Kliniske vejledninger, FAQta-ark og redskabsark
2. udgave - 11. maj 2022
DSAM har udarbejdet vejledninger siden 1996, oftest med et godt resultat og tilfredshed blandt brugerne. DSAM ønsker fortsat at give faglige anbefalinger på områder, hvor der er et forbedringspotentiale for patientens helbred, og hvor den almenmedicinske vinkel ikke er dækket af andre retningslinjer eller vejledninger fra myndigheder eller andre specialeselskaber. Der skal altså være et problem, som anbefalingerne kan hjælpe os med at løse. Det kan f.eks. handle om
enkeltsygdomme og -tilstande, der hyppigt ses i almen praksis, hvor der er diagnostisk eller behandlingsmæssig usikkerhed, eller måske en uforklaret variation i praksis eller outcome
bestemte grupper af komplekse patienter (f.eks. ældre patienter)
komplekse opgaver (f.eks. kræftopfølgning eller socialmedicinsk samarbejde)
Konsultationsproces, kommunikation, samtale eller terapi (f.eks. motiverende samtale)
Populationsomsorg /organisering (f.eks. årsstatus og overbliksstatus)
I arbejdet med udvikling af vejledninger og FAQta-ark er det uændret målet at
indsamle aktuel og ny evidens om nytte og skade ved undersøgelser og interventioner
gennemgå, kondensere og formidle fra en almenmedicinsk synsvinkel
gøre resultatet let tilgængeligt i en travl hverdag, i form af anbefalinger, hvor det er muligt.
Redskabsark skal inspirere til organisering af tilbagevendende opgaver med bestemte grupper af patienter og må oftere bygge på (gode) erfaringer snarere end evidens.
Formål og sigtelinjer for DSAM's kliniske vejledninger
Fremskridt i viden og teknologi giver flere tilbud og muligheder i sundhedsvæsenet. Patienterne bliver samtidigt ældre, får flere diagnoser og mere komplekse tilstande. Krav om måling af kvalitet og kontrol af patientsikkerhed trækker nogle gange i retning af defensiv medicin.(1) Mange anbefalinger for enkeltsygdomme kan føre til overundersøgelse, overdiagnostik og overbehandling, f.eks. uhensigtsmæssig polyfarmaci blandt borgere med flere sygdomme.
Evidens kan handle om rettidig diagnostik, anbefalet behandling men også om, hvordan lægen og patienten i fællesskab kan træffe beslutninger om til- og fravalg af undersøgelse og behandling, der sandsynligvis giver det bedste udbytte for patienten og med mindst mulig risiko for skade.
DSAM-anbefalinger kan med fordel indeholde tilfredsstillende information til også at understøtte afvigelser fra vejledningens generelle anbefalinger.(2)
Der bør tages udgangspunkt i absolutte behandlingseffekter. Forventet effekt størrelse for hhv. gevinst og skade (f.eks. NNTB og NNTH) ved de anbefalede interventioner bør anføres, hvor det er muligt. På den måde kan DSAM’s vejledninger understøtte personcentreret, evidensbaseret praksis.
Faglige uenigheder bør lægges åbent frem. Når interventioner tilbydes til mindre alvorlige tilstande og usikre risikotilstande, og hvis der ikke er enighed fagfolk imellem om, hvor balancen mellem gevinst/skade bør ligge set fra et behandlersynspunkt, så må grundlaget for fælles beslutningstagning indeholde formidling af uenighed blandt fagfolk.
Overvejelser om, i hvilken grad en anbefaling munder ud i større ressourcetræk bør inkluderes. Det kan handle om ekstraarbejde, ekstra forventninger til service, flere ydelser, flere undersøgelser, blodprøver og henvisninger – herudover også belastning af patienten med evt. flere opfølgninger samt udgifter til medicin.
Emner
DSAM’s bestyrelse er øverste myndighed for udarbejdelse af DSAM-vejledninger. Det er bestyrelsen, der beslutter valg af emne og godkender valg af formand for arbejdsgruppen. Forslag til emner skal skriftligt motiveres med angivelse af emnet, herunder relevans, tyngde af emnet, forbedringspotentialer, eksisterende vejledninger, forventning til vejledningen, herunder formålet.
Form og omfang
Vejledninger fra DSAM skal dække et behov blandt de mange og på den måde så vidt muligt ”implementere sig selv”.
Formatet bør være overskueligt og indbydende for at blive brugt af mange. Selve teksten skal derfor være præcis, uden redundans, og oversigter og tabeller foretrækkes i størst muligt omfang.
En vejledning, der omhandler diagnostik, behandling og opfølgning af en enkelt veldefineret lidelse, må som udgangspunkt ikke overstige 5.000 ord, hvortil kommer figurer, tabeller og oversigter. Hele vejledningen må maksimalt fylde 20 A4-sider, ekskl. referencer.
Uddybende tekst kan placeres i appendikser til den elektroniske udgave.
Et FAQta-ark fylder ideelt 2 sider(og maksimalt 4 A4-sider.)
En vejledning, der omfatter et komplekst område eller en større patientgruppe, kan godt overstige de nævnte begrænsninger med en god begrundelse og bestyrelsens accept.
Proces
Formanden for arbejdsgruppen udpeges af DSAM’s bestyrelse (en praktiserende læge).
En arbejdsgruppe består som hovedregel af 3-4 praktiserende læger/speciallæger i almen medicin, en formand og minimum et medlem af FYAM. (FAQta-ark 2-3 personer).
Andre interessenter kan inddrages efter behov (andre specialer, patientrepræsentant) i processen. Selve arbejdsgruppen består af speciallæger (og kommende) i almen medicin.
Arbejdsgruppens formand udvælger medlemmerne af arbejdsgruppen i samarbejde med redaktøren for de kliniske vejledninger og DSAM’s ledelse.
Habilitet: Medlemmerne må ikke have et engagement med medicinal- og medico-industrien, der rækker udover rammerne for DSAM’s til enhver tid gældende regler for selvdeklarering og habilitet.
Processen for udfærdigelse, høring og godkendelse er beskrevet i DSAM’s metodehåndbog for kliniske vejledninger.
Opdatering: I elektronisk form kan meget vigtige ændringer opdateres løbende, og det er hensigten, at der med 3-4 års mellemrum skal foretages en gennemgang og evt. opdatering.
Arkivering: DSAM’s vejledninger, der ikke længere opdateres, og som er mere end ca. 5 år gamle, lægges i et tilgængeligt arkiv, såfremt de ikke er blevet opdateret efter udgivelsen.
Realistisk medicin i vejledningerne
Principper for ”Realistic Medicine” (RM) (3+4) skal tilgodeses i vejledninger fra DSAM. Et stadigt stigende antal personer lever med multiple, komplekse og hyppigt fluktuerende helbredsproblemer, som kræver en anden tilgang end den, der fokuserer på optimering af behandling af en enkelt sygdom. Samfundet forventer desuden mere inddragelse af borgeren i beslutningerne og fælles beslutningstagning i fremtiden. Principperne for realistisk medicin kan være til hjælp for at få stillet de rigtige spørgsmål i en vejledning.
Konsultationsprocessen(5) leverer generiske kompetencer, som lægen må forventes at have, men det bør afspejles i vejledningerne, at der er en stigende produktion af videnskab om værdien af specifikke personcentrerede tilgange og fælles beslutningstagning.
1. Opbygning af en personcentreret behandling og differentieret omsorg som overordnet princip
En vejledning bør adressere/besvare:
Findes der specifik viden om, hvordan behandling og opfølgning af patienten med en given lidelse/tilstand kan foregå personcentret?
Findes der viden om sårbare/skrøbelige/socialt udsatte patientgruppers evt. særlige behov, når det gælder behandling og opfølgning af patienter med den lidelse, vejledningen omhandler?
Hvordan kan populationsomsorg organiseres og praktiseres?
2. Fælles beslutningstagning som princip
En afdækning af de forventede beslutninger (udredning, behandling og opfølgning).
Findes der specifikke værktøjer til brug for fælles beslutningstagning (risikovurdering, prioritering, risiko- og gevinstformidling).
De 5 ”kloge patientspørgsmål” fra RM og ”Choosing Wisely” kan forsøges tænkt ind.1) Er denne test/behandling/procedure strengt nødvendig?2) Hvilke potentielle gevinster og risici er der?3) Hvilke mulige bivirkninger er der?4) Findes der simplere, mere sikre eller alternative muligheder?5) Hvad ville der ske, hvis jeg afstod fra at gøre noget?
3. Reduktion af spild og skade
Viden om NNT for gevinst og skade skal om muligt adresseres for interventioner.
Ved medicinsk behandling – plan og opfølgning - hvornår/hvordan evt. ophør?
Uenighed blandt behandlere om, hvor balancen bør ligge, må også formidles åbent.
Er der specifikke forhold omkring lighed/ulighed i outcome, findes der viden herom?
Rationel ressourceanvendelse (”Vælg Klogt” anbefaling?) – hvad bør man undgå?
Hvilke spørgsmål er ofte vigtige for patienter med den givne lidelse, er det undersøgt?
4. Adressering af uforklaret variation af betydning i hhv. praksis og resultater
Vedvarende uforklaret variation i diagnostik, behandling eller opfølgning kan påvirke helbred og prognose negativt (f.eks. undersøgelser eller interventioner, som bruges hhv. meget ofte eller meget sjældent).
En vejledning bør i så fald komme med:
Bud på undersøgelser og behandlinger, hvor der må være fokus på variationen.
Forslag til processer, outcomes og data man kunne fokusere på i kvalitetsudviklingen.
5. Bedre håndtering af risiko - formidling /information/samtykke ift. undersøgelse og behandling
Megen kritik og klager opstår som følge af utilstrækkelig information, kommunikationssvigt eller manglende dokumentation. RM foreslår mere transparens. Vejledningen bør pege på:
Beslutninger i udredning og behandling, hvor vi ved, at det kan være ekstra vigtigt at være omhyggelig med kommunikation, inddragelse og fælles beslutning.
Tilstandsspecifikke eller oplagte generiske redskaber til fælles beslutningstagning.
Evt. behov for skriftligt patientmateriale om en udredning eller behandling.
6. Frisættelse af klinikere som innovative kvalitetsudviklere
RM er udviklet i en diskussion og dialog mellem myndigheder og klinikere. Klinikernes innovative ideer forbliver ofte i den enkelte klinik. Vejledningen må invitere til:
Deling af gode ideer undervejs i omsorg og behandling af den pågældende patientgruppe/population.
Udvikling sker i dialog og fælles refleksion, og vejledninger må gerne ses som en del af en dialog mellem den eksterne evidens og den kliniske erfaring med eksplicit inddragelse af den enkelte patients præferencer og værdier.
København, den 11. maj 2022 – 2. udgave
Referencer
1) Assing Hvidt E, Lykkegaard J, Pedersen LB et al. How is defensive medicine understood and experienced in a primary care setting? A qualitative focus group study among Danish general practitioners. BMJ open 2017;7(12):e019851. https://bmjopen.bmj.com/content/7/12/e019851.long
2) Morgott, M, Heinmüller, S, Hueber, S, Schedlbauer, A, Kühlein, T. Do guidelines help us to deviate from their recommendations when appropriate for the individual patient? A systematic survey of clinical practice guidelines. J Eval Clin Pract. 2019; 1– 9. https://doi.org/10.1111/jep.13187
3) Fenning SJ, Smith G, Calderwood C. Realistic Medicine: Changing culture and practice in the delivery of health and social care. Patient Education and Counseling, 2019;102,1751-1755, https://doi.org/10.1016/j.pec.2019.06.024
4) Guidelines in the Era of realistic medicine. J R Coll Physicians Edinb 2016; 46: 74–6, http://www.rcpe.ac.uk/sites/default/files/jrcpe_46_2_kinsella_0.pdf
5) Larsen, JH. Kurven og de fem kort. Kort praktisk vejledning i patientens del af konsultationsprocessen. MAP 2012; jan. https://samtaleogsupervision.dk/wp-content/uploads/2020/09/Kurven-og-de-5-kort.pdf