Funktionelle lidelser

Etnicitet, nationalitet, sprog, religion og geografisk afstamning udgør baggrunden for de kulturelle faktorer, der påvirker sundhed og sygdom. De har indflydelse på daglig praksis; på den viden mennesker har om deres krop, kropsfunktioner, og sygdomsårsager; på tolkning af kropsfornemmelser og symptomer og forestillinger om forløb; på oplevelsen af, hvad der kræver behandling, og på selve behandlingen.

Kulturer er ikke statiske, men ændrer sig i en stadig interaktion med omgivelserne. Det er ikke altid, at patienter er klar over, hvilke sygdomsmodeller de selv er påvirkede af, og ofte er der tale om mangeartede til tider modstridende forklaringer. De fleste af os betragter vores egne forståelsesformer som ‘naturlige’. Kulturer påvirker funktionelle sygdomme ad flere veje, bl.a. ved at udsætte/beskytte personer for stressorer og ved i tilfælde af modgang at tilbyde støtte eller omvendt at belaste personer yderligere ^136-138.

Hvordan inddrager du patientens baggrund i den tværkulturelle behandlingssituation?

Generelt gælder de samme samtaleregler for konsultationer for alle patienter uafhængigt af etnisk herkomst: Lyt med interesse, svar så godt som muligt, spørg, hvis du er i tvivl, vær ikke bange for at uddybe, hvad der er uforståeligt, og gør det i en atmosfære af respekt for patienten ¹³⁹.

I og med patienten har en anden etniske baggrund, kan der være særlige forhold, som lægen skal tage højde for. Udover anvendelse af professionel tolk ved sprogbarrierer, er det vigtigt at være sig bevidst, at patientens anden etniske baggrund kan have en betydning for, hvorledes læge og patient finder en fælles referenceramme for konsultationen. Dels kan ovennævnte kulturelle faktorer spille ind i samspil med manglende erfaring/kendskab til det danske social- og sundhedsvæsen − især den praktiserende læges socialmedicinske rolle og rollen som gatekeeper − dels kan sparsom viden om kroppens anatomi og fysiologi udgøre en barriere for kommunikationen.

På det emotionelle plan kan reaktioner udløst af tab, som i sagens natur er knyttet til indvandrerpositionen, og en evt. negativ stigmatisering udgøre andre forstyrrende elementer (vrede, nedsat selvværd osv.). Da visse grupper af patienter med anden etnisk baggrund end dansk er socialt belastede (lav indkomst, ringe arbejdsmarkedstilknytning, kort/ingen uddannelse), kan kommunikationen også være påvirket af faktorer udløst af disse forhold, fx økonomiske bekymringer ¹⁴⁰.

Følgende er med udgangspunkt i amerikanske anbefalinger (DSM-IV’s Cultural Formulation) forslag til, hvorledes man med fordel kan spørge til og sikre en fælles forståelse som led i behandlingen af din patient med anden etnisk baggrund end dansk ^141-143. Spørgsmålene supplerer spørgsmål i konsultationens trin 1 fra TERM-modellen (se side 28).

Spørg til patientens egne udtryk for og forklaringer på sygdom

• Hvad er det for helbredsproblemer, du har?

• Hvornår og hvordan begyndte dine helbredsproblemer?

• Hvor alvorlige synes du, dine helbredsproblemer er?

• Hvilke ord plejer du at bruge om dine helbredsproblemer, når du taler med din familie eller venner?

• Hvad tror du, der kan være årsag til dine helbredsproblemer?

• Hvordan forklarer du det?

• Hvilke andre forklaringer kunne der være?

• Hvordan ville du forklare dine helbredsproblemer i dit oprindelsesland?

Spørg til legemlige symptomer

• Har du mærket ændringer i din krop i relation til dine helbredsproblemer?

• Fx: Har du smerter? I så fald hvor?

• Hvad mener du, disse smerter kan skyldes?

• Hvordan ser du på sammenhængen mellem dine smerter og dine helbredsproblemer i øvrigt?

• Hvornår er dine smerter værst?

• Hvornår er de mindst til stede?

• Hvad gør du for at mindske dine smerter?

Spørg til forventninger til behandling

• Hvad vil du gerne have hjælp til?

• Hvilke forventninger har du til behandlingen?

• Hvilke forventninger ville du have til behandling i dit oprindelsesland?

• Kender du nogen, som har haft lignende helbredsproblemer som dig?

• Hvilken hjælp mener du, de har fået?

• Man kan på forskellig vis søge hjælp for sine helbredsproblemer. Har du søgt hjælp andre steder end i det danske sundhedsvæsen?

• Hvad har hjulpet dig bedst?

• Hvilken slags behandling vil du foretrække at få nu?

Hvad skal man være særlig opmærksom på ved udredning og behandling?

SymptomtolkningSelv om symptompræsentationen forekommer ukarakteristisk for behandleren, kan præsentationengodt være udtryk for somatisk og eller psykisk sygdom.

Det er erfaringen, at en relevant klinisk undersøgelse − udover den beskrevne kommunikative tilgang − er et værdifuldt redskab. En undersøgelse, der tager afsæt i de beskrevne helbredsproblemer og gennemføres systematisk fx ved at palpere de områder af kroppen, som patienten angiver symptomer fra. Til nærmere afklaring af fx helbredsproblemet “at have smerter i hovedet” kan lægen med fordel palpere kraniet for på denne måde at få afklaret med patienten, hvor det gør ondt.

Samtidig indsamles væsentlige diagnostiske oplysninger: Kan smerterne fx reproduceres ved palpation, ledes tanken hen på muskelfæste, som udløsende faktor. Kan smerterne ikke reproduceres ved palpation, skal anden smerteudløsende årsag overvejes. Angivne helbredsproblemer, som fx at arme og ben opleves svage, bør afklares ved at vurdere muskelkraft og tonus. Symptomer som brænden og stikken bør udløse en relevant neurologisk undersøgelse af de angivne kropsområder.

Det er erfaringen, at en sådan systematisk lægefaglig tilgang skaber tryghed for patienten: Vi undersøger rent faktisk det sted, hvor helbredsproblemet opleves i kroppen. For lægen giver tilgangen en mulighed for at sikre sig, at symptombeskrivelsen er forstået korrekt, og at væsentlige diagnoser ikke overses. Ofte får lægen også et relevant afsæt for at tale behandling. Hvis den kliniske undersøgelse afdækker et helbredsproblem, fx smerte ved palpation af muskelfæsterne i nakken eller forsøg på at dreje hovedet til den ene side, kan lægen ved hjælp af anatomiske tavler prøve at forklare sammenhængen mellem smerten og musklernes bevægelighed og dermed få et bedre afsæt for at tale om behandlingen.

Differentialdiagnostik og komorbiditetEn patient kan have mere end én diagnose, og sygdomsforekomsten kan variere blandt patienterne. Udover alders- og kønsbetinget variation kan sygdomsforekomsten variere pga. race (fx visse enzymdefekter som GPD6 phosphatasemangel og laktasemangel). Den kan variere pga. geografisk afstamning, idet prævalensen af forskellige infektionssygdomme varierer hermed (fx TB, hepatitis B og parasitære sygdomme). Også arvelige forhold kan have en anden betydning i og med, at visse indvandrergrupper har tradition for ægteskaber blandt nært beslægtede (type 2-DM, udviklingsforstyrrelser, familiær middelhavsfeber og hæmoglobinopatier), ligesom hudfarve og tradition kan have betydning for tilstedeværelse af evt. D-vitaminmangel ¹⁴⁴. Som hos andre patienter skal man være opmærksom på den høje komorbiditet med psykiske lidelser som fx angst, depression og posttraumatisk belastningsreaktion.

FormidlingNogle patienter fra traditionelle kulturer kan have en skepsis vedrørende psykologiske forklaringer på sygdom. De kan godt være klar over, at de er udsat for psykiske og sociale belastninger, og at disse påvirker dem både psykisk og fysisk, men de kan være utilbøjelige til at tale med lægen om dem. Psykologiske forklaringer er ofte stigmatiserende og behæftet med skam. Mange patienter af anden etnisk baggrund har ringe kendskab til eller tiltro til psykoterapi. En psykologisk indfaldsvinkel giver derfor ikke tilstrækkelig lettelse eller håb og risikerer at påføre patienten skyld for lidelsen eller at fokusere på patientens svaghed eller umodenhed.

Nogle kulturer er ikke vant til åbenhed omkring medicinske diagnoser. Uvidenhed og angst for sygdom kan føre til, at patient og pårørende underdriver henholdsvis overdriver alvoren af lægens budskab. Det er vigtigt at sikre sig, at patienten har et realistisk billede af tilstandens alvorsgrad. Det er altid vigtigt at sikre sig, at såvel patienten som evt. pårørende har forstået lægens budskaber.