Angsttilstande

Man kan skelne mellem forskellige indsatser for behandling:

• Behandling i den initiale fase (op til seks måneders varighed) 

• Fortsættelsesbehandling (6-12 måneders varighed) med fokus på at forebygge tilbagefald 

• Yderligere behandling omtales som langtids- eller vedligeholdelsesbehandling. 

Patienter med angsttilstande bør have tilbud om dokumenteret virksombehandling i form af:

• Farmakologisk behandling med antidepressiva eller andre farmaka med dokumenteret effekt (1a) 

• Kognitiv adfærdsterapi (KAT) (1a) eller 

• En kombination af disse behandlingsmetoder (1b). 

Der kan være fordele ved at anvende KAT som første behandling, idet virkningen af KAT er mere holdbar end virkningen af farmaka, og den er desuden uden medicinbivirkninger.

Behandlingsindsatsen bør iværksættes så hurtigt som muligt efter lidelsens debut.

Patienter bør så vidt muligt tilbydes et informeret valg mellem dokumenteret virksomme behandlingsmetoder.

De vigtigste grupper af lægemidler til farmakologisk angstbehandling er anført i Tabel 8. Hvad angår dosering, bivirkninger, interaktioner og seponeringssymptomer henvises til www.medicin.dk.

Nyere antidepressiva er i dag førstevalgspræparater ved behandling af angsttilstande. Det er især lægemidler af typerne:

• SSRI (citalopram, escitalopram, sertralin m.fl .) 

• SNRI (venlafaxin, duloxetin). Som navnet angiver, hæmmer de den præsynaptiske optagelse af serotonin og/eller oradrenalin og udøver herved angstdæmpende effekt.

SSRI vælges frem for SNRI pga. færre bivirkninger.

Blandt klassiske antidepressiva er der påvist effekt af tricykliske antidepressiva (TCA); størst for klomipramin, der har kraftigst påvirkning af serotoninsystemet. Brugen af TCA begrænses af deres bivirkninger. De anvendes derfor primært ved utilstrækkelig effekt af nyere antidepressiva.

Behandlingen skal begynde med en lav dosering, da nogle antidepressiva kan øge angsten i de første uger af behandling. Halv dosering i forhold til dosis ved behandling af depression kan anbefales. Effekten indtræder i løbet af 2-3 uger og øges gradvist i de efterfølgende 4-5 uger. Der er også effekt på komorbide depressive symptomer.

Dosisøgning bør ske gradvist afhængig af bivirkninger og effekt, især i begyndelsen af behandlingen, hvor der som nævnt kan ske forværring af angstsymptomerne, før bedringen senere indtræder. Behandlingsvarigheden bør være 6-12 måneder, hvorefter behandlingen aftrappes over nogle uger for at undgå seponeringssymptomer.

Alternativt må vedligeholdelsesbehandling overvejes. Flere nye studier viser høj tilbagefaldsrisiko ved seponering [15]. Det er ikke overraskende, da mange angstlidelser har et kronisk forløb. Som ved depression kan årelang forebyggende behandling derfor komme på tale.

En væsentlig fordel ved nyere antidepressiva er, at der ikke udvikles afhængighed heraf, og at effekten både på kort og lang sigt er grundigt dokumenteret ved de fleste angsttilstande.

Ulemperne er, ud over den langsomt indsættende virkning, især bivirkninger med kvalme og uro i starten og seksuelle dysfunktioner (anorgasme, impotens) på længere sigt.

Benzodiazepiner er klassiske anxiolytika med en god angstdæmpende og hurtigt indsættende virkning – også over for normale former for akut situationsbetinget angst (fx forestående operation). Lægemidlerne udøver den angstdæmpende virkning ved at øge effekten af den hæmmende GABAneurotransmitter i hjernen.

Pga. risiko for udvikling af afhængighed og tolerans bør behandlingen principielt være tidsbegrænset. Ved ophør af behandling allerede efter 4-8 uger kan der optræde seponeringssymptomer (angstsymptomer, støj- og lysoverfølsomhed, søvnforstyrrelser m.fl.). Disse symptomer kan være så udtalte, at de gør det vanskeligt at ophøre med behandlingen. Hos nogle kan behandlingen derfor blive meget langvarig, uden at der er indikation herfor. Sundhedsstyrelsen anbefaler derfor, at behandling med benzodiazepiner ved angsttilstande kun skal være fire uger. Herefter skal tilstanden vurderes på ny, og vurderingen skal fremgå af journalen.

Detaljeret redegørelse fra aftrapning af benzodiazepinbehandling findes på www.irf.dk.

^{Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler (Vejledning nr. 8 af 18.6.2008). Vejledningen er bindende for praktiserende læger. Den foreskriver bl.a., at der udarbejdes behandlingsplan, inden behandling påbegyndes, og at der er vilkår for udstedelse/ fornyelse/generhvervelse af kørekort. Ordination må kun ske ved personlig henvendelse i konsultationen. Psykiatriske tilstande, der behandles med benzodiazepiner, og hvor behandlingen er påbegyndt i psykiatrisk regi, skal fortsætte som specialistbehandling og skal ikke overgå til fortsat behandling i almen praksis. Hvad angår kørekort anbefales kun brug af højst 30 mg oxazepam, der har en kort halveringstid. Diazepam og klonazepam, der er bedst undersøgt ved angsttilstande, anbefales ikke.}

Fordelen ved den hurtigt indsættende og klinisk betydningsfulde angstdæmpende effekt ved behandling med benzodiazepiner er begrænset, da bivirkningerne ved langvarig behandling bliver så tungtvejende, at behandling med benzodiazepiner bliver en specialistopgave.

Pregabalin er et GABA-derivat, der anvendes ved behandlingsrefraktære fokale epileptiske anfald og centrale og perifere neuropatiske smerter. I en række studier er der påvist effekt på GAD, der er den eneste aktuelle indikation blandt angstlidelserne. Pregabalin har en anden virkningsmåde end andre anxiolytika ved at påvirke calciumkanaler i neuronerne. Dette kan derfor indgå i valg af præparat ved utilstrækkelig effekt af andre anxiolytika. Blandt fordele ved stoffet er, at der ikke udvikles afhængig, og at effekten ved GAD er hurtigt indsættende. Ulemper er bivirkninger i form af bl.a. svimmelhed og sedation.

Azapironer. Buspiron øger serotoninfrigørelsen ved hæmning af præsynaptiske receptorer. Den anxiolytiske effekt er langsomt indsættende over flere uger, men medfører ikke sedation, amnesi, abstinenssymptomer eller misbrugsrisiko. Det anvendes kun ved GAD. Der udvikles ikke afhængighed. Bivirkningerne er bl.a. svimmelhed og sedation.

Antihistaminet hydroxizin har en vis anxiolytisk effekt ved GAD. Sammenlignet med øvrige anxiolytika er hydroxizin kun begrænset undersøgt og kun i korttidsstudier, og kliniske erfaringer savnes. Der udvikles ikke afhængighed. Bivirkningerne er sedation og kvalme.

Antipsykotika har i lave doser nogen anxiolytisk effekt over for ikkepsykotisk angst og blev tidligere især anvendt til patienter med risiko for udvikling af benzodiazepinmisbrug. Efter dokumentation af effekten af antidepressiva og andre farmaka ved angsttilstande har antipsykotika kun begrænset anvendelse ved angsttilstande.

I nyere studier er der dog fundet en vis effekt som supplerende behandling til antidepressiv behandling ved GAD, OCD og PTSD [15].

En ulempe ved antipsykotika er risiko for en lang række bivirkninger; især vægtøgning, ekstrapyramidale symptomer og psykiske ændringer med tomhed og indifferens, se www.medicin.dk

Adrenerge beta-receptorblokerende midler kan anvendes til nogle af angstens somatiske symptomer, men effekten er begrænset og dårligt dokumenteret. De kan derfor ikke anbefales i behandling af angsttilstande.

Hovedparten af de nævnte lægemidler har generelt tilskud. Pregabalin og duloxetin har klausuleret tilskud. Pregabalin kan ordineres med tilskud, når patienten har epilepsi eller GAD, og duloxetin kan ordineres med tilskud til patienter med moderat til svær depression og/eller GAD. Lægen skal i disse tilfælde skrive »tilskud« på recepten. Benzodiazepin og hydroxizin har ikke tilskud.

Lægemidlernes anvendelse ved de forskellige angsttilstande er forenklet sammenfattet i Tabel 9 [1, 15].

Hvis der ikke er tilstrækkelig effekt efter behandling med relevant lægemiddel og dosering i passende tid (2-4 måneder), anbefales præparatskift som illustreret i Figur 3 s. 31. Princippet er at skifte til et præparat inden for samme gruppe (fx SSRI) eller til et antidepressivum med en anden farmakologisk profil (fx SNRI). Ved OCD er det vigtigt at anvende antidepressiva med virkning på serotoninsystemet, og klomipramin anbefales derfor blandt TCA.

Tillægsbehandling (augmentationsbehandling) med et nyere antipsykotikum i lav dosering kan overvejes i særlige tilfælde ved GAD, OCD og PTSD. Da antipsykotika har væsentlige bivirkninger, bør der udvises tilbageholdenhed mod brug heraf i angstbehandlingen, og lægemidlerne skal derfor primært anvendes i behandlingsresistente tilfælde, dvs. når andre behandlingsmuligheder ikke har givet tilstrækkelig godt resultat.

Børn

SSRI og venlafaxin har effekt på kort sigt ved behandling af angsttilstande (GAD, OCD og PTSD) hos børn [16]. Sertralin er bedst undersøgt ved OCD og er effektivt [17].

Gravide og ammende kvinder

Indikationen for farmakologisk behandling skal nøje vurderes pga. risiko for påvirkning af fostret/barnet. Psykoterapi vil derfor veje tungere som førstevalgsbehandling. En detaljeret oversigt over farmakologisk behandling findes i Sundhedsstyrelsens referenceprogram for unipolar depression [16].

Ældre

Behandlingen skal tilrettelægges under hensyntagen til en øget risiko for bivirkninger hos ældre pga. ændret farmakokinetik, evt. polyfarmaci samt komorbide somatiske sygdomme.

Der er i dag langt den bedste evidens for effekt af kognitiv adfærdsterapi ved alle angsttilstande. Hovedvægten i denne vejledning lægges derfor på denne behandlingsform.

Kognitiv adfærdsterapi

Hovedprincippet i kognitiv terapi er, at patienten bibringes viden om sin lidelse og indlærer metoder til at få kontrol over (eng. cope) sine angstsymptomer. Der fokuseres primært på aktuelle situationer, hvor angsten dominerer, og patienten får metoder til at hæmme og hindre angsten. Det er således ikke altid muligt eller nødvendigt, at patienten opnår en dybtgående indsigt i sin livshistorie, hvilket tidligere ansås for at være kernen i (angst)neuroseterapi.

Målsætning, motivation og evaluering

Når patienten har erkendt at have en angsttilstand, bør lægen sikre sig at patienten er motiveret for behandling med psykologiske metoder. Et halvhjertet forsøg med kognitiv adfærdsterapi er ofte spild af tid og kan virke demoraliserende.

Lægen kan: 1) spørge direkte til patientens motivation, 2) sikre sig, at patienten er parat til at arbejde med metoderne hjemme hver dag eller 3) undersøge, om patienten accepterer et vist forbigående ubehag i forbindelse med brug af især eksponering.

Ved komorbid depression eller mange psykosociale problemer kan det være vanskeligt at mobilisere tilstrækkelig motivation, tid og energi til at gennemføre et behandlingsforløb. Motivation undersøges endvidere i forbindelse med udarbejdelse af problemliste med mål. Det bør for hvert problem være patienten, der fastsætter målet.

Det er vigtigt at udarbejde konkrete mål for psykoterapien, og i den forbindelse gælder SMART-princippet: Målene bør være Specifikke, Målbare, Accepterede, Realistiske og Tidsbegrænsede. Tabel 10 kan anvendes af patient og læge i fællesskab.

Terapien indledes med udarbejdelse af en sådan problemliste. I første kolonne anføres 2–6 problemer. I kolonne tre nedfældes patientens mål og i kolonne 2 angstintensiteten, hvis patienten skulle gennemføre det ønskede nu. Jo mere præcist problem og mål formuleres, jo bedre.

Både problemer og mål formuleres som adfærd. En hjælp til at omformulere en forventning om symptomfrihed til en adfærdsændring kan være at spørge: »Hvad ville du så gøre – som du ikke gør i dag – hvis du blev helt fri for din angst?«.

Sidste kolonne udfyldes som en del af den evaluering, lægen har ansvaret for. Evalueringen omfatter dels, hvor langt patienten er nået i forhold til målet, dels om graden af angst er aftaget. Der kan til eksempel 1 i Tabel 10 i resultatkolonnen skrives: »Kan være alene hele dagen, men ikke om natten«. Det er herefter patienten, der afgør, om han ønsker at fortsætte mod målet, eller om han stiller sig tilfreds med at nå noget ad vejen.

Den enkelte konsultation

En konsultation har følgende struktur:

• Lægen spørger til patientens hjemmearbejde. 

• Dagens problem vælges fra problemlisten. Lægen introducerer en metode, og den afprøves under samtalen, hvor et relevant skema evt. tages til hjælp. 

• Patienten får til opgave at anvende metoden hjemme og undersøge effekten af denne.

Hjemmearbejde

Det aftalte (daglige) hjemmearbejde med de metoder, der er blevet introduceret for patienten, er en vigtig forudsætning for den ønskede forandring: angstreduktion og nedsat undgåelsesadfærd. Hjemmearbejdet aftales med så konkret angivelse af tidspunkter som muligt, varighed, antal osv., og det diskuteres indledningsvist i hver samtale.

Kognitiv adfærdsterapi omfatter flere metoder. De vigtigste ved behandling af angstlidelser er:

1. Psykoedukation

2. Analyse og omstrukturering 

3. Eksponering 

4. Responshindring. 

I et typisk behandlingsforløb benyttes de i nævnte rækkefølge. Lægen sammensætter dog altid metoderne efter patientens behov.

1. Psykoedukation

Psykoedukation er formidling af generel viden om angsttilstande med oplysninger om forekomst, debutalder, arvelighed, symptombillede, forløb, kønsratio, varierende sværhedsgrad og behandlingsmuligheder.

Formålet er at berolige og afstigmatisere tilstanden, give patienten betegnelser for sine angstsymptomer og præsentere en angstmodel. Dette er væsentligt for det fortsatte samarbejde mellem patient og læge. Det er især vigtigt at give patienten forståelse for, at angstsymptomer ikke er udtryk for legemlig sygdom.

De første kapitler i denne vejledning kan anvendes til vidensformidling. Andre muligheder er Angstbogen fra psykiatrifonden og Angstforeningens hjemmeside (se Nyttige links og udvalgt litteratur s. 49).

Som udgangspunkt for psykoedukation kan den kognitive diamant (Figur 4) anvendes. Modellen beskriver samspillet mellem tanker, følelser, kropslige symptomer og adfærd, og den er dermed særlig velegnet for læge og patient til at få en fælles forståelse af en ellers uafklaret tilstand.

I en given situation vil vores følelser og adfærd afhænge af de tanker, vi gør os og hvilken betydning, vi tillægger dem. Populært sagt er vores tanker de briller, vi ser verden igennem, og de kropslige reaktioner er den subjektive oplevelse af følelserne.

Særlige katastrofetanker kan øge angsten ved at gøre noget neutralt og ufarligt til noget farligt. Let hjertebanken kan fx udløse katastrofetanker om hjertestop, og ophold i en forretning kan være forbundet med katastrofetanker om at falde om, blive til grin, ikke kunne få luft etc. Det er vigtigt at formidle, at de kropslige symptomer er ubehagelige, men ufarlige, og at det er tankerne (katastrofetanker), der forværrer angstfølelsen og de karakteristiske former for angstadfærd: undgåelses- og sikkerhedsadfærd. Ved undgåelsesadfærd udebliver personen fra eller forlader en frygtet situation. Ved sikkerhedsadfærd foretager personen sig en handling, som på uhensigtsmæssig vis giver tryghed, fx ved hele tiden at tage sin puls eller at have benzodiazepin på sig. Se Tabel 11.

En handling er udtryk for undgåelses- og sikkerhedsadfærd, hvis den bygger på katastrofetanker og dermed vedligeholder angsten.

I Tabel 12 ses nogle typiske eksempler på samspillet mellem følelse, krop, tanke og adfærd ved de forskellige angstlidelser.

Psykoedukation gives også som introduktion til de øvrige metoder, der omtales i det følgende.

2. Analyse og omstrukturering

Analyse og omstrukturering sigter mod ændring af tænkningen. Angstpatienten har katastrofetanker i forbindelse med forventningsangst, situationsangst og angstanfald. Der udvælges en episode, hvor patienten netop har oplevet eller forventer at opleve angst. Patienten instrueres i at angive præcis hvilken situation, der er tale om (se Figur 4 s. 34) og dernæst at identificere og beskrive sine tanker i angstsituationen.

Spørg fx patienten: »Hvad gik gennem hovedet på dig, da du …?« Ved denne analyse får patienten indsigt i, hvordan tænkningen producerer, øger og vedligeholder angst.

Næste trin er at omstrukturere tankerne og finde alternative tanker, der ikke udløser eller forværrer angsten. Ved omstrukturering får patienten hjælp til at opbygge tanker, der er beroligende og realistiske i den konkrete situation, og til at øve sig i at mobilisere disse over for katastrofetankerne. Se eksempler i Tabel 13.

3. Eksponering

Eksponering vil sige, at patienten systematisk udsætter sig for situationer, der volder angst og forbliver i disse situationer, til angsten er dalet. Eksponering retter sig således mod patientens undgåelsesadfærd over for bestemte situationer, som han opfatter som farlige. Under eksponeringen fokuserer patienten på sine katastrofetanker og omstrukturerer disse. Det er katastrofetankerne, patienten skal kæmpe mod.

Patienten kan være mere eller mindre bevidst om sin undgåelsesadfærd. Den rammer oftest situationer, der objektivt set er neutrale og ufarlige. Det kan derfor være forbundet med skam at erkende sin angst for disse. Her kan lægen benytte psykoedukation og gøre det klart for patienten, at undgåelse er meget udbredt og forekommer ved alle angsttilstande.

Der bør udarbejdes en eksponeringsplan for hvert mål, hvor eksponeringen gradvist bliver mere og mere krævende (angstvoldende) (se Tabel 14 herover). En sådan plan bør ikke strække sig over mere end nogle uger, og patienten bør udføre mindst én eksponering dagligt. Herved opnås, at patientens katastrofetanker og dermed angstniveau over tid daler. Eksponering indebærer indledningsvist et ikke ubetydeligt ubehag, som patienten bør være forberedt på og acceptere. Ved gentagen eksponering sker en tilvænning, ligesom katastrofetankerne om situationen afkræftes, og angsten aftager i intensitet.

Andre eksempler på eksponeringssituationer:

• Være alene hjemme (fra 30 min. til fl ere døgn)

• Køre med bus (fra ét stoppested til 25 km) 

• Sige noget i kaffepause (fra én sætning til konversation) 

• Gå hjemmefra (fra 100 m til 6 km)

Det skal understreges, at eksponering bør gennemføres af patienten alene. Følgeskab af andre har karakter af sikkerhedsadfærd, der øger katastrofetankerne: »Det er farligt at gå derhen alene« og svækker patientens selvtillid: »Jeg kan intet selv«.

Ved socialfobi instrueres patienten i at undlade at have selvfokus, fx på sin rødmen, rysten eller selvusikkerhed under eksponering for sociale situationer, men fl ytte opmærksomheden fra sig selv til formålet med situationen (købe noget, hygge sig, spise frokost).

Ved panikangst er eksponering for de somatiske symptomer, der er forbundet med katastrofetanker, en væsentlig metode. Der foretages specifikke, kortvarige øvelser (ca. 1 min.), hvor det fysiske symptom og dermed katastrofetankerne aktiveres.

Eksempler er hyperventilationsøvelse og snurren rundt på kontorstol.

Ved PTSD eksponeres patienten for erindring om traumet og fortæller dette igen og igen. Desuden lytter han til optagelse af beretning om dette.

4. Responshindring

Responshindring går ud på, at patienten undlader at foretage handlinger, der har karakter af sikkerhedsadfærd (se Tabel 11 s. 35) med det formål at få patienten til at opgive denne. Sikkerhedsadfærd kan være mindre omfattende, som fx at medbringe mobiltelefon eller vandfl aske, men kan også være mere omfattende, som fx hele tiden at ville have et sygehus i nærheden eller altid at følges med et andet menneske.

Under alle omstændigheder bygger sikkerhedsadfærd på katastrofetænkning; »Hvis ikke jeg har min mobiltelefon/min ægtefælle med, så dør jeg«, og forstærker dermed angsten.

Responshindring foregår i relation til eksponeringsøvelserne, idet patienten oftest bør gennemføre disse uden at anvende sikkerhedsadfærd. Det kan være en del af en gradvis eksponeringsplan at afvikle sikkerhedsadfærd. I forhold til eksemplet i Tabel 14 s. 37, fx ved at lade mobiltelefon blive hjemme.

Vedligeholdelse og tilbagefaldsforebyggelse

Angstlidelserne tenderer mod at få et kronisk forløb. Det er derfor vigtigt at understrege over for patienten, at han for hvert skridt, han har opnået, bør arbejde på at opretholde dette. Desuden er der stor risiko for tilbagefald. Et mindre tilbagefald kan patienten selv håndtere ved at genoptage anvendelse af metoderne. Større tilbagefald kræver ofte hjælp fra lægen, fx til at genoptage brug af metoderne.

Tilbagefaldsforebyggelse indebærer, at patienten kender risikosituationer (fx let depression) og risikoadfærd (fx for lidt søvn) og er særligt opmærksom på øget angst og undgåelsesadfærd i forbindelse hermed.

Andre kognitive adfærdsterapeutiske metoder

Der findes mange andre relevante metoder, fx fordel-ulempe-analyse, leveregelarbejde, registreringsmetoder og reattribueringsmetoder. De findes nærmere beskrevet i lærebøger, se Nyttige links og udvalgt litteratur s. 49.

Jo flere metoder lægen behersker, jo nemmere bliver det at sammensætte et program, der passer til den enkelte patient. Under alle omstændigheder er det lægens ansvar at afgøre, hvilke metoder, der bedst fører fra et givet problem til patientens mål.

Psykodynamisk psykoterapi

I psykodynamisk psykoterapi lægges hovedvægten på indsigt og på at kunne tænke psykologisk om sig selv og andre. Patientens barndomstraumer forbindes med de nutidige problemer, og det antages, at patientens centrale psykiske konflikter overføres til relationen mellem patient og terapeut. Der tilbydes efter behov jeg-støttende foranstaltninger.

Der er publiceret et studie [18], som viser effekt af korttids psykodynamisk terapi ved GAD, når terapien anvendes i manualiseret form og tilskynder patienten til eksponering. For de øvrige specifikke angsttilstande er der ikke tilstrækkelig evidens for effekt. Der er dog data, der tyder på, at lidelser, hvor angst indgår som symptom, kan profitere af langtids psykodynamisk behandling.

Støttende samtale

Nogle patienter kan ikke samarbejde om kognitiv adfærdsterapi eller ønsker en mindre fokuseret samtale om problemer i parforhold, i forhold til børn eller på arbejdspladsen. Her vil det bedste være at tilbyde patienten støttende samtaler (måske med ideer til problemløsning). Samtalerne har ikke effekt på angstsymptomerne, men kan mindske stress og på et givet tidspunkt være det mest meningsfyldte for patienten.

Selvhjælp

I nogle tilfælde vil et oplagt første skridt være at give psykoedukation og opfordre patient og pårørende til at opsøge information om angsttilstande og -behandling. Der findes selvhjælpsmateriale i form af foldere, bøger og internetbaseret undervisning/terapi, se Nyttige links og udvalgt litteratur s. 49. Den motiverede og disciplinerede patient kan have glæde af programmer på pc. Dokumentationen for udbytte heraf er dog begrænset [19].

Andre metoder

Mindfulness, acceptmetoder, selvomsorg, mentalisering – der er flere metoder, som muligvis er relevante ved angsttilstandene. Der er dog ikke tilstrækkelig dokumentation for effekt af disse. I nogle tilfælde kan de forsøges, hvis de gængse metoder ikke er tilstrækkelige.

Kropslige øvelser

Der er ikke dokumentation for effekt af afslapnings- og vejrtrækningsøvelser, medmindre de indgår som en integreret del af et kognitivt forløb. Patienten har tværtimod ofte brug for at ophøre med at beskæftige sig direkte med kroppen, da opmærksomheden på de autonome funktioner øger angstoplevelsen.

Praktisk tilrettelæggelse

I almen praksis er der flere forhold, der kan vanskeliggøre et psykoterapeutisk forløb. Tidsbegrænsning, mange patienter, mange afbrydelser og den enkelte læges interesse for og dermed prioritering af samtalebehandling. Desuden kan der forud for starten af et psykoterapiforløb være gået måneder eller år, været foretaget mange somatiske undersøgelser, før angstdiagnosen blev stillet, og igen gået tid, før patienten forstår og accepterer denne. Det betyder, at den praktiserende læge både i egen og patientens bevidsthed skal »skifte kasket« fra somatisk læge til psykoterapeut.

Det er en stor udfordring for begge parter, og det kan være en god ide at gøre det klart for patienten (og sig selv), at somatiske problematikker og undersøgelser skal foregå på andre tidspunkter.

Samtalebehandling lægges ideelt på det tidspunkt af dagen, som giver de bedst mulige rammer for terapien. Der skal på forhånd aftales omfang, datoer, varighed af den enkelte samtale og nødvendigheden af patientens aktive medvirken i form af hjemmearbejde.

Et forløb kan indledes med aftale om 3-5 konsultationer a 30 min.s varighed med en uges interval. Herefter evalueres forløbet, og der aftales løbende korterevarende, spredte konsultationer til vedligeholdelse og yderligere bedring.

Uddannelse og supervision

Det kræver uddannelse i kognitiv terapi at kunne anvende metoderne korrekt og kunne variere dem relevant i forhold til den enkelte patient. Anvendelse af ovenfor anvendte metoder kræver således, at lægen har gennemført relevante kurser i behandlingsformen og løbende modtager supervision.

Hvis ikke lægen har forudsætninger for at udøve psykoterapi, er støttende samtaler, psykoedukation og henvisning til selvhjælpsmateriale ofte det bedste første skridt.