Farmakologisk behandling af type 2-diabetes

Albuminuri er udtryk for nyrepåvirkning og kan forekomme med eller uden påvirket eGFR eller hypertension. Traditionelt er albuminuri blevet gradueret i mikro- og makroalbuminuri – en benævnelse man er ved at forlade til fordel for en inddeling i:

• Normal til let forhøjet albuminuri med urin-albumin/kreatinin-ratio < 30 mg/g

• Moderat forhøjet albuminuri med urin-albumin/kreatinin-ratio på 30-300 mg/g (=mikroalbuminuri)

• Svært forhøjet albuminuri med urin-albumin/kreatinin-ratio på 300 mg/g (=makroalbuminuri).

En forhøjet urin-albuminudskillelse skal konfirmeres ved mindst 2 målinger med 1 til 8 ugers mellemrum pga. den store intraindividuelle variabilitet i urin-albuminudskillelse (30-40 %) samt risiko for fejlkilder (herunder UVI).

Albuminuri og nedsat nyrefunktion (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) er delvist uafhængige og additive risikofaktorer for nyresvigt, men også for hjerte-kar-sygdom og død (1). Over tid udvikler omkring 40 % af alle patienter med type 2-diabetes mikroalbuminuri og 5-10 % får makroalbuminuri.

Rettidig opsporing og behandling af mikroalbuminuri kan forebygge progression til makroalbuminuri og reducere risikoen for såvel nyre- som hjerte-kar-sygdom og død (2-4). Den øgede udskillelse af albumin i urinen afspejler udbredt endotelskade i blodkar­rene som følge af hyperglykæmi og hypertension (5).

De seneste år er der kommet evidens fra store kardiovaskulære outcome-studier inkluderende en bred population af primært kardiovaskulært syge diabetespatienter med varierende grader af diabetisk nyrepåvirkning (6-9), men også dedikerede studier af diabetespatienter med moderat til svær albuminuri (urin-albumin:kreatinin-ratio > 200 mg/g) og eGFR 25-90 ml/min/1,73 m² (10;11). I disse populationer forebygger SGLT-2-hæmmere fald i eGFR samt nedsætter risiko for nyresvigt, blodpropper i hjerte og hjerne og død som følge af hjerte- eller nyresygdom. Det er vigtigt at bemærke, at selv om den glukosesænkende effekt af SGLT-2-hæmmere aftager kraftigt med faldende nyrefunktion, fastholdes den nyre- og hjertebeskyttende effekt i hvert fald ned til eGFR på 25 ml/min/1,73 m² uafhængig af HbA1c og af, om patienten har diabetes (11).

Der er tale om forebyggende behandling, hvor den forventede effekt hos den enkelte patient skal stå i et rimeligt forhold til patientens forventede restlevetid. Dette bør overvejes, inden ny behandling iværksættes og ved opfølgning på igangværende behandling.

Begynd behandling med en AT2-receptorantagonist (ARB) eller en ACE-hæmmer (ACE-I)

• Begynd behandling i maksimal tolereret dosis – også selvom BT ≤ 130/80 mmHg. Effekten er dosisafhængig, så optitrering af dosis er vigtig. Se i øvrigt afsnittet om hypertensionsbehandling.

Tillæg SGLT-2-hæmmer

• Ved vedvarende og moderat forhøjet mikroalbuminuri og behov for intensivering af den glukosesænkende behandling tillægges en SGLT-2-hæmmer.

• Ved makroalbuminuri (uanset eGFR) eller ved mikroalbuminuri med eGFR < 60 tillægges en SGLT-2-hæmmer, uafhængigt af HbA1c. SGLT-2-hæmmere anvendes til patienter med eGFR ned til 45 ml/min/1,73 m2 og kan overvejes ved GFR 25-45 ml/min/1,73 m2 for den organbeskyttende effekt, selvom den glukosesænkende effekt her er minimal.

Overvej GLP-1-receptor agonister (GLP-1 RA)

• Såfremt SGLT-2-hæmmer ikke tolereres eller ved behov for yderligere glukosereduktion, overvejes tillæg af GLP-1 RA.

Overvej aldosteronblokade ved vedvarende albuminuri

• Tillæg evt. lavdosis (12,5-25 mg) spironolakton til ACE-I eller ARB ved vedvarende albuminuri.

• Behandling med spironolakton giver risiko for hyperkaliæmi og kræver omhyggelig kontrol af elektrolytter og nyrefunktion. Kombinationen skal anvendes med forsigtighed ved eGFR < 45ml/min/1.73 m2 og pauseres ved dehydrering eller risiko derfor.

• Finerenone er en ny nonsteroid mineralocorticoid receptor antagonist, som har vist nyre- og hjertebeskyttende effekt ved type 2-diabetes med nyresygdom (eGFR >25 ml/min/1,73 m2 og albuminuri). Behandling er forbundet med øget risiko for forhøjet kalium, hvorfor eGFR og kalium kontrolleres før start, efter 1 måned og herefter 1-2 gange årligt.

Herudover optimeres den blodsukker-, lipid- og blodtrykssænkende behandling, og antitrombotisk behandling overvejes (se afsnit om antitrombotisk behandling).

Albumin/kreatinin-ratio og eGFR følges hos patienter med mikroalbuminuri med måneders interval, indtil albumin/kreatinin-ratioen er stabiliseret. Ved stabilisering af albuminurien måles albumin/kreatinin-ratio mindst en gang om året mhp. at detektere evt. progression af albuminurien.

Kriterier for henvisning til endokrinolog eller nefrolog kan variere med regionale og lokale forløbsprogrammer.

Ved stigende albumin/kreatinin-ratio trods maksimal behandling med ARB eller ACE-I kan man overveje kontakt til endokrinolog mhp. vejledning og evt. henvisning til ambulant forløb. Patienter med makroalbuminuri bør som hovedregel vurderes i diabetesambulatorium.

Der henvises til nefrolog, når eGFR < 30 ml/min/1,73m², eller hvis der er et hastigt fald i nyrefunktionen (> 5 ml/min/1,73m² pr år) eller ved svær albuminuri (albumin/kreatinin-ratio > 700 mg/g) ved mindst to målinger.