Funktionelle lidelser

Hos hovedparten af patienter, der henvender sig med funktionelle lidelser, kan problemet håndteres af egen læge ¹. Men ved nogle af de svære funktionelle lidelser kan patienten samtidig have kontakt med forskellige læger fra forskellige specialer foruden kontakt til kommunen mv. Problemstillingen kan således være kompleks både ud fra en faglig og en administrativ synsvinkel, hvor det er svært for alle at overskue udredning, behandling, forløb og sociale aspekter.

Noget af problemet skyldes, at funktionelle lidelser i vores specialiserede sundhedsvæsen organisatorisk befinder sig i grænselandet mellem somatik og psykiatri, og at der aktuelt kun findes et yderst begrænset specialiseret behandlingstilbud ¹⁴⁵. Endvidere har patienter med multiple symptomer af usikker genese stor risiko for at bliver udredt sekventielt ved forskellige medicinske specialer for ét symptom ad gangen. Kommunens rehabiliteringsindsatser afventer ofte, at sygdom diagnosticeres for at få en afklaring af, om funktionsevnen kan bedres ad behandlingens vej.

Organiseringen af sundheds- og socialsektoren kan således i sig selv være direkte medvirkende til, at nogle patienter med funktionelle lidelser fastholdes i et sygdomsforløb og ikke får en sufficient behandling og rehabilitering (se afsnit om det socialt-lægelige samarbejde side 54) ^34;146.

Hvorfor er håndteringen af funktionelle lidelser en lægelig opgave?

Der er aktuelt ikke andre faggrupper, der selvstændigt kan behandle patienter med funktionelle lidelser. Disse patienter har ligesom andre patienter behov for udredning og behandling, og det er lægelige kerneopgaver. Det er vigtigt, at lægen har viden om funktionelle lidelser med hensyn til udredning, differentialdiagnostik, diagnostik, behandling og rehabilitering. En tidlig indsats kan formentlig forebygge yderligere udvikling af en funktionel lidelse. Hertil kommer, at lægen kan forebygge sygeliggørelse i de mange tilfælde, hvor personer søger læge pga. symptomer. Endelig er det kun lægen, der kan afgøre, om lægelige behandlingsmuligheder er udtømte, og om tilstanden ud fra en biomedicinsk vurdering er stationær.

Hvordan er samarbejdet med psykiatere og psykologer?

Det optimale er en stepped care-model, hvor indsatsen er tilpasset sværhedsgraden af tilstanden, og hvor der er et tæt samarbejde (shared care) mellem den praktiserende læge og det specialiserede team, psykiateren eller psykologen ^59;60. Psykolog eller psykiater med ekspertise og uddannelse på området er et godt supplement i behandlingen specielt ved helbredsangst.

Hvordan er samarbejdet med arbejds- og socialmedicinere?

Patienter med funktionelle lidelser har ofte problemer med at få hverdagslivet til at hænge sammen, hvorfor behandlings- og rehabiliteringsindsatser må koordineres og ofte foregå sideløbende.

Rehabilitering er primært kommunernes opgave og har fokus på både patientens kompetencer og omgivelser, herunder arbejdspladsen. Hvor det er muligt, indgår arbejds- og socialmedicinere som specialister, der sikrer et optimalt samarbejde mellem det regionale sundhedssystem og kommunen, idet de har indsigt i opgaver og hjælpemuligheder begge steder.

Hvad er udfordringen for almen praksis?

Patienter med funktionelle lidelser har krav på samme kvalitet i behandlingen som andre patienter, der henvender sig i almen praksis. De lette tilfælde behandles i almen praksis, og i alle tilfælde bør iatrogene skader undgås, og unødig bekymring hos patienten forebygges. Lægen har desuden en vigtig sundhedspædagogisk opgave og bør forsøge at modarbejde stigmatisering af disse patienter såvel i sundheds- som i socialsektoren og samfundet i øvrigt.

Situationen er i dag den, at almen praksis i stort omfang står alene med opgaven uanset sygdommens sværhedsgrad. Den praktiserende læge må indtil videre efter bedste evne forsøge at organisere behandlingen og udnytte de lokale muligheder vel vidende, at han/hun ikke er i stand til fuldt ud at kompensere for manglende specialiserede behandlingsmuligheder.

Hvordan håndteres kompleksiteten?

Det er vigtigt, at der er en tovholder, som koordinerer indsatsen for patienten. Der er behov for kontinuitet og sammenhæng i udredning, behandling og rehabilitering. Det vil som hovedregel være den praktiserende læge, der må påtage sig denne funktion.

Hvordan styrkes den praktiserende læges rolle som tovholder, gate-keeper og tillidsperson?

Lægen skal være sig sin rolle bevidst og have en god og tillidsfuld relation til patienten. Hvis der er problemer med, at mange andre behandlere involveres, kan man drøfte konsekvenserne heraf med patienten og foreslå faste konsultationer i en periode.

Hvis det er nødvendigt, kan lægen tage initiativ til, at behandlingen koordineres imellem alle involverede behandlere. Det optimale er, at alle involverede parter inklusive patienten og evt. pårørende samles for at aftale det videre forløb, så der kan lægges en fælles strategi med en klar ansvarsfordeling, som alle forstår nødvendigheden af. 

Det kan også være relevant at inddrage andre aktører – fx kommunens jobcenter.

Hvad gør vi, når specialister på det specielle gør sig til specialister på det almene?

Det er vigtigt, at den praktiserende læge er specifik i sine ønsker til speciallæge eller hospitalsindlæggelse, og at lægen i sin henvisning informerer speciallægen om problemstillingen, fx at patienten har eller formodes at have en funktionel lidelse. Hvis patienten har udvist et mønster med mange symptomer og mange udredninger, bør dette også anføres. Den praktiserende læge bør således markere grænsen mellem sit eget og speciallægens kompetenceområde.

Der er et særligt problem med behandlingstilbud, hvor patienterne kan henvende sig uden om den praktiserende læge, og gatekeeper-funktionen bliver sat ud af kraft. Lægen må da forsøge at tale med patienten om, hvordan dette kan påvirke forløbet og det uhensigtsmæssige i ikke at bruge egen læge.

Hvilken rolle spiller alternativ behandling?

Undersøgelser har vist, at patienter med funktionelle lidelser ikke anvender mere alternativ behandling end patienter med andre sygdomme ¹⁴⁷. Risiciene ved alternativ behandling er: at patienten ikke modtager en effektiv behandling, at visse behandlinger kan være direkte skadelige, og at patienten påføres økonomiske omkostninger. Endvidere kan den alternative behandlers sygdomsforståelse og afhængigheden af at gå i fast behandling fastholde patienten i en uhensigtsmæssig sygdomsadfærd.

Hvad er kommunens opgave?

Patienter, hvis funktionsevne er alvorligt påvirket, kan have behov for en indsats fra kommunen − en indsats, der kan inddrage både jobcenter, familieafdeling og voksen-handicapafdeling. Den praktiserende læge spiller med sit kendskab til patienten en vigtig rolle i formidling og beskrivelse af patientens samlede situation til kommunens sagsbehandler.

Eftersom sygedagpenge og kontanthjælp er midlertidige ydelser, drejer det sig for patienten og sagsbehandleren om at finde den korteste og hurtigste vej tilbage til arbejdsmarkedet.

Langvarig lægelig udredning og sagsbehandlers manglende kendskab til funktionelle lidelser kan være medvirkende til, at en målrettet, arbejdsmarkedsrettet og social indsats ikke bliver iværksat i tide. Patienter med funktionel lidelse og meget begrænset funktionsevne kan være sygemeldt så længe, at de mister retten til sygedagpenge, og risikoen for varig udstødelse fra arbejdsmarkedet er stor. Kontanthjælp som et alternativ er sjældent en mulighed, hvis patienten er gift eller har formue.

Når en patient med funktionel lidelse modtager sygedagpenge eller kontanthjælp, er forløbet ofte karakteriseret af stor usikkerhed om varighed af sygemelding og arbejdsevne.

I 2013 blev der indført en reform af førtidspensions- og fleksjobreglerne. Som udgangspunkt vil personer under 40 år ikke få tilkendt førtidspension. I stedet skal kommunen tage stilling til, om der er tale om komplekse problemer, som kræver en helhedsorienteret indsats gennem et ressourceforløb for at udvikle funktionsevnen. Fleksjob kan bevilliges ned til få timer om ugen, og bevilges for 5 år ad gangen for personer under 40 år.

Kommunerne skal arbejde på tværs af afdelinger og oprette rehabiliteringsteams, der skal trække på sundhedsfaglig bistand fra regionen. Den praktiserende læge vil i sager, der skal forelægges rehabiliteringsteamet, få tilsendt en anmodning om en lægeerklæring, LÆ265, som spiller en central rolle i sagsbehandlingen. Hvis borgeren får tildelt et ressourceforløb, vil vedkommende modtage en økonomisk ydelse på størrelse med kontanthjælp under forløbet.

Socialrådgiveren i jobcentret skal følge op på, om en sygemeldt borger − uanset forsørgelsesgrundlag − kan vende tilbage til arbejdsmarkedet. Borgeren har på sin side pligt til at medvirke til at blive rask, fx gennem behandling som har klar betydning for arbejdsevnen. Er borgeren eller socialrådgiveren i tvivl om helbredsforholdene er forenelige med en plan eller aktivitet, skal den praktiserende læge eller en speciallæge spørges. En sygemeldt borger kan ikke pålægges en behandling, som læger er enige om er forbundet med en vis risiko.

Ønsker den syge ikke at indgå i den udredning, behandling eller genoptræning, som lægen har vurderet kan hjælpe den syge tilbage til arbejdsmarkedet, kan kommunen således stoppe udbetalingen af sygedagpenge. Den syge skal partshøres, inden det kan ske, og kan altid anke en endelig afgørelse om stop af sygedagpenge. Hvis den syge indenfor en kort periode vælger alligevel at indgå i behandling eller genoptræning, kan retten til sygedagpenge generhverves.

Hvad har sagsbehandleren brug for fra lægen?

For at få et kvalificeret grundlag til at belyse patientens helbredsmæssige forhold, kan sagsbehandleren anmode patientens praktiserende læge om at udfærdige en lægeattest. Hvilken type attest, kommunen anmoder om, vil afhænge af, hvor borgeren befinder sig i sagsbehandlingsprocessen. Sagsbehandleren kan have brug for flere gange i et forløb at bede om nye oplysninger og skal altid begrunde til hvilket formål. Lægen har ansvar for kun at videregive relevante oplysninger.

Sagsbehandleren vil efterspørge følgende konkrete oplysninger:

• Hvilken diagnose er der tale om (evt. flere diagnoser)?

• Er der andre forhold end de rent helbredsmæssige, der har betydning for funktionsevnen?

• Er behandlingsmulighederne udtømte, alternativt hvornår kan dette afgøres?

• Er der tale om en varig lidelse med en varig funktionsevnebegrænsning?

• Er der tale om varige skånehensyn overfor specifikke belastninger, fysiske som psykiske − og hvorfor?

• Kan patienten deltage i arbejdsmarkedsrettede foranstaltninger, eller er skånehensynet så stort, at dette ud fra en lægelig vurdering vil være kontraindiceret?

Det er optimalt, hvis lægen på baggrund af viden om sygdom, behandling og medicinsk prognose kan vejlede sagsbehandleren om forhold, herunder rent lægelige, der kan fremme eller hæmme patientens funktionsevne. Lægen må dog ikke – primært for ikke at skabe falske forventninger hos patienten – udtale sig om, hvilken ydelse patienten skal have. Det er sagsbehandlerens suveræne afgørelse, der altid er afstemt efter gældende lov og praksis.

Hvis den praktiserende læge vurderer, at der er lægelige behandlingsmuligheder, er det relevant at beskrive, om der er tale om behandling, der med stor sandsynlighed kan forbedre funktionsevnen, eller der alene er tale om behandling, der kan forbedre patientens livskvalitet. Er der tale om varig nedsat funktionsevne relateret til funktionel lidelse, beskrives de områder, der er tale om, fx fysisk, psykisk, kognitivt, og hvilken betydning det har for patientens funktionsevne i arbejdslivet og i dagligdagen.

Praktiserende læger kan til hver en tid tale med sine patienter om at fremsende forslag til kommunen om at indlede sagsbehandling af patientens problemstilling (LÆ165). Lægen kan med patientens samtykke bede om at få oplyst, hvad kommunen beslutter at foretage sig.

Hvilke arbejdsmæssige tilpasninger er mulige?

Beskrivelse af skånehensyn konkretiseres så specifikt, det er muligt. Det kan være hensyn, der bør tages i forhold til de konkrete begrænsninger i funktionsevnen, der er beskrevet. Vurderes det, at patienten uden problemer for sit helbred kan deltage i forløb, der kan udvikle funktionsevnen, anføres det i lægeattesten. Det kan være fx anbefaling af reduceret timetal ved opstart, stigning af timetal over tid eller de beskrevne skånehensyn. Da funktionelle lidelser erfaringsmæssigt kan give anledning til problematiske patientforløb, kan det være en mulighed, at lægen med patientens samtykke anbefaler et tværfagligt møde i form af en rundbordssamtale i kommunen eller i praksis. Patienten vil oftest opleve dette positivt, og de øvrige parter vil opleve det som fremmende for processen.