DSAM's politik for beslutningsstøtte og procedurer vedrørende beslutningsstøtteprojekter

Digital beslutningsstøtte er en metode til at inkorporere specifik evidens i den kliniske beslutningsproces ved hjælp af værktøjer integreret i den elektroniske patientjournal.

Der er efterspørgsel efter denne type værktøjer dels fra nogle DSAM og PLO medlemmer og dels fra samarbejdspartnere. Det er derfor nødvendigt, at DSAM vedtager en overordnet politik i forhold til at tage politisk og fagligt ansvar for den faglige rådgivning omkring hvilke beslutningsstøtteværktøjer, der bør anvendes ressourcer på udvikling og anvendelse af.

Baggrundsviden vedrørende beslutningsstøtteværktøjer

Beslutningsstøtte kan være rettet mod:

• Patienten (pamfletter, videoer, risc-calculators)

• Behandleren (Guidelines, vejledninger, anbefalinger, regel/algoritme styring, kvalitetsrapporter)

• Forventet outcome (administrative ønsker/projekter)

Formålet med digital beslutningsstøtte kan være rettet mod:

• At forbedre out-come (morbiditet/mortalitet)

• Sikre overblik og kommunikation

• Lette arbejdsgangen (tidsbesparende)

• Medinddragelse af patienten

• At kunne uddelegere opgaver

• Øge patientsikkerheden

Beslutningsstøtte kan være frivillig eller obligatorisk. Den kan integrere forskellige dele af journalen, fx medicin ordinationer, diagnoser og strukturerede data.

Patientrettet beslutningsstøtte

Formål:

• at understøtte og medinddrage patienter i at deltage i beslutninger der involverer en afvejning af fordele og ulemper af en given behandlingsmulighed, ofte behæftet med videnskabelig usikkerhed.

• At hjælpe patienten med at træffe komplekse beslutninger om den bedst mulige sundhedsbehandling eller screening mulighed, når der eksisterer flere rimelige behandlingsmuligheder, uden en klar fordel i forhold til outcome, og når hver mulighed har fordele og ulemper som ptt personligt tillægger forskellig værdi.

En Cochrane metaanalyse (ref 1) om beslutningsstøtte rettet mod personer med helbredsproblemer eller screeningstilbud, dokumenterer at denne form for beslutningsstøtte signifikant kan:

• Øge ptt faglige forståelse af problemstillingen og muligheder (de føler sig bedre informeret og medinddraget)

• Øge andelen af ptt med korrekt opfattelse af risiko begrebet

• Medføre at en større andel af ptt vælger muligheder der er i overensstemmelse med deres værdier

• Øge andelen af ptt der deltager aktivt i beslutningsprocesser vedrørende deres behandling

• Har positiv effekt på læge ptt kommunikationen og ptt tilfredshed.

• Sekundært kan vises at ptt der udfører beslutningsstøtte i højere grad fravælger fx PSA screening, invasiv frem for konservativ kirurgi o.l.

Det må forventes at patient inddragelse, som det tegner sig i aktuelle trends, fremadrettet vil blive efterspurgt i langt højere grad end hidtil. Dette stiller større krav til behandleren både hvad angår tidsforbrug, viden og kommunikative evner.  Patientrettet beslutningsstøtte på elektronisk basis, må derfor forventes at være tiltagende efterspurgt både blandt patienter og behandlere.

Behandler- og outcome-rettet beslutningsstøtte

Til trods for sin relativt store udbredelse, findes der sparsom dokumentation af effekten af digital beslutningsstøtte anvendt i den kliniske hverdag i sundhedssystemer herunder specifikt hvad angår anvendelse i primær sektoren.

En større international metaanalyse fra 2016 viste, at der ikke kan findes effekt af nye generationer af digitalt integreret beslutningsstøtte på mortalitets outcome (ref 2).

Der er muligvis en beskeden effekt på morbiditets outcome, men effekten er ikke tilstrækkeligt underbygget, da der kan påvises bias i de foreliggende undersøgelser.

Et finsk studie udført i almen praksis gennem en 1-årig periode (ref 3), viste ingen effekt på nedbringelse af antal risikosituationer, på baggrund af anvendelsen af digital beslutningsstøtte i form af 59 konkrete risiko-reminders.

Der er således sparsom systematisk viden om, hvordan beslutningsstøtte reelt påvirker den kliniske hverdag.

Fra kvalitative undersøgelser kan man identificere en række forhold/krav som efterspørges af lægelige beslutningstagere i forhold til digital beslutningsstøtte (ref 4):

• Meningsfuldhed i forhold til den kliniske hverdag

• Brugbarhed, intuitivt, indbydende, logisk – let at anvende (ease of use)

• Tidsbesparende – må ikke nedsætte hastigheden i beslutningsprocessen

• Overbliks skabende

Beslutningsstøtte har et potentiale for at have negativ indflydelse på den komplekse kliniske beslutningsproces. Typisk peges på:

• Trivielle advarsler, der har ringe eller ingen betydning eller relevans, og som følge deraf ignoreres systematisk

• Forlænger skæm tiden og selve tidsforbruget på simple beslutningsprocesser

• Administrative kontrol formål, blandes med kliniske komplekse beslutningsprocesser

• Ved lav klinisk relevans og meningsfuldhed, anvendes de ikke.

En dansk undersøgelse (ref 5) indikerer at brug af pop-up remindere i kvalitetsøjemed, påvirker læge-patient-samtalen.  Konsultationer blandt læger, som anvendte og udfyldte pop-up under samtalen, var meget ensartede og styrede af lægens og pop-up indhold. Dette i modsætning til konsultationer, hvor der ikke var pop-up, hvor der var større opmærksomhed på patientens dagsorden/symptomer. 

Følgende skal være opfyldt, for at DSAM på medlemmernes vegne kan anbefale iværksættelse af/deltagelse i obligatoriske, landsdækkende beslutningsstøtteprojekter:

Primære krav til værktøjet:

Det skal give klinisk mening i almen praksis og opfylde nedenstående krav:

• Være let at anvende i almen praksis (ease of use)

• Spare tid for den praktiserende læge

• Skabe bedre overblik for den praktiserende læge

• Det faglige indhold sendt i høring hos samt godkendt af DSAM.

• Det skal være frivilligt at anvende værktøjet, dvs et hjælpeværktøj der kan slås til, når man ønsker at anvende det.

Oplysninger der skal være tilgængelige før egentlig sagsbehandling i organisationen:

Grundig beskrivelse af værktøjet før iværksættelse af bedømmelse af relevans af iværksættelse af udvikling af værktøjet:

• Hvad er værktøjets formål/anvendelsens forventede outcome og ligger det indenfor de almen medicinske klinikeres interesseområde?

• På hvilken baggrund efterspørges det og af hvem?

• Hvem står for udvikling, drift, vedligehold og evaluering af værktøjet?

• På hvilke måder opfylder værktøjet rent praktisk de primære krav?

• Findes der lignende værktøj i forvejen i fx systemhusregi eller andre steder?

• Redegørelse for videnskabelig evidens/konkret viden i forhold til effekten af og kravene til anvendelsen af værktøjet i direkte relation til det påtænkte formål.

• Hvilken instans skal stå for at holde værktøjet ajourført i forhold til ændringer i evidens og guidelines?

• Vurdering af hvorvidt redskabet kan være egnet til tværsektoriel benyttelse eller udelukkende til almen praksis.

• Plan for pilottest

• Plan for evaluering af pilottest med på forhånd fastlagte effektmål.

Stillingtagen til evt. landsdækkende implementering:

Plan for evt. implementering i fuld skala kan iværksætte, såfremt pilot test og evaluering viser at værktøjet fungerer efter hensigten.

Eksempler på, hvor DSAM aktuelt kan peget på aktuelle og relevante områder, som man kan overveje i forbindelse med udvikling af beslutningsstøtte værktøjer til anvendelse i almen praksis

Kvalitets rapporter:

Rapporterne anvendes til at skabe overblik over patienter med samme diagnose og giver derved behandleren mulighed for at overveje om dette giver anledning til at ændre strategi i forhold til håndteringen af den pågældende patientgruppe.

Patientrettet beslutningsstøtte:

Elektronisk udrulning af valgmuligheder og dilemmaer i udrednings- og/eller behandlingssituationer med udgangspunkt i aktuelle og relevante situationer i almen praksis.

For eksempel beslutning om indgåelse i screeningsprogrammer, valg/fravalg af behandling, udredning o.a.

Nogle af disse værktøjer vil formentlig med fordel kunne anvendes tværsektorielt.

CAVE register:

FMK har ikke en indbygget CAVE funktion. Denne funktion er i høj grad efterspurgt af alle brugere af FMK. Denne form for beslutningsstøtte kan med fordel udvikles og implementeres tværsektorielt.

Regel/algoritme fremkaldte værktøjer:

Her er det særligt væsentligt at det er frivilligt og ud fra lægens kliniske skøn om de skal anvendes og /eller efterfølges.

Eksempler:

Interaktions database: anvendes allerede i nogle lægesystemer

Ordinations algoritmer fx INR: Hasbled, TTI, dosis marevan og næste kontroltid, KOL: gold og beh. Algoritme, Antibiotikadosis til børn ud fra vægt osv.

Advarsler, der inddrager aktuelle parakliniske værdier: fx forhøjede nyretal ved ordinationer.

Guidelines til komplekse fremfor sygdomsspecifikke vejledninger

Når patienten fejler flere ting på samme tid, og det dermed bliver relevant, at lægen i samarbejde med patienten prioriterer, hvilke dele af guidelines for de enkelte lidelser der evt. må fraviges for at få virkeligheden til at hænge sammen med teorien med hensyn til behandlingsplan, patientønsker og patientkompetencer.

Fælles diagnosekort = FDK

I forbindelse med tankerne om FDK, kan det være relevant, at der kommer støtteværktøj beregnet til, at klinikeren kan få lettere ved at lægge en specifik diagnose ind i diagnosekortet.  Dette, fordi sekundærsektoren ikke anvender ICPC (man kan ikke med gavn oversætte automatisk fra en meget enkel diagnoseklassifikation som fx ICPC til en mere specificeret som fx ICD10, da dette vil give fejlslutninger og fortolkninger).

Referencer

1. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions Editorial group: Cochrane Consumers and Communication Group. Publication status and date: Edited (no change to conclusions), published in Issue 1, 2014. Review content assessed as up-to-date: 30 June 2012.CONCLUSION: There is high-quality evidence that decision aids compared to usual care improve people’s knowledge regarding options, and reduce their decisional conflict related to feeling uninformed and unclear about their personal values. There is moderate-quality evidence that decision aids compared to usual care stimulate people to take a more active role in decision making, and improve accurate risk perceptions when probabilities are included in decision aids, compared to not being included. There is low-quality evidence that decision aids improve congruence between the chosen option and the patient’s values. New for this updated review is further evidence indicating more informed, values-based choices, and improved patient-practitioner communication. There is a variable effect of decision aids on length of consultation. Consistent with findings from the previous review, decision aids have a variable effect on choices. They reduce the number of people choosing discretionary surgery and have no apparent adverse effects on health outcomes or satisfaction. The effects on adherence with the chosen option, cost-effectiveness, use with lower literacy populations, and level of detail needed in decision aids need further evaluation. Little is known about the degree of detail that decision aids need in order to have a positive effect on attributes of the choice made, or the decision-making process.

2. Decision support studies /MM Sep2016 :  Am J Public Health. 2014 Dec;104(12):e12-22. doi: 10.2105/AJPH.2014.302164. Epub, 2014 Oct 16.CONCLUSION: CDSS use did not affect mortality (16 trials, 37395 patients; 2282 deaths; risk ratio [RR] = 0.96; 95% confidence interval [CI] = 0.85, 1.08; I(2) = 41%). A statistically significant effect was evident in the prevention of morbidity, any disease (9 RCTs; 13868 patients; RR = 0.82; 95% CI = 0.68, 0.99; I(2) = 64%), but selective outcome reporting or publication bias cannot be excluded.

3. Implement Sci. 2014 Jan 20;9:15. doi: 10.1186/1748-5908-9-15.:  Patient-specific computer-based decision support in primary healthcare—a randomized trial.CONCLUSIONS: Computerized, tailored reminders in primary care did not decrease during the 12 months of follow-up time after the introduction of a patient-specific decision support system.

4. BMC Health Serv Res. 2012 Oct 8;12:349. doi: 10.1186/1472-6963-12-349.Clinical decision support must be useful, functional is not enough: a qualitative study of computer-based clinical decision support in primary care.CONCLUSIONS: Primary care professionals have to perceive eCDS guidance useful for their work before they use it.

5. Laura Lippert og Lise Dyhr: Kvalitet i almen praksis – udfordringer ved brug af standardiseret it-teknologi. http://www.maanedsskriftet.dk/mpl/2015/231/11243/