Farmakologisk behandling af type 2-diabetes

Fælles retningslinje fra DES og DSAM

Farmakologisk behandling af dyslipidæmi

Rationale for behandling

Selvom type 2-diabetes typisk er ledsaget af dyslipidæmi med flere ændringer i lipidprofilen (lavt HDL-kolesterol, højt triglycerid), er særligt LDL-kolesterolniveauet associeret med den absolutte kardiovaskulære risiko og er derfor afgørende for behandlingsindikationen og behandlingsmål.

Den relative kardiovaskulære risikoreduktion ved LDL-sænkende behandling er ca. 20 % pr. 1 mmol/l (1). Den eventuelle fordel ved farmakologisk behandling for den enkelte person med type 2-diabetes afhænger således af den absolutte risiko, det vil sige erkendt hjerte-kar-sygdom (meget høj risiko) og/eller risikofaktorer som rygning, moderat til svært forhøjet albuminuri, hypertension, alder, køn og arvelig disposition.

Evidensen er hovedsagelig baseret på behandling med statiner (1-4), men der er tilkommet evidens for en effekt på den kardiovaskulære risiko af ezetimibe (5) og PCSK-9-hæmmere (6,7) i tillæg til statinbehandling.

Behandlingsmål

LDL-kolesterol < 2,6 mmol/l og mindst 50 % reduktion fra udgangsniveau

Patienter uden kendt hjerte-kar-sygdom eller øvrige risikofaktorer.

LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l og mindst 50 % reduktion fra udgangsniveau

Patienter med kendt cerebral iskæmi eller perifer insufficiens.

Patienter med albuminuri (≥ 30 mg/g) eller ≥ 3 af følgende faktorer:

Alder > 60 år
Mandligt køn
Familiær disposition til tidlig debut af kardiovaskulær sygdom (< 55 år for mænd, < 65 år for kvinder)
Dysreguleret hypertension > 130/80 mmHg trods behandling
Dyslipidæmi LDL > 1,8 mmol/l trods behandling
Rygning ≥ 10 pakkeår.

LDL-kolesterol < 1,4 mmol/l og mindst 50 % reduktion fra udgangsniveau

Patienter med dokumenteret iskæmisk hjertesygdom.

Valg af behandling

1.-valg

Begynd behandling med statin; atorvastatin 40 mg dagligt eller rosuvastatin 20 mg dagligt.

Atorvastatin og rosuvastatin kan øges til henholdsvis 80 og 40 mg ved behov for yderligere effekt. Ved diabetes og samtidig iskæmisk hjertesygdom anbefales det at behandle med maksimal dosis. Til patienter med nedsat eGFR anbefales primært atorvastatin.

Bivirkninger til statinbehandling

Forekomsten af bivirkninger til statinbehandling er meget lav. Myopati forekommer på placeboniveau i kliniske studier. Et nyligt studie (8) viste, at patienter, der var statin-intolerante, ikke havde flere bivirkninger på behandling end på placebo.

Ved muskelsmerter (myalgi) uden klinisk betydningsfuld muskelenzymstigning anbefales derfor behandlingsforsøg med flere forskellige statiner (mindst 3) og i reducerede doser, inden man kan tale om reel statin-intolerans. I enkelte tilfælde med vedvarende symptomer kan man opnå et acceptabelt resultat med lave doser atorvastatin eller rosuvastatin nogle gange om ugen.

Vær opmærksom på:

Ved påbegyndelse af statinbehandling og ved dosisændring måles ALAT før behandling, efter en måneds behandling og derefter 1-2 gange årligt. Hvis koncentrationen stiger til mere end 3 gange øverste normale grænse, seponeres behandling.

Kreatininkinase måles før behandling ved prædisponerende faktorer for rhabdomyolyse (f.eks.ældre > 65 år, kvinder, nedsat nyrefunktion, ukontrolleret hypothyroidisme, alkoholmisbrug, arvelige muskulære sygdomme i familien). Måles desuden ved uforklarlige muskelsmerter. Hvis koncentrationen er mere end 4 gange øverste normalgrænse, bør behandlingen ikke påbegyndes/pauseres behandlingen, til muskelsymptomerne forsvinder. Behandlingen kan evt. genoptages ved lavest mulig dosis. Ved P-kreatinkinase > 10 gange øverste normalgrænse samt ved mistanke om rhabdomyolyse seponeres statinbehandlingen.

Øvrig lipidsænkende behandling

Der kan tilføjes ezetimibe 10 mg, hvis der er behov for supplerende behandling for at nå behandlingsmålet.

Vær opmærksom på:

Ved mistanke om myopati eller ved kreatinkinase over 10 gange øverste normalgrænse skal ezetimib seponeres.

Ved vedvarende svær hypertriglyceridæmi (triglycerid > 8-10 mmol/l) trods diæt, statinbehandling, regulation af hyperglykæmi og elimination af anden årsag (feks. alkohol, thyreotoxicose) kan der suppleres med fibrat (gemfibrozil). Kombination af fibrat og statin øger dog risikoen for bivirkninger, og kombination med simvastatin bør helt undgås.

Hvis LDL-målet ikke er opfyldt trods højdosis statin suppleret med ezetimibe, overvejes at tillægge en anionbytter, hvis man er tæt på behandlingsmålet (mangler 10-15 % LDL-reduktion), inden behandling med proprotein-konvertase-subtilisin/kexin-type 9 (PCSK-9) -hæmmer overvejes.

PCSK-9-hæmmer overvejes, hvis

LDL-kolesterol > 3,0 mmol/l trods maksimal tolereret lipidsænkende behandling og diabetes med mikro-/makroalbuminuri.
LDL-kolesterol > 2,6 mmol/l trods maksimal tolereret lipidsænkende behandling og diabetes med iskæmisk hjertesygdom, perifer arteriel sygdom eller iskæmisk apopleksi/TCI.

Der vil være en gruppe af patienter, som ikke har nået deres behandlingsmål, men som ikke vil opfylde kriterierne for PCSK-9-hæmmer-behandling.

Behandling med PCSK-9-hæmmere er dyr specialistbehandling og kan iværksættes via henvisning til specialafdeling i kardiologi eller endokrinologi, hvorfra medicinen udleveres.

Meget højt LDL (> 5 mmol/l) og behandlingsresistens skal give overvejelser om familiær hyperkolesterolæmi og henvisning til udredning på lipidklinikker. Ud over højt LDL taler en positiv familieanamnese, senexantomer, arcus cornae og xantelasmata for diagnosen.