Brug af ultralyds­skanning i almen praksis

Forskning i klinisk ultralyd eller Point-of-care-ultralyd (POCUS) har vist lovende resultater på tværs af medicinske specialer. DSAM forventer, at klinisk ultralyd vil få en vigtigere rolle i fremtidens almen praksis og hjælpe praktiserende læger med at imødekomme patienternes sundhedsbehov. DSAM ønsker med dette holdningspapir at støtte op omkring den faglige udvikling og fundering af dette område. Ultralydsundervisning bør være en del af speciallægeuddannelsen i almen medicin og de etablerede efteruddannelsestilbud for praktiserende læger, tilpasset arbejdskonteksten i almen praksis. Brugen af fokuserede, afgrænsede ultralydsskanninger på symptomatiske patienter i almen praksis er i overensstemmelse med DSAM’s pejlemærker, giver stor patienttilfredshed og bidrager til rettidig diagnostik i primærsektoren.

DSAM ønsker, at der sikres en hensigtsmæssig anvendelse og en fagligt velunderbygget implementering. Implementeringen af klinisk ultralyd i dansk almen praksis bør ske gradvist og med løbende kvalitetsudvikling og forskning, så de langsigtede effekter belyses, og ny viden kan anvendes. Hvor evidens understøtter brugen af klinisk ultralyd, bør praktiserende læger modtage passende finansiering for anvendelsen i praksis, på hjemmebesøg og i lægevagten. 

Klinisk ultralyd er relevant i almen praksis

Den stigende levealder øger antallet af patienter med multimorbiditet og komplekse sygdomsforløb¹. Samtidig centraliseres og specialiseres sygehusvæsenet², og flere patienter afsluttes til almen praksis³. Sundhedsstrukturkommissionen forudsiger, at fremtidens praktiserende læge skal kunne afslutte flere akutte problemstillinger uden henvisning og sikre præcise henvisninger til det rette subspeciale, hvor det er nødvendigt⁴. Desuden skal den praktiserende læge i højere grad varetage kroniske og palliative patientforløb samt nyligt udskrevne patienter⁵. For at imødekomme disse krav forudsiges det, at der bliver behov for nye diagnostiske værktøjer og mere teknologi i almen praksis⁴.

DSAM mener, at klinisk ultralyd kan øge den praktiserende læges diagnostiske evner og hjælpe med at imødekomme patienternes sundhedsbehov i en population med flere og mere komplekse sygdomsbilleder samt tage et større behandlingsansvar forankret i primærsektoren.

Klinisk ultralydsskanning, eller Point-of-Care Ultrasound (POCUS), er defineret som: ”En ultralydsundersøgelse udført og tolket af den behandlende læge som en del af den initiale kliniske undersøgelse og vurdering⁶. Klinisk ultralyd er fokuserede undersøgelser, som er målrettet afklaring af specifikke kliniske spørgsmål, f.eks. ”Har patienten rest-urin i blæren?” eller som hjælp til at guide ved en specifik procedure, f.eks. placering af en nål ved anlæggelse af en blokade. Klinisk ultralydsskanning er således ikke tænkt som erstatning for en diagnostisk scanning udført af en radiolog⁷”.

Klinisk ultralyd er en del af fremtidens almen praksis

Klinisk ultralydsskanning har været anvendt i dansk almen praksis i ca. 15 år, men bruges aktuelt af ca. 25 % af de praktiserende læger⁸. Til sammenligning er brugen mere udbredt i andre europæiske lande, f.eks. Norge, Tyskland og Schweitz^9,10,11. International og dansk forskning samt netværk af læger med interesse i klinisk ultralyd understøtter løbende vidensdeling. I april 2024 anbefalede den europæiske del af World Family Doctors (WONCA Europe), at ”alle alment praktiserende læger modtager træning i POCUS, som er tilpasset deres respektive sundhedsmæssige kontekst. Denne træning bør finde sted under alment praktiserende lægers specialeuddannelse og i deres fortsatte medicinske (efter-) uddannelsesprogrammer. Hvor der er evidens for brugen af POCUS til diagnosticering, bør kvalificerede alment praktiserende læger modtage passende finansiering til brugen heraf i klinikker, på hjemmebesøg og i det lokale sundhedsvæsen”¹². Endvidere understøttes brugen af klinisk ultralyd i primærsektoren af Den europæiske sammenslutning af tværfaglige ultralydsselskaber (European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology, EFSUMB)¹³.

I Danmark er klinisk ultralyd blevet en del af medicinstudiet på alle fire universiteter¹⁴ og uformelt i hoveduddannelsen i almen medicin, idet det forventes, at HU-læger anvender ultralydsskanning under deres ophold på de gynækologiske afdelinger.

DSAM forventer, at klinisk ultralyd vil få en stadig vigtigere plads i de kommende år, og at klinisk ultralydsskanning bliver et standardværktøj, som fremtidens alment praktiserende læger anvender i deres daglige arbejde.

Brug af ultralydsskanning i almen praksis er i tråd med DSAM’s pejlemærker

Der er stort potentiale for brugen af klinisk ultralyd i almen praksis. De første danske studier, som har undersøgt brugen af ultralyd hos praktiserende læger, har vist, at ultralydsskanning har stor betydning for diagnostikken, visitationen og behandlingen af patienten, at færre patienter henvises til sekundærsektoren, og at flere problemstillinger håndteres i almen praksis, mens lægen samtidig føler sig mere sikker på diagnosen^15,16,17,18. Internationalt har man fundet reduceret tid-til-diagnose, hurtigere iværksat behandling samt reduceret behov for gentagne undersøgelser^19,20,21. Brug af fokuserede undersøgelser af relevante organer, frem for omfangsrige billeddiagnostiske undersøgelser, vil potentielt reducere overdiagnostik og tilfældige fund. Klinisk ultralydsskanning imødekommer således DSAM’s ønske om at levere rettidig diagnostisk i almen praksis, finde de syge patienter og lade de raske forblive raske²². Samtidig kan klinisk ultralydsskanning i almen praksis hjælpe læger og patienter i yderområder med større afstande til specialiseret behandling og dermed være med til at mindske ulighed i sundhed^23,24,25 og reducere klimaaftrykket²⁶. Forskning fra dansk almen praksis har desuden vist, at patienterne oplever teknologien som trygheds- og tillidsskabende i konsultationen uden at forstyrre relationen²⁷, samt at klinisk ultralyd inden for afgrænsede områder ikke skaber uhensigtsmæssige forløb²⁸.

DSAM støtter Dansk Almenmedicinsk Ultralyds Selskabs rammesætning²⁹ med actioncards³⁰ og uddannelsesprogrammer³¹ målrettet almen praksis. Da vidensgrundlaget i en almen praksis-kontekst endnu er sparsomt⁷, må det forventes, at ny viden fremkommer, efterhånden som teknologien udbredes. DSAM finder det vigtigt, at denne viden opsamles og indarbejdes i retningslinjer og uddannelsesprogrammer, så brugen af ultralyd i almen praksis bliver hensigtsmæssig og patientsikker. Derfor anbefaler DSAM, at praktiserende læger, som anvender teknologien, holder sig fagligt orienteret og bidrager til en løbende monitorering af kvalitet og forskning i de afledte effekter af klinisk ultralyd.

Klinisk ultralyd skal implementeres gradvist i dansk almen praksis

Brugen af ultralyd i dansk almen praksis er steget⁸. Specielt hos de yngre læger er efterspørgslen stor, og flere KBU-læger mener, at brugen af klinisk ultralyd i det almenmedicinske speciale kan være rekrutterende for faget¹⁴. Læger, der bruger ultralyd, oplever mindre udbrændthed, større arbejdsglæde og faglig tilfredshed^18,32,33. Desuden forventer mange, der endnu ikke anvender ultralyd, at gøre det fremover⁸. Dog er der fortsat et mindretal af nuværende praktiserende læger, der ikke finder teknologien interessant⁸.

Forskning viser, at praktiserende læger kan opnå og vedligeholde høj kvalitet i et afgrænset antal af ultralydsskanninger efter oplæring^33,34.

DSAM anbefaler en basal ultralydsuddannelse som forudsætning for brug i almen praksis, men udtrykker bekymring for, om læger uden interesse for ultralyd kan fastholde skanningskompetence, hvis teknologien påtvinges alle.

DSAM foreslår derfor en gradvis implementering vejledt af den bedst tilgængelige viden på området, hvilket også sikrer, at efteruddannelsesbehovet kan håndteres, og ny evidens kan integreres løbende. Interesserede læger bør tilbydes en basisuddannelse i ultralyd, mens eksisterende ultralydsbrugere bør have mulighed for at fortsætte og udvikle deres anvendelse af ultralyd.

DSAM ser en risiko for, at det manglende honorar for ultralyd i almen praksis kan hæmme udviklingen, føre til kompetencetab hos nuværende brugere og medføre, at færre læger tager teknologien til sig³². DSAM støtter WONCA Europes anbefaling om, at læger med dokumenteret kompetence bør modtage finansiering for diagnostisk brug af ultralyd¹². DSAM opfordrer derfor overenskomstens parter til at sikre økonomi til implementering af ultralydsskanning i almen praksis til glæde for sundhedsvæsenet og patienterne.

Ultralydsuddannelse skal integreres i hoveduddannelsen i almen medicin

Kommende generationer af læger vil få en basal introduktion i ultralyd under medicinstudiet eller KBU¹⁴, som kan videreudvikles i hoveduddannelsen. Det er dog afgørende, at de yngre læger lærer, at klinisk ultralyd i almen praksis har andre forudsætninger end på sygehuset, hvorfor en tilpasset uddannelse er nødvendig.

Udvikling af skanningskompetence er en proces over tid, som kræver løbende kontakt med ultralyd og supervision³⁴. DSAM mener, at klinisk ultralyd er en basiskompetence i fremtidens almen praksis, som bør tilegnes i løbet af hoveduddannelsen. Det er imidlertid ikke alle uddannelsespraksisser, som har ultralyd på nuværende tidspunkt. En ultralydsuddannelse i speciallægeuddannelsen bør derfor planlægges i samarbejde med andre specialer, som uddannelseslægerne i forvejen kommer i kontakt med i løbet af deres hospitalsophold. Under hospitalsopholdet vil uddannelseslægen få mulighed for en løbende oplæring, vedvarende mulighed for at skanne, kvalificeret vejledning fra de relevante specialister samt øget eksponering for sygdomsfund på ultralyd.

DSAM foreslår, at dette suppleres med en specialespecifik kursusdag i ultralyd sidst i hoveduddannelsen for at sikre forankring i det almenmedicinske speciale og viden om teknologiens begrænsninger i primærsektoren.

Referencer:

1. OECD: Denmark: Country Health Profile 2019. https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/denmark-country-health-profile-2019_5eede1c6-en

2. Friderichsen B, Nielsen GL. Efterlysning: generalist i sygehusvæsenet, som almen praksis kan sparre med. Ugeskrift for Læger 2023. https://ugeskriftet.dk/debat/efterlysning-generalist-i-sygehusvaesenet-som-almen-praksis-kan-sparre-med

3. DSAM årsrapport. 2020. https://www.dsam.dk/vejledninger/status/overbliksstatus-og-arsstatus

4. Almen praksis’ rolle i fremtidens sundhedsvæsen – rapport fra udvalg vedrørende almen praksis. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. 2008. https://www.ism.dk/Media/C/F/Almen%20praksis%20rolle%20i%20fremtidens%20sundhedsvsen.pdf

5. Sundhedsstrukturkommissionen rapport 2024. https://www.regeringen.dk/media/13232/hovedrapport-sundhedsstrukturkommissionen.pdf

6. Díaz-Gómez, JL, Mayo, PH and Koenig, SJ (2021) Point-of-care ultrasonography. New England Journal of Medicine 385, 1593–1602.

7. Andersen CA, Holden S, Vela J, Rathleff MS, Jensen MB. Point-of-Care Ultrasound in General Practice: A Systematic Review. Ann Fam Med. 2019 Jan;17(1):61-69. doi: 10.1370/afm.2330.

8. Spørgeskemaundersøelse blandt PLOs medlemmer udsendt i 2024 af Center for Almen Medicin ved Aalborg Universitet (endnu upublicerede data).

9. Aakjær Andersen C, Jensen MBB, Toftegaard BS, Vedsted P, Harris M, Research Group Ö. Primary care physicians' access to in-house ultrasound examinations across Europe: a questionnaire study. BMJ Open. 2019 Sep 30;9(9):e030958. doi: 10.1136/bmjopen-2019-030958.

10. Myklestul, HC, Skonnord, T and Brekke, M (2020) Point-of-care ultrasound (POCUS) in Norwegian general practice. Scandinavian Journal of Primary Health Care 38, 219–225.

11. Touhami, D, Merlo, C, Hohmann, J and Essig, S (2020) The use of ultrasound in primary care: longitudinal billing and cross-sectional survey study in Switzerland. BMC Family Practice 21, 1–11.

12. Poppleton A, Tsukagoshi S, Vinker S, Heritier F, Frappé P, Dupont F, Sigmund P, Iacob M, Vilaseca J, Ungan M, Aakjær Andersen C, Frese T, Halata D. World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners and Family Physicians (WONCA) Europe position paper on the use of point-of-care ultrasound (POCUS) in primary care. Prim Health Care Res Dev. 2024 Apr 23;25:e21. doi: 10.1017/S1463423624000112.

13. EFSUMB five year strategic plan. https://efsumb.org/wp-content/uploads/2024/07/5-year-plan-July2024_update.pdf

14. Gram P, Purup T, Eriksen EM, Søbye S, Wielandt SK, Astorp K, Jensen MB, Andersen CA. Ultrasound education, competencies and expected future use among medical interns in Denmark: a national cross-sectional study. BMC Med Educ. 2024 Dec 18;24(1):1489. doi: 10.1186/s12909-024-06510-y.

15. Andersen CA, Frandsen AK, Valentiner-Branth C, Lykkegaard J, Løkkegaard T, Thomsen JL, Jensen MB, Hansen MP. Introducing point-of-care ultrasound in Danish general practice-elucidating the use through a medical audit. Fam Pract. 2021 Mar 29;38(2):80-87. doi: 10.1093/fampra/cmaa080.

16. Løkkegaard T, Kramer MK, Søltoft AS, Hansen MP, Lykkegaard J, Valentiner-Branth C, Jensen MB, Andersen CA. Frequency of clinical conditions suitable for point-of-care ultrasound and comparison of patient management plans among ultrasound users and non-users in Danish general practice. (endnu upublicerede data).

17. Aakjær Andersen C, Brodersen J, Davidsen AS, Graumann O, Jensen MBB. Use and impact of point-of-care ultrasonography in general practice: a prospective observational study. BMJ Open. 2020 Sep 17;10(9):e037664. doi: 10.1136/bmjopen-2020-037664.

18. Andersen CA, Davidsen AS, Brodersen J, Graumann O, Jensen MB. Danish general practitioners have found their own way of using point-of-care ultrasonography in primary care: a qualitative study. BMC Fam Pract. 2019 Jun 28;20(1):89. doi: 10.1186/s12875-019-0984-x.

19. Colli, A, Prati, D, Fraquelli, M, Segato, S, Vescovi, PP, Colombo, F, Balduini, C, Della Valle, S and Casazza, G, 2015. The use of a pocket-sized ultrasound device improves physical examination: results of an in-and outpatient cohort study. PLoS One 10, e0122181.

20. Zumstein, N., Merlo, C., Essig, S. et al. The use of diagnostic ultrasound by primary care physicians in Switzerland – a cross-sectional study. BMC Prim. Care 25, 246 (2024). https://doi.org/10.1186/s12875-024-02491-5.

21. Carrera KG, Hassen G, Camacho-Leon GP, Rossitto F, Martinez F, Debele TK. The Benefits and Barriers of Using Point-of-Care Ultrasound in Primary Healthcare in the United States. Cureus. 2022 Aug 25;14(8):e28373. doi: 10.7759/cureus.28373.

22. Dansk Selskab for Almen Medicins pejlemærker for faget almen medicin, 2016. https://www.dsam.dk/presse-holdninger/pejlemaerker

23. Lo, H, Frauendorf, V, Wischke, S, Schimmath-Deutrich, C, Kersten, M, Nuernberg, M, Nuernberg, D and Jenssen, C (2022) Ambulatory use of Handheld Point-of-Care Ultrasound (HH-POCUS) in rural Brandenburg–a pilot study. Ultraschall in der Medizin-European Journal of Ultrasound 43, 584–591.

24. Kornelsen, J, Ho, H, Robinson, V and Frenkel, O (2023). Rural family physician use of point-of-care ultrasonography: experiences of primary care providers in British Columbia, Canada. BMC Primary Care 24, 183.

25. Phillips H, Sukheja N, Williams S, La Forgia A, Nixon G, McArthur LA, Gonzalez-Chica DA, Walters L.  Point-of-care ultrasound in general practice: an exploratory study in rural South Australia. Rural and Remote Health 2023; 23: 7627. https://doi.org/10.22605/RRH7627.

26. DSAM: Grøn praksis: https://www.dsam.dk/om-dsam/organisationen/udvalg-interessegrupper-udpegninger/gron-praksis.

27. Andersen CA, Brodersen J, Rudbæk TR, Jensen MB. Patients' experiences of the use of point-of-care ultrasound in general practice - a cross-sectional study. BMC Fam Pract. 2021 Jun 18;22(1):116. doi: 10.1186/s12875-021-01459-z.

28. Andersen CA, Brodersen J, Mainz J, Thomsen JL, Graumann O, Løkkegaard T, Jensen MB. Does point-of-care ultrasound examination by the general practitioner lead to inappropriate care? - A follow-up study. (endnu upublicerede data).   

29. Lægehåndbogen. https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/sundhedsoplysning/sundhedsoplysning/ultralyd-i-almen-praksis/point-of-care-ultralyd-i-almen-praksis/

30. Andersen CA, Andersen SK, Løkkegaard T, Mehnert U Mengel-Jørgensen T, Rudbæk TR, Soll N, Stjernebjerg C, Strøm JJ, Jensen MB. ACTIONCARDS – one-page instructions framing POCUS use for family medicine physicians. Ultraschall in Med 2023; 44: 340–342.

31. Andersen CA, Jensen MB. Structured POCUS education for primary care physicians: the transition from short workshops to sustainable longitudinal learning. Educ Prim Care. 2024 Nov 28:1-8. doi: 10.1080/14739879.2024.2395403.

32. Andersen CA, Brodersen JB, Graumann O, Davidsen AS, Jensen MB. Factors affecting point-of-care ultrasound implementation in general practice: a survey in Danish primary care clinics. BMJ Open. 2023 Oct 17;13(10):e077702. doi: 10.1136/bmjopen-2023-077702.PLO.

33. Statusrapport til styregruppen for forskning. Overenskomstprojektet. Pocus on Practice study. April 2024.

34. Andersen, CA, Hedegård, HS, Løkkegaard, T, Frølund, J and Jensen, MB (2021b) Education of general practitioners in the use of point-of-care ultrasonography: a systematic review. Family Practice 38, 484–494.