forvente en 1-års rygeophørsrate på ca. 20 % ved optimal behandling (5), se her.

Man skal for alle stofferne være opmærksom på risikoen for bivirkninger, der i nogle tilfælde kan være betydelige. Den gennemsnitlige vægtøgning ved rygeophør hos patienter med type 2-diabetes udgør ca. 3,6 kg (30). Denne risiko for vægtøgning har vist sig at være en barriere for anbefaling af rygeophør (31), men der er en samlet gevinst trods en eventuel vægtstigning (11)

Fysisk aktivitet

Fysisk aktivitet forbedrer den glykæmiske regulation og har en positiv indflydelse på de fleste metaboliske delkomponenter.

Hvad er anbefalingerne for fysisk aktivitet ved type 2-diabetes?

Evidensniveau	Anbefalings styrke
+++	↑↑	Alle patienter med type 2-diabetes anbefales at udføre regelmæssig fysisk aktivitet, gerne samlet minimum 30 min. dagligt: gang i rask tempo, cykling, jogging, svømning osv.

Fysisk aktivitet forbedrer den glykæmiske regulation ved at øge insulinfølsomheden og glukoseoptagelsen i musklerne. Superviseret aerob- og styrketræning 2 til 3 gange ugentligt skal finde sted i en periode på 6 måneder eller mere, hvis man vil være sikker på en effekt på HbA1c (32).

Effekten af fysisk aktivitet øges, jo mere man udfører og er bedst blandt dem, der som udgangspunkt har været mindst fysisk aktive. Skift fra inaktivitet til 30-60 minutters daglig fysisk aktivitet kan have stor glykæmisk effekt. Der opfordres derfor til fysisk aktivitet i alle aldersgrupper.

Diabetesforeningens patientvejledningen indeholder gode fif til, hvordan patienten kan komme i gang med fysisk aktivitet, se her.

Kost

Hvad er de generelle kostanbefalinger ved behandling af type 2-diabetes?

Evidensniveau	Anbefalings styrke
++++	↑↑	De anbefalinger om kost, som gives til befolkningen generelt, gælder også for personer med type 2-diabetes.
	√	Hyppighed af måltider: Hos den tabletbehandlede patient er hyppigheden af måltider – i form af tre hovedmåltider eller flere, mindre måltider – ikke afgørende for den glykæmiske regulation. Hos den insulinbehandlede patient anbefales det, at måltiderne indtages regelmæssigt og med nogenlunde konstant, daglig mængde kulhydrat for at reducere udsving i blodsukker og forebygge hypoglykæmi.
	√	Mange patienter med type 2-diabetes vil have udbytte af gentagen kostvejledning, se bilag 6 Kostråd, side xx. Brug patientvejledningen fra Diabetesforeningen som aktivt arbejdsredskab. Overvej henvisning til kommunalt rehabiliteringstilbud.

Evidensniveau

Anbefalings styrke

++++

↑↑

De anbefalinger om kost, som gives til befolkningen generelt, gælder også for personer med type 2-diabetes.

√

Hyppighed af måltider:

Hos den tabletbehandlede patient er hyppigheden af måltider – i form af tre hovedmåltider eller flere, mindre måltider – ikke afgørende for den glykæmiske regulation.

Hos den insulinbehandlede patient anbefales det, at måltiderne indtages regelmæssigt og med nogenlunde konstant, daglig mængde kulhydrat for at reducere udsving i blodsukker og forebygge hypoglykæmi.

√

Mange patienter med type 2-diabetes vil have udbytte af gentagen kostvejledning, se bilag 6 Kostråd, side xx.

Brug patientvejledningen fra Diabetesforeningen som aktivt arbejdsredskab.

Overvej henvisning til kommunalt rehabiliteringstilbud.

Overvægt

Vægttab øger insulinfølsomheden og forbedrer både den glykæmiske regulation, dyslipidæmi og hypertension. Effekten er proportionel med vægttabets størrelse.

Hvad er anbefalingerne for behandling af overvægt ved type 2-diabetes?

Evidensniveau	Anbefalings styrke
++++	↑↑	Vægttab kræver, at kalorieforbruget er større end kalorieindtagelsen. Nedsæt kalorieindtagelsen via mindre portioner og et reduceret fedtindtag. Det er det samlede kalorieindtag, der har betydning for vægttabets størrelse og ikke sammensætningen af fedt, protein og kulhydrat.
++++	↑↑	Fastholdelse af vægttab kræver regelmæssig fysisk aktivitet. Øget fysisk aktivitet medfører ikke nødvendigvis et vægttab pga. den øgede muskelmasse, men kan vise sig som reduceret livvidde.
+++	↑	Ved manglende effekt på vægten af adfærdsterapi, kalorierestriktion, fysisk aktivitet og evt. farmakologisk behandling hos patienter med BMI > 35 kg/m², kan man overveje fedmekirurgi.
	√	Det anbefales at opstille realistiske mål for vægttabet, fx et vægttab på 5-10 %. For mange vil alene en stabilisering af vægten være en succes.
	√	Vedligeholdelse af vægttab kræver regelmæssig opfølgning og støtte. Overvej henvisning til kommunalt rehabiliteringstilbud.

Overvægt ved type 2-diabetes medfører øget insulinresistens. Både insulinresistens og den glykæmiske regulation kan bedres ved vægttab (33).

Livsstilsændringer, der fører til vægttab, kan være vanskelige at gennemføre, og det er vigtigt, at man sammen med patienten opstiller realistiske mål for vægttabet.

Farmakologisk behandling af overvægt kan medføre et mindre vægttab, men effekten på den glykæmiske regulation er begrænset og forbigående (34, 35).

Kirurgisk behandling (Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGB) og Sleeve gastrektomi (SG)) af ekstrem overvægt (BMI > 35 kg/m2) er effektiv. Ved begge indgreb opnås relativt store og blivende vægttab med en gennemsnitlig reduktion på omkring 20-40 % af udgangsvægten, hvilket svarer til et absolut vægttab på omkring 25-50 kg. Ud over et signifikant vægttab er der også fundet en klar forbedring af HbA1c. Langtidsdata (> 5 år) hos patienter, som har gennemgået RYGB, viser dog, at 35-50 % af de patienter, som har haft remission, vil få behov for farmakologisk behandling af deres type 2-diabetes på et senere tidspunkt, men den gennemsnitlige tid i diabetesremission hos disse er 8,3 år (36).

Alkohol

Moderate mængder alkohol indtaget sammen med føde påvirker ikke blodglukosekoncentrationen.

Hvad er anbefalingerne for alkoholindtagelse ved type 2-diabetes?

Evidensniveau	Anbefalings styrke
+++	↑↑	Alle patienter med type 2-diabetes anbefales at følge Sundhedsstyrelsens gældende retningslinjer for alkoholindtag, herunder genstandsgrænser.
++	↑	Patienter med pancreatitis, perifer neuropati og svært forhøjet triglycerid frarådes at indtage alkohol.
++	↑↑	Patienter i behandling med insulin eller sulfonylurinstof gøres opmærksomme på risiko for hypoglykæmi ved indtagelse af selv mindre mængde alkohol.