Farmakologisk behandling af type 2-diabetes

Ud fra en samlet vurdering af evidensen anbefaler arbejdsgruppen, i overensstemmelse med de seneste fælles guidelines fra det europæiske kardiologiske og hypertensionsselskab (ESC/ESH) og fra Dansk Cardiologisk Selskab (nbv.cardio.dk/diabetes), et generelt blodtryksmål på < 130/80 mmHg ved type 2-diabetes, idet man i nogle tilfælde bør sætte højere individuelle mål (BT < 140/85 mmHg), f.eks. ved langvarig diabetes, høj biologisk alder og behandlingsresistens for at undgå bivirkninger.

Diagnostik og behandling af hypertension bør understøttes af hjemme-BT-måling og/eller døgn-BT-måling (6). Reproducerbarheden af enkeltmålinger af blodtryk er ringe, og det er derfor vigtigt at supplere med døgn‐ eller hjemmeblodtryksmåling for at sikre en pålidelig fastlæggelse af niveauet og for at undgå overbehandling af patienter med white coat-hypertension.

1.-valg: AT2-receptorantagonist (ARB) eller ACE-hæmmer (ACE-I)

Ved hypertension er førstevalgspræparatet ARB eller ACE-I. Pga. risikoen for hoste kan ARB foretrækkes frem for ACE-I. 

Vær opmærksom på:

• Kalium og eGFR kontrolleres 3-4 uger efter behandlingsstart og dosisændring af ARB eller ACE-hæmmere.

• Ved behandlingsstart med ARB eller ACE-I ses ofte fald i eGFR. Hvis dette fald er under 30 %, kan behandlingen fortsætte. Falder eGFR mere end 30 %, overvejes væskestatus samt justering/ophør af medicin, der kan påvirke nyrefunktionen, som diuretika, antihypertensiva og NSAID (NB: håndkøbsforbrug).

• Ved stabilt niveau kontrolleres kalium og eGFR som minimum årligt.

• Hos patienter med svært nedsat nyrefunktion (eGFR < 30 ml/min/1,73 m²) skal man være opmærksom på dosisreduktion af ACE-I, der udskilles renalt. Det samme gør sig ikke gældende for ARB-præparaterne, der udskilles hepatisk. Konferer evt. med nefrolog.

2.- og 3.-valg: Calciumantagonist eller thiazid-diuretikum

Blandt (dihydropyridin-) calcium-antagonisterne er amlodipin førstevalg pga. pris, bivirkningsprofil, dokumentation og interaktioner. De forskellige (dihydropyridin-) calciumantagonister må i øvrigt indbyrdes betragtes som ligeværdige. Ved udvikling af ødemer under amlodipin-behandling kan lercanidipin forsøges. Blandt thiazid-diuretika anvendes ofte bendroflumetazid, alternativt hydrochlortiazid alene eller i kombinationspræparater. På grund af mulig risiko for hudkræft ved behandling med hydrochlorthiazid foretrækkes bendroflumetazid.

Vær opmærksom på:

• eGFR, natrium og kalium kontrolleres før start, efter 1 måned og herefter 1-2 gange årligt.

4.- og 5.-valg: Beta-blokker, aldosteron-antagonist eller alfa-beta-blokker

Ved anvendelse af beta-blokker anbefales metoprolol.

Ved anvendelse af alfa-beta-blokker anbefales carvedilol.

Vær opmærksom på:

• Ved anvendelse af aldosteron-antagonist kontrolleres eGFR, natrium og kalium før start, efter 1 måned og herefter 1-2 gange årligt.

6.-valg: Moxonidin eller alfa-blokker

Vær opmærksom på:

• Ved anvendelse af moxonidin måles eGFR før start med henblik på dosisjustering.

Er blodtrykket mere end 150/90 mmHg initialt, kan behandlingen indledes med både 1.- og 2.-valg i kombination. Behandling med mere end 4-5 lægemidler vil ofte være en endokrinologisk, nefrologisk eller kardiologisk speciallægeopgave. Højt saltindtag i kosten kan øge blodtrykket og begrænser effekten på blodtryk af ARB/ACE-I, så saltreduktion er vigtig. Vær opmærksom på, at både GLP-1 RA og SGLT-2-hæmmere kan sænke blodtrykket.

Behandling med NSAID er kontraindiceret hos patienter med svær hypertension og skal anvendes med yderste forsigtighed ved nefropati, hjertesvigt og ikke mindst ved samtidig behandling med ARB/ACE-I. Dual-blokade med ACE-I og ARB anbefales ikke, og reninhæmmer bør ikke anvendes.

• Ved isoleret systolisk hypertension eller angina pectoris kan med fordel vælges (dihydropyridin-) calciumantagonist.

• Ved hjertesvigt og/eller ødemer kan med fordel vælges et diuretikum.

• Ved makroalbuminuri med eGFR < 45ml/min/1.73 m² eller utilstrækkelig effekt af thiazid-diuretikum anbefales loop-diuretikum frem for thiazid.

• Ved tidligere myokardieinfarkt eller atrieflimmer kan med fordel vælges en beta-blokker.

• Ved hjertesvigt og albuminuri kan med fordel anvendes spironolakton som tillæg til diuretika og ACE-I eller ARB. Kombinationen af lavdosis (12,5-25 mg) spironolakton og ACE-I eller ARB ved terapiresistent hypertension er især indiceret ved systolisk hjertesvigt og vedvarende albuminuri. Behandlingen kræver omhyggelig kontrol af elektrolytter og nyrefunktion. Kombinationen skal anvendes med forsigtighed ved eGFR < 45 ml/min/1.73 m² og pauseres ved dehydrering eller risiko derfor.