Angsttilstande

Et somatisk udredningsprogram bør udelukke mulige somatiske årsager til angstsymptomatologi. Det bør ikke være så omfattende, at det kan have hensigtsmæssige følger, fx at fiksere den angste person i opfattelsen af, at det er en somatisk sygdom, der er årsag til angstsymptomerne.

Endokrine sygdomme

Specielt de autonome symptomer med palpitationer, rysten og sveden og den almene fornemmelse af varme-kulde er også klassiske symptomer ved hyperthyreose.

Mundtørhed, kvalme og uro i maven er en del af det diabetogene symptomkompleks.

Ved parathyreoidealidelser kan der være psykiske symptomer, fx neurasteniforme klager, der kan minde om GAD.

Fæokromocytom er en anden sjælden, men vigtig differentialdiagnose.

Lungesygdomme

Åndenød og kvælningsfornemmelse er nogle af kernesymptomerne ved lungelidelser, især astma og KOL, og regelret udredning for disse kroniske lidelser må primært foretages, når de pulmonale symptomer er dominerende.

Det er vigtigt at være opmærksom på den høje forekomst af komorbiditet ved netop astma og angsttilstande.

Hjerte-kar-sygdomme

Hjertelidelser har mange fællestræk med angstlidelser. Den akutte, ofte meget dramatiske debut af panikangst med trykken eller smerte i brystet, hjertebanken, åndenød, kvælningsfornemmelse, sveden, kvalme og dødsangst er helt identisk med symptomerne ved akut myokardieinfarkt, og bør altid behandles som sådan ved alle førstegangstilfælde, og når diagnosen er usikker.

Palpitationer kan imitere rytmeforstyrrelse lige fra harmløse ekstrasystoler til atrieflimren, og situationsbetinget forhøjet BT kan fejltolkes som hypertension.

Gastrointestinale sygdomme

Angstlidelser ledsages ofte af globulusfornemmelse, kvalme og uro i maven.

Synkebesvær er naturligvis et alarmsymptom, som ikke må tilskrives en angstlidelse uden udelukkelse af evt. somatisk årsag ved gastroskopi.

Urogenitale sygdomme

Hyppig vandladning skyldes ofte urinvejsinfektioner og andre lidelser i urinvejene, desuden undertiden også diabetes mellitus. Disse tilstande skal naturligvis udelukkes, inden symptomet tilskrives angst.

Impotens og smerter ved samleje kan være organisk betinget, men forekommer også hyppigt i forbindelse med angst.

Neurologiske sygdomme

Svimmelhed er en meget hyppig henvendelsesårsag i almen praksis og må udredes ud fra anamnestisk mistanke om neurogen, otogen, kardiel eller anden specifik genese.

I forbindelse med den diagnostiske afklaring er det værd at bemærke, at ukarakteristisk svimmelhed ofte ses ved angst.

I relation til epileptiske anfaldsfænomener kan der være differentialdiagnostiske vanskeligheder over for panikangst pga. angstanfaldets pludselige karakter. Paræstesier, sovende fornemmelser, sammenfaren, muskelspændinger og smerter er specifikke symptomer på både neuromuskulære sygdomme og spændingssymptomer ved GAD.

Det vil være diagnostisk afgørende at påvise den specifi kke neurologiske sygdom på baggrund af relevante undersøgelser (fx ENG, EEG, CT/MR-skanning). Angstsymptomer som komorbiditet ses desuden ved en lang række organiske hjernelidelser, fx hjernetumor, epilepsi, følger til kranietraumer og infektioner, ligesom der er fundet højere forekomst af socialfobi ved Parkinsons sygdom.

Sygdomme i bevægeapparat

Den ufrivillige, ubevidste psykiske og muskulære spændingstilstand, som er kendetegnende ved fx GAD, er både trættende og smertefuld. Smertelokalisationen er afhængig af, hvilken region, der primært er involveret, men den kan progrediere i udbredelse og medføre et ikke ubetydeligt funktionstab, da smerterne ofte er behandlingsrefraktære over for generelt anvendte behandlingsprincipper inden for reumatologi og ortopædi.

Anamnese, grundig objektiv undersøgelse med vægt på kendskab til lidelser i bevægeapparatet og udelukkelse af inflammatorisk sygdom er en forudsætning for at kunne stille den rette diagnose.

Maligne sygdomme

Risikoen for at fejldiagnosticere eller overse en malign lidelse ligger bag mange ihærdige udredningsforløb af tilstande med diffus eller ukarakteristisk symptomatologi.

Det er imidlertid ikke muligt inden for rammerne af denne vejledning at opstille et komplet udredningsprogram som garant for ikke at overse cancer eller anden kritisk sygdom.

I psykiatrisk sammenhæng vil et relativt enkelt somatisk standardudredningsprogram kunne screene for de vigtigste kendte komorbide somatiske sygdomme, men ved behov for yderligere udredning må det ske i henhold til anvisninger fra de pågældende specialister. En sådan "psykiatripakke" kan omfatte:

• Hæmatologiske kvantiteter (hæmoglobin, trombocytter og leukocytter) 

• Væsketal (natrium, kalium og kreatinin) 

• Levertal (ALAT, GGT, BASP) 

• Cobalamin 

• Vitamin D (S-25-OHD) 

• Fasteblodsukker 

• Thyreoidea-prøver (TSH) 

• Calcium 

• Fasereaktant (CRP/SR) 

• Ekg, BT, højde, vægt, lungefunktion 

• Urinstiks og evt. screening af urin for misbrugsstoffer.

ICD-10 er et hierarkisk opstillet diagnosesystem, hvorfor angsttilstande først kan diagnosticeres, når diagnoser placeret før angsttilstandene er udelukket, nemlig:

• F00 organiske psykiske lidelser 

• F10 misbrug og afhængighed 

• F20 skizofreni og andre psykoser 

• F30 affektive lidelser, især depression. 

De vigtigste diagnostiske kriterier er anført i Tabel 5.

Man har i en række studier påvist en betydelig komorbiditet ved angstlidelser. Det er dels inden for gruppen af angstlidelser, dels andre psykiske lidelser, især depressive tilstande og misbrug. Da ICD-10 er et hierarkisk opbygget system, skal man stille en diagnose inden for F30-gruppen, hvis de depressive symptomer er dominerende hos person med både angst og depression. Det kan dog erfaringsmæssigt være vanskeligt at skelne mellem en primær depressiv tilstand med angstsymptomer og en angstlidelse med sekundære depressive symptomer. I ICD-10 findes en diagnose Lettere angst-depressions-tilstand, hvor både angst og depression er til stede samtidigt, uden at nogen dominerer.

Angsttilstande forekommer hyppigt hos personer med somatiske lidelser. Således udelukker en somatisk diagnose ikke tilstedeværelse af en angstlidelse og omvendt. Relevant somatisk udredning er derfor som tidligere omtalt vigtig (se side 17).

Mange mennesker med angsttilstande frygter at lide af alvorlig somatisk sygdom. Som hovedregel kan de beroliges med, at denne risiko er beskeden.

Enkelte nyere studier har dog fundet somatisk overdødelighed ved angstlidelser. Bowen et al. [13] fandt blandt patienter med angstlidelser fulgt over ti år, at der var en signifikant overdødelighed pga. somatisk sygdom sammenlignet med kontrolgruppen uden angstlidelser. Man fandt, at angstpatienter havde 2 × forhøjet risiko for cerebrovaskulære sygdomme, 1,8 × forhøjet risiko for hjerte-kar-sygdomme, 1,4 × forhøjet risiko for mavetarm-lidelse, 1,3 × forhøjet risiko for forhøjet blodtryk og 1,3 × forhøjet risiko for lungelidelser.

De enkelte angsttilstande afgrænses ved specifi kke diagnostiske kriterier med angivelse af inklusions- og eksklusionskritier, se Tabel 6.

I det følgende beskrives de diagnoser, som er anført i Tabel 6, nøjere.

Agorafobi

Agorafobi er en overdreven angst for at færdes alene uden for hjemmet. Lidelsen optræder meget ofte sammen med panikangst og underinddeles i ICD-10 i to grupper med eller uden panikangst. Det karakteristiske sygdomsforløb starter ofte med et uprovokeret panikanfald. Efter det første anfald udvikles angst for at opleve nye panikanfald (forventningsangst), og patienten undgår derfor formodede angstudløsende situationer, fx at gå i supermarkeder. Tilbøjeligheden til at undgå den fobiske situation er så udtalt, at nogle patienter kun oplever ringe angst, fordi de er i stand til at undgå den fobiske situation. Ved tilbagevendende panikanfald ses derfor udvikling af flere og flere fobier. Patienten tør ikke køre bil, rejse alene og kan efterhånden ikke gå uden for hjemmet uden ledsagelse, og heller ikke være alene hjemme.

Kriterierne er urimelig undgåelsesadfærd eller erkendelse af overdreven angst med mindst to angstsymptomer, heraf et autonomt.

Socialfobi

Viser sig ved overdreven oplevelse af at tiltrække sig andres misbilligende opmærksomhed, primært pga. synlige angstsymptomer, typisk ansigtsrødmen, rysten på hænderne, svedudbrud og vandladningstrang.

Til forskel fra generthed er socialfobi ledsaget af udtalt subjektivt ubehag og funktionsnedsættelse i dagligdagen. Selvfokusering, rumination, selvkritik, lav selvfølelse og forventningsangst generelt eller i specielle sociale sammenhænge fører nemt til isolation, ensomhed og tristhed.

Kriterierne er frygt for andres kritik, erkendt urimelig angst eller undgåelsesadfærd og mindst ét autonomt angstsymptom, ledsaget af enten rødmen, frygt for opkastning, vandladnings- eller afføringstrang.

Enkelfobi

Enkelfobier er begrænset til helt specifikke genstande eller situationer. Lukkede rum, højder, fly, torden, dyr, blod eller mørke er hyppigt forekommende. I psykiatrisk forstand kan man tale om en angstlidelse, hvis angstreaktionen er udtalt, eller begrænsningen er svært uhensigtsmæssig, fx ikke at kunne få behandlet svær caries pga. tandlægeskræk.

Kriterierne er specifik genstands- eller situationsbunden urimelig angst eller undgåelsesadfærd.

Panikangst

Det helt centrale kriterium er tilbagevendende panikanfald. De første anfald kommer tit som et lyn fra en klar himmel, er meget alarmerende med multiple fysiske angstsymptomer, hyppigst kraftig hjertebanken og åndedrætsbesvær, men også fx pludseligt indsættende svimmelhed og uvirkelighedsfornemmelse. Det første panikanfald forveksles ofte med akut sygdom og medfører ofte indlæggelse. Panikanfald kan også optræde under søvnen (nocturne anfald).

Disse spontane anfald danner hyppigt basis for forventningsangst, fobisk undgåelsesadfærd og optræden af depressive symptomer.

Kriterierne er mindst fire uvarslede panikanfald på fire uger. Mindst fire angstsymptomer, heraf ét eller flere autonome.

Generaliseret angst (GAD)

Karakteristisk for lidelsen er vedvarende tendens til at bekymre sig unødigt og almen ængstelighed over for hverdagens begivenheder og problemer. Patienten giver ofte udtryk for frygt eller bekymring for, at patienten selv eller nærtstående personer skal blive syge eller komme ud for en ulykke. Angsten har således ikke anfaldspræg og er ikke begrænset til særlige situationer eller genstande, men er pinagtig, ude af proportion og vanskeligt kontrollabel.

Der er klager over uro, rysten, anspændthed, muskelspændinger, svedtendens, ørhed i hovedet, svimmelhed, hjertebanken, trykken i maven og andre angstsymptomer samt søvnforstyrrelser pga. spekulationer. GAD medfører overdrevne begrænsninger i egne og familiemedlemmers aktiviteter for at undgå ulykker.

Kriterierne er opfyldt, hvis der i mindst 6 mdr. optræder anspændthed, bekymring og ængstelse over almindelige problemer, og der er mindst fire angst-spændings-symptomer, heraf mindst ét autonomt.

Obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD)

De dominerende symptomer er tilbagevendende tvangstanker og tvangshandlinger. Angst er i en vis grad ofte til stede, men det er karakteristisk, at angsten først bliver særlig fremtrædende, hvis patienten forsøger at undertrykke de pinagtige symptomer.

Tvangstanker er ideer, tankebilleder eller indskydelser, som dukker op i patientens bevidsthed igen og igen på en stereotyp måde og med et skræmmende indhold. De erkendes af patienten som hans eller hendes egne tanker, selvom de er ufrivillige og ofte i modstrid med patientens ønsker.

Tvangshandlinger og -ritualer er stereotyp adfærd, som gentages igen og igen. Deres funktion er at forhindre en eller anden udefra set usandsynlig begivenhed, som befrygtes ellers at ville indtræffe, og som ofte indebærer risiko for skade udført af eller rettet mod patienten. Sædvanligvis erkender patienten denne adfærd som meningsløs, skamfuld og ineffektiv, men på trods heraf er symptomerne ofte så påtrængende, at patienten har svært ved at klare sine normale forpligtelser.

De typiske tvangstanker (obsessioner) er:

• Frygt for smitte 

• Tvivlesyge 

• Bekymringer over den legemlige helbredstilstand 

• Behov for symmetri 

• Frygt for aggressive impulser 

• Frygt for seksuelle tanker. 

De typiske tvangshandlinger (kompulsioner) er:

• Kontrolleren (fx om lyset og komfuret er slukket, vandhanen lukket, døren låst) 

• Vask (af hænder, tøj) 

• Tællen (fingre, genstande i hjemmet) 

• Symmetri og orden (alt skal stå på en præcis måde, fx bestikket på spisebordet, bøger i reol, tøj i skabe) 

• Samlemani (man kan ikke smide væk). 

Kriterierne er mindst to uger med meningsløse, funktionsbegrænsende tvangstanker eller tvangshandlinger eller angst, hvis forsøg på afvisning.

Akut belastningsreaktion

Diagnosen betegner den chokreaktion, de fleste reagerer med, hvis de udsættes for en katastrofe. Tilstanden udvikler sig inden for en time efter traumet og fortager sig hurtigt, i løbet af få timer eller dage.

Symptomerne er blandende og skiftende og omfatter initialt en tilstand af nedsat opmærksomhed, sanseforstyrrelser, desorientering og omtågethed, som kan udvikle sig til dissociativ stupor eller uro og overaktivitet. Autonome tegn på panikangst er ofte til stede. Delvis eller fuld amnesi for episoden kan ses. Individuel sårbarhed og tilpasningsevne spiller en rolle for reaktionens opståen og sværhedsgrad.

Vedvarende symptomer må medføre overvejelse om ændring af diagnose.

Posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD)

En langvarig eller sen reaktion på meget belastende begivenheder, såsom katastrofer, tortur eller trusler på livet, som vil medføre kraftig påvirkning hos praktisk talt enhver. PTSD blev tidligere betegnet KZ-syndromet. Tilstanden opstår inden for 6 mdr. efter den traumatiske hændelse og består typisk af tilbagevendende episoder med genoplevelse af traumet i form af påtrængende erindringer (flashbacks), drømme og mareridt samt undgåelsesadfærd eller stærkt ubehag ved udsættelse for omstændigheder, som minder om traumet.

Der er vedvarende symptomer på psykisk overfølsomhed eller alarmberedskab med mindst to af følgende:

• Ind- eller gennemsovningsbesvær, irritabilitet eller vredesudbrud, koncentrationsbesvær, øget årvågenhed og tilbøjelighed til sammenfaren. 

• Tilbagetrækning fra omgivelserne, depression og selvmordstanker er ikke ualmindelige, og i de sværeste tilfælde kan tilstanden blive kronisk og resultere i en vedvarende personlighedsændring.

Tilpasningsreaktion

En tilpasningsreaktion opstår efter en hændelse, der bryder voldsomt ind i ens daglige eller sociale liv. Det kan dreje sig om ændringer af det sociale netværk, sygdom, nye faser i livet, fx start på uddannelse, nyt arbejde eller pensionisttilværelse. Symptomerne er brogede, og de omfatter typisk tristhed, angst, bekymring, magtesløshed og vanskelighed ved at overskue situationen, førende til nedsat social funktionsevne. Individuel disposition og sårbarhed spiller en væsentlig rolle for risikoen for tilpasningsreaktionens opståen og sværhedsgrad, men den ville antageligt ikke være opstået uden den belastende begivenhed.

International Classification of Primary Care (ICPC) [14] er et klassifikationssystem specielt tilpasset kontaktårsagerne i almen praksis. ICPC er delvist kompatibelt med ICD-10 systemet, der primært anvendes i sygehusvæsnet. Konverteringstabellen mellem de to systemer for angstområdet er anført i Tabel 7. Symptomdiagnosen P01 vil ofte være diagnosen ved første kontakt.

I almen praksis vurderes sværhedsgraden af angsttilstande formentlig bedst ved en samlet bedømmelse af patientens subjektive beskrivelse af symptomer og livskvalitet og den objektive registrering af funktionsbegrænsninger i familiemæssig, social og arbejdsmæssig henseende. Spørgeskemaerne ASS og HAMA kan i et vist omfang bidrage til en måling af tilstandenes sværhedsgrad, se Bilag 2 s. 55.

• Mest anvendt er Hamiltons Angstskala (HAMA), som bedst egner sig til vurdering af GAD. Ved en score < 15 er angsttilstanden tvivlsom. Fra 15-19 let, 20-25 moderat og 30-56 svær. 

• Angst-Symptom-Spørgeskemaet (ASS) kan anvendes til at vurdere en evt. funktionsnedsættelse. Ved en score på tre eller mere i item 10 er patientens daglige funktion påvirket i moderat til svær grad. De øvrige items relaterer til de specifikke angsttilstande og kan også benyttes til måling af sværhedsgrad og effekt af behandling.

• Common Mental Disorder Questionnaire (CMDQ) kan bruges til at vurdere sværhedsgraden udtrykt ved symptomscore på de enkelte tilstande og graden af komorbiditet. 

Der findes herudover en lang række spørgeskemaer, som benyttes på specialistniveau, til måling af psykisk sårbarhed, stress, somatisering, specifikke angsttilstande, livskvalitet, social trivsel og funktionsevne.

Da depressive symptomer er hyppige som led i en angsttilstand, er det vigtigt at være opmærksom på, om der er suicidale tilskyndelser. Suicidale tilskyndelser kan også ses ved svære angstlidelser uden samtidige depressive symptomer.