Principper for RKKP-databaser
1. marts 2024
DSAM's holdningspapir om principper for RKKP-databaser
Dette dokument er vedtaget af DSAM’s bestyrelse i foråret 2017, revideret af bestyrelsen i maj 2018 og igen i februar 2024.
Papiret består af grundprincipper og faktorer i vurderingen af nye databaser og tilhørende indikatorer. Desuden er der Bilag 1 med et resumé af væsentlige spørgsmål til hjælp i vurderingen, som er målrettet Kvalitetsudvalget og bestyrelsen i DSAM. Endelig er der Bilag 2 med arbejdsgange for godkendelser af databaser og udpegninger til styregrupper, som foruden Kvalitetsudvalget og bestyrelsen er målrettet de udpegede og sekretariatet.
Indledning
Regionernes kliniske kvalitetsudviklingsprogram (RKKP) har til formål ”at belyse kvaliteten af den sundhedsfaglige behandling og bidrage til at forbedre sundhedsvæsenets indsats og resultater” (se mere om formål på rkkp.dk). DSAM bistår derfor med repræsentanter i RKKP’s styregrupper for de enkelte databaser, ligesom vi giver indspil på de forslag til nye databaser og kvalitetsindikatorer, som kommer fra RKKP. De væsentligste vurderingsprincipper er sammenfattet i Bilag 1.
En generel udfordring i dette samarbejde – mellem RKKP og DSAM – er, at det er svært eller umuligt at måle kvalitet af arbejdet i almen praksis på en enkel måde. DSAM’s udpegede og Kvalitetsudvalget arbejder på, at vi får valide og relevante kvalitetsdata og samtidig respekterer den kompleksitet og individuel tilpasning til behandling, som udgør grundstenen i almen praksis. Arbejdsgange for godkendelser af databaser er beskrevet i Bilag 2.
Det er aftalt i Overenskomst om almen praksis fra 2018, at almen praksis leverer data til fem kvalitetsdatabaser, som er DDID (diabetes), DrKOL, AFLI (hjerteflimmer), DrAstma og DHD (hjertesvigt). I disse styregrupper er DSAM repræsenteret og godkender indikatorerne for at sikre, at dataindsamlingen bliver meningsfuld for almen praksis. I denne forbindelse er det relevant at arbejde med nogle principper, som Kvalitetsudvalget og bestyrelsen kan støtte sig til i beslutnings-processen.
DSAM modtager også forespørgsler om at sende repræsentanter til andre styregrupper, selvom der ikke er en forpligtelse til at levere data. Det kan være relevant, at almen praksis er repræsenteret, når databasens område umiddelbart skønnes at have kvalitetsmæssig relevans, og vi samtidig har ressourcerne til at deltage. I disse tilfælde er der også brug for nogle principper at arbejde ud fra.
Grundprincipper for vurdering af databaser og -indberetning
Det er DSAM’s bestyrelse, der tilser, at den påtænkte database ved sin udformning og funktion flugter med DSAM’s pejlemærker. Det er DSAM’s holdning, at der ikke skal etableres nye databaser, førend de eksisterende datatræk har opnået tilstrækkelig validitet og dermed kan give relevans for den kliniske kvalitet og medføre en forbedring for patienterne. Det er også DSAM’s holdning, at dataindberetning ikke må tage tid fra patienten og bør foregå automatiseret[1]. Dataindsamling er altid ressourcekrævende, og det har vist sig kompliceret at overføre data fra praksisjournal-systemerne (PLSP) til RKKP. DSAM peger på, at det ikke er den enkelte kliniks ansvar, at data overføres fejlagtigt eller mangler, men at der er tale om et strukturelt problem, der skal løses på PLSP-niveau.
Databaser måler kvalitet på en velafgrænset patientgruppe og på en veldefineret problemstilling, hvor der ved dataindsamling kan forventes forbedring af kvaliteten på problemstillingen. Der må også være en afvejning mellem den gavn eller nytte, som den påtænkte RKKP-database forventes at medføre, i forhold til de ulemper, der kan være i forbindelse med viderelevering af fortrolige og patientidentificerbare data uden samtykke. Det skal her tages i betragtning, at data i RKKP efter bekendtgørelsen fra 2018 videresendes til Sundhedsdatastyrelsen og herefter ikke længere kun har kvalitetsformål, men også kan anvendes til videnskabelige og statistiske formål[2] .
[1] For at fjerne administrativt arbejde fra klinikkerne er Automatisk Indberetningsmotor (AIM) sat i værk af PLO i 2023 og administreres og vedligeholdes af PLSP A/S. Løsningen gælder for de fem RKKP-databaser, som almen praksis er forpligtet til at indberette data til.
[2] BEK nr. 585 af 28/05/2018. Bekendtgørelse om indberetning til godkendte kliniske kvalitetsdatabaser og videregivelse af data til Sundhedsdatastyrelsen. §3 stk. 3.
Faktorer i vurderingen af databasens kvalitetsmæssige relevans
Inden DSAM kan godkende en ny RKKP-database med deltagelse af almen praksis, skal det således sandsynliggøres ved en relevant almenmedicinsk forskningsbaseret tilgang, at den valgte diagnose og de påtænkte indikatorer giver mening, dvs. giver kvalitet på patientniveau. Det er forventningen, at de almenmedicinske forskningsmiljøer bidrager med at kvalificere evt. efterspørgsel og/eller viden via deres repræsentation i DSAM.
Herunder følger de punkter, som RKKP bør have belyst og underbygget skriftligt, inden DSAM kan vurdere databasen/indikatorerne:
1. Diagnosen
Passer diagnosen til patientpopulationen i almen praksis’ hverdag?
En vurdering af validiteten af den diagnose, der påtænkes indberettet til RKKP. Dvs. hvor præcist afspejler diagnosen, der ønskes dataindberetning om, den konkrete praksis’ virkelighed?
En præsentation af, hvor præcis konverteringen fra ICPC til ICD er. Disse oplysninger ønskes for at sikre, at de rette kliniske fænomener kodes, og at der ikkeindsamles irrelevante data under den valgte kode.
Der skal tages højde for en mulig forkert diagnosekodning, som kan resultere i at data trækkes på en patient, der ikke har sygdommen (men har fået diagnosen ved en fejl).
Indsatsen skal sikre, at de indsamlede data giver mening. Ved lav validitet giver indberetning af standardiserede data mindre mening i forhold til kvalitetsudvikling. Er validiteten af data sikret, eller er der for mange faldgruber?
2. Indikatorerne
Belyser de det rigtige for at skabe kvalitet for patienterne?
Der skal være en skriftlig faglig begrundelse for de enkelte indikatorer.
Hvilke indikatorer påtænkes, og hvorledes er sammenhængen mellem måling (indikator) og det mål (standard), der evalueres?
Er de opstillede mål udtryk for kvalitet til gavn for patienten?
Hvorledes sandsynliggøres, at effekt på patientniveau kan forbedres som følge af dataindsamlingen?
Desuden skal det kunne sandsynliggøres, at de patienter, der har størst behov, vil få gavn af valgte indikatorer. Samtidig er det væsentligt at tage hensyn til, at man undgår overdiagnosticering og overbehandling ved alt for omfattende krav til mængden af indikatorer og standardens ønskede mål.
3. Standarder
Er den påtænkte standard (dvs. det mål, som indikatoren er sat til, at almen praksis skal nå) realistisk i populationen i almen praksis?
Eksempel: RKKP ønsker en standard, hvor 90 % af patienter med KOL får foretaget en årlig LFU i almen praksis. Dvs. at 90 % af alle patienter med KOL skal have lavet LFU årligt, for at almen praksis har gjort det godt nok. Men der er i realiteten mere end 10 % af patienterne med KOL i almen praksis, der ikke fysisk kan gennemføre LFU (terminale/multisyge/demente etc.). Derudover er der den ikke uvæsentlige respekt for patienters autonomi, som betyder, at en del ikke har lyst til at lave LFU årligt; disse patienter ser ingen mening med det og ønsker ikke at blive fastholdt i patientrollen.
4. Tidsforbruget
Det er en forudsætning, at indikatoren kan indberettes automatisk uden ekstra manuel indtastning i den enkelte klinik: Hvorledes tænkes indikatorerne indsamlet? Hvilken arbejdsbyrde giver det den enkelte klinik? Der henvises til artiklen om beregnet TNT, ”time needed to treat” (Johansson, Guyatt & Monteri 2023).
Eksempel: En beregning på årlig LFU på alle patienter med KOL kan vise sig at forbruge tid fra andre patienter. I forhold til nytteværdien for patienterne af undersøgelsen, så sker der en skævvridning af sundheden for hele patientpopulationen.
5. Ressourceforbruget
Ved ønske om årlige blodprøver, ekg eller lignende beslaglægges også samfundsressourcer, som skal vejes op imod den forventede sundhedsgevinst ved indsamling af data. Når data ikke er valide, vil denne ligning nemt gå i minus. Miljøbelastning skal i denne sammenhæng også medinddrages, her tænkes f.eks. på brug af ekg-elektroder, transport af blodprøver etc. Dvs. interval af datafornyelse skal korreleres med gevinsten for patientgruppen.
6. Datastrømsanalyse
Desuden er DSAM meget opmærksom på konflikten imellem lovmæssige krav om videregivelse af patient-data og tavshedsløftet. Der ønskes derfor gennemsigtighed af dataflow: Hvordan lever den påtænkte RKKP-database op til det forventede samfundsønske om gennemsigtighed for datastrømme? Enkel og klar oversigt over datas veje og behandling (datastrømsanalyse) ønskes medsendt på ansøgningstidspunktet.
Indhentning af data til kvalitetsudvikling
Det er overordnet DSAM's holdning, at det er meget vigtigt at respektere patienternes autonomi, og at der derfor bør være et samtykke til dataindsamling. Men almen praksis er af sundhedslovens § 196, stk. 2, forpligtet til at indberette data til nationale kliniske kvalitetsdatabaser (sundhedsloven 2023), hvis kvalitetsdatabaserne opfylder en række bestemmelser fastsat i lovgivningen. Sundhedsloven har givet praktiserende læger påbud om at indlevere patientdata til brug i kvalitetsarbejde i sundhedsvæsenet, og databeskyttelsesloven giver sundhedsloven hjemmel til dette (databeskyttelsesloven, 2018 (2016)). Det kan lade sig gøre ifølge sundhedslovens § 42 d, stk. 2, men indhentning af data til kvalitetssikring og kvalitetsudvikling kan dog kun ske under visse betingelser, som er nævnt i § 42 d, stk. 2, nr. 2, litra a-e (Kristensen, 2022:352-353).
Disse betingelserne vedrører:
|
Principperne er godkendt af DSAM's bestyrelse 28.02 2024.
Litteratur
Johansson, M., Guyatt, G.& Monteri, V. 2023. Guidelines should consider clinicians’ time needed to treat. [online]. BMJ 2023;380:e072953. [Lokaliseret 15-08-2023]. Tilgængelig fra: https://www.bmj.com/content/380/bmj-2022-072953.
Kristensen, K. 2022. Kapitel 15. Sundhedslovens behandlingsregler. Indhentning af data til andre formål end forskning, s. 349-359 I: K. Kristensen (red.). Persondata og forskning. Kbh.: Djøf Forlag.
Sundhedsloven, 2023. LBK nr 1011 af 17/06/2023. [online]. Kbh.: Indenrigs- og Sundhedsministeriet [lokaliseret 16.8.2023]. Tilgængelig fra: https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2023/1011.
Bilag 1. Resumé af vurderingsprincipper for databaser/indikatorer
Hermed en oversigt i punktform til brug for DSAM’s Kvalitetsudvalg og bestyrelse i forbindelse med overvejelser ved godkendelse af databaser og indikatorer inkl. standarder (succesmål):
Afsnittet "Faktorer i vurderingen af databasens kvalitetsmæssige relevans" (se s. 2-3) indgår i vurderingen samt følgende spørgsmål:
Vurdering af databasens ”gyldighed”:
Er der evidens for god kvalitet på området?
Er det dokumenteret, at der er en kvalitetsbrist (krav til berettigelse af en database)?
Er det dokumenteret, at databasen kan medvirke til kvalitetsforbedringer (krav til berettigelse af databasen)?
Findes der pålidelige indikatorer, som der kan monitoreres på, som siger noget om kvaliteten og ikke er tids- og ressourcekrævende for klinkeren at indsamle?
Er der overordnet proportionalitet imellem ressourceforbruget og den potentielle gavn for den enkelte patient og for hele den samlede patientpopulation (eller vil det bringe ulighed i sundhed)?
Er der noget, der strider imod vores pejlemærker i øvrigt?
Overvejelser ved nye indikatorer:
Indikatorernes anvendelighed: Er data valide og relevante? Siger indikatorerne noget om kvaliteten af patientbehandlingen?
Er standarden (”succesmålet”) realistisk i forhold til almen praksis’ population og arbejdsrammer?
Skaber det værdi for patienten og patientbehandlingen i vores population? (OBS. Ved ønske om evidensbaseret viden har almen praksis det problem, at forskning på en hospitalspopulation ikke kan sidestilles med den brede population i almen praksis.)
Ressourceforbruget i forbindelse med indsamling af indikatorer: Tidsmæssigt (TNT!), økonomisk, miljømæssigt; opvejer det gevinsten i den formodede kvalitetsforbedring med denne database/indikator/standard?
Er der ellers noget, der strider imod vores pejlemærker, hvis disse data skal indhentes?
Bilag 2. Arbejdsgange for godkendelser af og udpegninger til databaser
Arbejdsgang for officiel godkendelse af databaser og indikatorer/standarder
Når DSAM modtager invitation til at deltage i en database under etablering, høres de DSAM-medlemmer, som er vidende inden for området, og dernæst behandles invitationen i Kvalitetsudvalget. Kvalitetsudvalget indstiller databasen/indikatorerne til DSAM’s bestyrelse, som enten godkender eller afviser indstillingen. Herefter meddeler DSAM beslutningen til RKKP.
DSAM ser gerne, at alle RKKP-databaser følger samme grundmodel, og at sagsbehandlingen foretages efter ensrettede kriterier.
Arbejdsgang for udpegninger
Når RKKP retter henvendelse for at få udpeget en person til at deltage en i styregruppe, udpeger DSAM en repræsentant, der har praktisk, klinisk erfaring med området, og som fortsat ser almenmedicinske patienter i rimeligt omfang. RKKP kan ikke foretage udpegningen.
Af ressourcemæssige hensyn har DSAM’s bestyrelse besluttet, at selskabet udpeger én repræsentant pr. RKKP-database. I enkelte tilfælde kan det give mening at udpege endnu en repræsentant.
Om at være udpeget for DSAM i RKKP-styregrupper
DSAM’s udpegede repræsentanter i de respektive RKKP-styregrupper refererer direkte til DSAM’s bestyrelse. Som DSAM-repræsentant er opgaven at bringe perspektiver fra almen praksis ind i RKKP-styregruppen. Det kan dreje sig om arbejdsgange mht. udredning, diagnostik og behandling eller viden om DSAM’s politikker, vejledninger m.m. De DSAM-udpegede får økonomisk kompensation fra RKKP, se linket nederst til aftalen mellem RKKP og PLO, og der skal udfyldes en blanket for at få mødegodtgørelse.
For hver database udarbejdes en årlig rapport fra RKKP. Hvis det er et område, almen praksis leverer data til, sendes årsrapporten til DSAM for kommentering inden offentliggørelse. DSAM-repræsentanten skriver et kort resumé, som kan bruges som oplæg til DSAM’s repræsentantskab, der bliver inddraget i en kommenteringsrunde. Når RKKP-årsrapporten er offentliggjort, er DSAM med til at formidle hovedresultater i et nyhedsbrev fra DSAM, hvis der er enighed om, at budskaberne er relevante for medlemmerne.
DSAM tilbyder et netværk for RKKP-udpegede medlemmer og afholder to virtuelle møder om året. DSAM tilbyder økonomisk kompensation for at deltage i netværksmøderne. RKKP-udpegede vil også jævnligt blive inviteret til Kvalitetsudvalgets møder (med økonomisk kompensation fra DSAM) mhp. at støtte op og være ajour med arbejdet i databasen.
Koordinationsgruppe for RKKP-indberetninger
En koordinationsgruppe nedsat af PLO har to DSAM-repræsentanter (og to fra hhv. PLO og KiAP). I koordinationsgruppen foregår bl.a. sparring om tekniske problemstillinger og visninger af RKKP-data. PLO sekretariatsbetjener gruppen og kompenserer økonomisk for DSAM-repræsentanternes deltagelse. Koordinationsgruppen refererer til PLO’s Digitaliseringsudvalg.