Kvalitet i almen praksis
2. april 2024
Kvalitetsudvalget i DSAM har udarbejdet dette holdningspapir i perioden 2022-24. Det er ment som et fælles udgangspunkt for at drøfte og træffe beslutninger om kvalitetsarbejde, som bl.a. vedrører hvilke kvalitetsdimensioner, der skal finde anvendelse i almen praksis. For DSAM er det væsentligt med et fælles værdibaseret ståsted omkring kvalitet, som er defineret ud fra DSAM’s pejlemærker[1], og det er denne værdibaserede tilgang, som vi i Kvalitetsudvalget har haft som fundament, samtidig med at vi forholder os til, hvordan kvalitet forstås hos andre aktører, vi samarbejder med.
Kvalitetsarbejde er forbedringsarbejde
Der er udbredt enighed om – i det danske sundhedsvæsen og internationalt – at faglig kvalitet i sundhedsvæsenet handler om at nærme sig den bedst mulige behandling for den enkelte patient, men også for befolkningen, og at denne viden hviler på det bedst mulige grundlag. En internationalt anerkendt definition fra WHO, 2018 lyder:
”… kvalitet i sundhedsvæsenet defineres som graden, hvormed sundhedsydelser øger sandsynligheden for at opnå det ønskede helbredsresultat for patienten eller befolkningen samt afspejler den bedste og nyeste evidens.”[2]
Langt hen ad vejen bygger kvalitetsudvikling i almen praksis på de samme teorier og metoder som kvalitetsudviklingen i det øvrige sundhedsvæsen[3]. Forbedringsarbejde med udgangspunkt i PDSA-cirklen[4] foregår mange steder, ligesom der f.eks. også bruges patienttilfredshedsundersøgelser og interne dataanalyser på klinik- og klyngeniveau[5].
Værdibaseret kvalitet
Faglig kvalitet i almen praksis beskæftiger sig med at finde snitfladen for rettidig diagnostik og det vægtede faglige skøn over behandlingstiltag, hvor der er taget højde for patientens ønsker og behov, samt foretaget en vurdering af mulige bivirkninger ved tiltag og brugen af samfundsressourcer. Kvalitet er derfor også fokus på at undgå overdiagnostik med overudredning og overbehandling (DSAM-pejlemærke 2).
I almen praksis er kvalitet også nærvær, tryghed og samtale, som tilgodeser patientens autonomi, og det kræver tid. Det er en opgave med at hjælpe patienter til større egenomsorg og bedre sundheds- og sygdomsforståelse for derigennem at undgå indlæggelser. Jo bedre behandler og patient kender hinanden, jo bedre fungerer gatekeeper-funktionen, og der er positiv effekt for patienternes dødelighed[6]. For at sikre imod ulighed i sundhed kræves der også tid til at rumme særligt sårbare patienter (DSAM-pejlemærke 3).
DSAM vægter patientens autonomi højt, også patientens selvbestemmelse over egne data med mulighed for samtykke ved datadeling. Patienterne skal stadig vide sig sikre på, at vi lever op til lægeløftet om ikke at åbenbare, hvad vi har erfaret i vores arbejde, da vi holder læge-patient relationen i hævd, og den opbygges på nærvær, fortrolighed, gensidig tillid og kontinuitet (DSAM-pejlemærke 1).
I DSAM har vi fokus på bæredygtighed og ressourceforbrug, og der er tre ressourceforbrugende processer i forbindelse med patientbehandling:
Tidsforbrug for patient og sundhedspersonale (TNT-begrebet[7])
Den samfundsøkonomiske udgift
Det bæredygtighedsmæssige element, f.eks. brug af materialer, rengøring af redskaber, transport ved fremmøde etc. Bæredygtighed gælder også sundhedspersonernes resiliens, da udbrændthed påvirker kvalitet, patientsikkerhed og patienttilfredshed på en række områder (se nedenfor om dette)[8].
Datadrevet kvalitetsudvikling
Det er blevet tiltagende muligt at indsamle data fra almen praksis, som kan gøres til indikatorer og standarder for kvalitet. Det virker umiddelbart intuitivt rigtigt, at beslutninger om kvalitetsudvikling baseres på aktuelle data. Men når kvalitet konkret skal defineres vha. af indikatorer og standarder, opstår der visse udfordringer. DSAM støtter op om datadrevet kvalitetsarbejde, men ser at der er visse begrænsninger ved at afgrænse kvalitet i almen praksis på denne måde. Disse begrænsninger bliver foldet lidt mere ud nedenfor. Vi vil ikke her forsøge at løse udfordringerne, men blot tage det standpunkt, at pejlemærkerne (se bl.a. ovenfor) også på dette område er vigtige at forholde sig til for at få det bedst mulige ud af det datadrevne arbejde, som foregår.
Rammerne for kvalitetsudvikling i almen praksis fastsættes i overenskomsten om almen praksis, og der har været skiftende overordnede programmer og ofte med stor tilslutning[9]. Aktuelt er det datadrevet kvalitet, som sætter sit præg på den nationale og internationale kvalitetsagenda, og det leder til et fokus på at sikre og udvikle ensartet brug af ICPC-kodning, datatræk på takster, laboratorieværdier og FMK[10]-ordinationer, som kan bruges internt til kvalitetsarbejde, og f.eks. faciliteres af forløbsplaner. Desuden støttes kvalitetsarbejde af regionale konsulentordninger og lægemiddelkonsulenter samt klyngearbejde (med hjælp fra KiAP[11] m.fl.).
Regionernes kliniske kvalitetsudviklingsprogram (RKKP) trækker data på fem store sygdomsgrupper og forsøger at vurdere kvalitet i sektoren herud fra. Dog er der mange faktorer, der kan have indflydelse på målbare kvalitetsindikatorer, så de alligevel ikke viser tilstrækkeligt nuanceret den kvalitet, som man ønsker at se. Det er meget svært at konkludere noget brugbart om kvalitet ud fra data, hvis f.eks. validiteten er lav. Det har vist sig vanskeligt dels at få valide data, dels at få vurderet validiteten. Det bør dog være en grundpræmis for analyse af data, at validiteten er kendt. Valide data kræver meget indtastningsarbejde og vil derfor ofte tage tid fra praktiserende lægers patientarbejde. Kvalitetsarbejde kan derfor paradoksalt hindre god kvalitet i patientarbejdet, hvis myndigheder har store krav til præcisering af målbare parametre i form af data i forhold til selve patientkontakten.
Dette skisma kendetegner den måde, man i denne tid nærmer sig kvalitet på og giver ofte en kløft imellem sundhedsfaglig kvalitetsforståelse versus sundhedspolitisk (organisatorisk) forståelse af kvalitetsarbejde. Patienterne risikerer at komme i klemme i denne modsatrettede interesse for patientbehandlingskvalitet: Hvordan skal tiden bruges? Til patienternes behandling i det levede liv eller til dokumentation af patienternes behandling på skærmen?
En væsentlig pointe i kernen af kvalitetsdrøftelserne er at til forskel fra naturvidenskab, så er medicin ikke eksakt videnskab på samme måde. I medicin arbejder vi med sandsynligheder. Dvs. der er ikke ét sikkert resultat, og det kan ændre sig fra den ene dag til den anden, afhængig af mange forskellige faktorer, der ikke lader sig fange på en formel eller har ét rigtigt facit. Derfor er det svært at overføre den gængse naturvidenskabelige tilgang med data og målinger til den medicinske verden og endnu vanskeligere at bruge måle- og vejetilgang, når der er tale om et begreb som f.eks. kvalitet, der kan forstås så forskelligt afhængig af udgangspunktet (fra patientens synsvinkel, fra sundhedsøkonomens og fra den kliniske faglige vinkel). Vi må acceptere, at kvalitet ikke altid kan måles.
Kvalitet har mange dimensioner og perspektiver
WHO har forsøgt at systematisere de elementer, der spiller ind på kvalitet i patientbehandling nedenfor. Det skal huskes, at selv om man vælger at bruge mindre tid på patientbehandling og mere tid på at dokumentere og finjustere validiteten af de data, som skal påvise et af de nedenstående elementer, siger selve indikatoren ikke nødvendigvis meget om den samlede kvalitet, da faglige beslutninger vægtes ud fra alle syv dimensioner (og muligt flere til) på en gang.
Kvalitet – dimensioner og perspektiver Der henvises ofte til WHO, som beskriver og måler kvalitet i sundhedsvæsenet i henhold til syv dimensioner[12], og som bidrager til at karakterisere, hvorvidt sundhedsvæsenet er: Effektivt: Yder evidensbaseret behandling til dem, der har brug for det. Patientsikkert: Forhindrer, at patienter påføres skade som følge af sundhedsvæsenets indsats eller mangel på samme. Patientcentreret: Sikrer, at beslutninger afspejler patientens værdier og præferencer, og at forløbet er organiseret med afsæt i patientens behov. Rettidigt: Er uden ikke-faglig begrundet ventetid og skadelige forsinkelser. Lige og retfærdigt: Sikrer samme behandlingskvalitet, uanset alder, køn, etnicitet, geografi, socioøkonomi, sprog med mere. Omkostningseffektivt: Skaber højst mulig værdi for patienten for tilgængelige ressourcer og uden spild Integreret: Sikrer sammenhængende forløb koordineret på tværs af sektorer, behandlere og i hele patientens livscyklus. Kvalitetsdimensionerne kan også beskrives ud fra forskellige perspektiver, der bidrager med forskellige typer af viden: Sundhedsfaglig kvalitet (også kaldet klinisk), som har fokus på de sundhedsfaglige kerneydelser og resultaterne heraf. Patientoplevet kvalitet (også kaldet borger- eller brugeroplevet), som har fokus på personlige forventninger, vurderinger og oplevelser. Organisatorisk kvalitet (også kaldet politisk eller administrativ), som har fokus på rammer, organisering og ressourcer, herunder sundhedsøkonomi. Som et eksempel på hvordan dimensionerne kan få forskellige vinkler afhængigt af perspektivet, så vil rettidighed fra et sundhedsfagligt perspektiv handle om, hvorvidt behandlingen er gennemført optimalt i forhold til faglige anbefalinger om, hvornår man skal behandles og i hvilken rækkefølge. Fra et patientperspektiv vil det handle om, hvorvidt patienten har oplevet, at ventetiden var rimelig og gav mening i forhold til det, patienten vidste og forventede af behandlingen. Og fra et organisatorisk perspektiv ville man være optaget af, om forløbet er velplanlagt og koordineret uden overlappende funktioner og ventetid for/mellem de involverede faggrupper indenfor og på tværs af sektorer. Kilde: Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren. ”Kvalitetsguiden. Begreber, metoder og værktøjer til kvalitetsudvikling på tværs af sundhedsvæsnet”, 2022. |
Læger der trives leverer bedre kvalitet
World Medical Association har også revideret Genève-erklæringen (den nutidige hippokratiske ed) i 2017. Der er tilføjet et krav, der forpligter læger til at passe på deres eget helbred, trivsel og evner, så de kan yde behandling af den højeste standard[13], da man er opmærksom på, at mistrivsel hos sundhedspersoner forringer kvaliteten af patientbehandlingen.
De nyeste undersøgelser blandt praktiserende læger i Danmark viser[14], at næsten hver anden alment praktiserende læge er moderat til alvorligt udbrændt. Det er en betydelig trussel imod kvaliteten af patientbehandlingen.
Forudsigelighed, tryghed, mening og belønning er blandt de værktøjer, Sundhedsstyrelsen anbefaler i sin vejledning om stress[15]. Forudsigelighed i arbejdsopgaver og rolle sikrer imod udbrændthed men også imod utilsigtede hændelser. Patientsikkerhed er ligeledes et vigtigt element i kvalitet i sundhedsvæsenet. Det må derfor formodes, at det ikke er nok, at læger forpligter sig på at passe godt på dem selv, de skal også tilbydes rammer, der støtter op om muligheden for at udføre god kvalitet.
De tre førnævnte ressourcekrævende processer i patientbehandlingen skal være afbalanceret i forhold til niveauet af god kvalitet, der stiles imod. TNT, som står for ”time needed to treat”, estimerer den brøkdel af den tilgængelige tid, som klinikere skal bruge for at implementere en anbefaling, og er et begreb, som man bliver nødt til at have fokus på, da kvalitet i behandling således er tæt knyttet til tid. Tid er ligeledes en begrænset størrelse tæt knyttet til det antal læger og personale, der er i Danmark.
Meningsfuld kommunikation og informeret samtykke kræver tid. Afhængigt af patient og tilstandens kompleksitet, kræves tid til ordentlig kommunikation og fysisk undersøgelse af patienten. Tid er til gengæld en faktor, som fra politisk hold ofte forventes at kunne blive reduceret med teknologiske tiltag, som for eksempel AI og PRO-data (”patient reported outcome-data”). I virkeligheden er tiden til kontakt med patienterne mindsket over de sidste 20 år, i takt med øgning af den teknologiske udviklings indflydelse på klinikerens arbejde. Analog interaktion med patienten kan derfor i fremtiden også blive en kvalitet, der skal tages højde for.
Dokumentet er primært forfattet af Christina Kjerulff, formand for Kvalitetsudvalget og næstformand i DSAM, februar 2024
[1] Pejlemærkerne for faget almen medicin, DSAM 2016. Lokaliseret 16.02.2024: https://www.dsam.dk/presse-holdninger/pejlemaerker
[2] Ordlyden i den danske oversættelse er fra Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren. ”Kvalitetsguiden. Begreber, metoder og værktøjer til kvalitetsudvikling på tværs af sundhedsvæsnet”, 2022. s. 14. Lokaliseret 12.11.2023: https://dsks.dk/wp-content/uploads/2022/09/DSKS_PUBLIKATION_Enkeltopslag_WEB.pdf
[3] Thomsen JL, Mainz J og Johnsen SP: Praksissektoren, kap. 29 s. 599-611 i: J Mainz og SP Johnsen (red.); Kvalitet & Patientsikkerhed, København: Munksgaard, 2023.
[4] PDSA står for Plan Do Study Act, se fx: https://www.laege-kvalitet.dk/forbedringsmodellen/pdsa-cirklen/ eller se DSAM’s hjemmeside med PDSA og andre redskaber til kvalitetsudvikling. Lokaliseret 03.04.2024: https://www.dsam.dk/forskning-og-kvalitet/redskaber-til-kvalitetsudvikling
[5] Mainz J og Johnsen SP (red.): Kvalitet & Patientsikkerhed, København: Munksgaard, 2023.
[6] Sandvik H, Hetlevik Ø, Blinkenberg J, Hunskaar S. Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours care: a registry-based observational study in Norway. British Journal of General Practice 2022; 72 (715): e84-e90. doi: https://doi.org/10.3399/BJGP.2021.0340
[7] Johansson M, Guyatt G, Montori V. Guidelines should consider clinician’s time needed to treat. BMJ 2023;380 e07293. doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2022-072953
[8] Mainz J og Johnsen SP (red.): Kvalitet & Patientsikkerhed, København: Munksgaard, 2023. s. 633.
[9] Som note 3.
[10] FMK står for Fælles Medicin Kort
[11] KiAP står for Kvalitet i Almen Praksis: https://kiap.dk/
[12] WHO. Quality health services, July 2020. Lokaliseret 02.08. 2023: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/quality-health-services
[13] Parsa-Parsi RW, The Revised Declaration of Geneva. A Modern-Day Physician’s Pledge. JAMA. 2017;318(20):1971-1972. doi:10.1001/jama.2017.16230. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29049507/
[14] Thor Melbye, Hver anden praktiserende læge viser tegn på udbrændthed, Dagens Medicin 24/01/2024. Lokaliseret 16-02-2024 https://dagensmedicin.dk/hver-anden-praktiserende-laege-viser-tegn-paa-udbraendthed/ [artiklen er bag login]. Undersøgelsen er udarbejdet af Anette Fischer Pedersen og Peder Vedsted, Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus, Aarhus Universitet 2023. Titlen er: Alment praktiserende lægers psykiske arbejdsmiljø og jobtilfredshed 2023. Lokaliseret 05-03-24: https://feap.au.dk/fileadmin/feap/dokumenter/Trivselsrapport_12.12.2023.pdf
[15] Sundhedsstyrelsen, Langvarig stress. Aktuel viden og forslag til stress forebyggelse- rådgivning til almen praksis, København: Sundhedsstyrelsen 2007. s. 7. Lokaliseret 16.02.2024: https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2007/Publ2007/CFF/Stress/stress_langvarigstress_almenpraksis,-d-,pdf.ashx