Kliniske vejledninger, FAQta-ark og redskabsark
3. udgave - 20. januar 2025
Overordnede principper for DSAM’s vejledninger
De faglige vejledninger fra DSAM behandler udvalgte aspekter af forebyggelse, diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering for specifikke tilstande og patientgrupper, hvor der er fundet særlig anledning til at afdække evidensen fra et almenmedicinsk perspektiv.
Formålet med dette papir er at beskrive de overordnede principper for indholdet i DSAM’s vejledninger og for, hvordan arbejdsgrupper oprettes og sammensættes.
Overordnede principper for indholdet i DSAM’s vejledninger
DSAM’s faglige vejledninger bygger på fire overordnede tilgange
Evidensbaseret medicin
DSAM’s pejlemærker
Bæredygtighed
Realistisk medicin
Evidensbaseret medicin
Vejledningerne er udviklet for at støtte læger i almen praksis i at udøve evidensbaseret praksis, eller evidensbaseret medicin, som defineret af McMaster University i Canada[1]. Evidensbaseret praksis defineres ved, at viden fra en kritisk læsning af forskningslitteraturen, skal forstås i lyset af de ressourcer, der er til rådighed i almen praksis, lægernes kliniske ekspertise, og patienternes kontekst, ressourcer og værdier. Således er anbefalingerne i DSAM’s vejledninger baseret på viden fra forskningsartikler og andre evidensbaserede vejledninger, som er sat i relation til de muligheder, der er til stede i almen praksis i Danmark. Lægens kliniske ekspertise og patientens præferencer er altid unikke for mødet mellem den enkelte læge og patient, og disse elementer indgår sammen med den videnskabelige evidens i beslutningsprocessen om valg af undersøgelser og behandling[2].
Transparens i anbefalingerne er vigtig. Det skal klart fremgå, hvilke kilder en konkret anbefaling er baseret på, eller om anbefalingen er arbejdsgruppens eget bud på en god behandling. Hvis der er faglige uenigheder, lægges disse åbent frem, så læger og patienter kan træffe velinformerede beslutninger.
DSAM’s pejlemærker
Almen medicin er et videnskabeligt funderet lægespeciale baseret på metoder og viden fra de tre klassiske videnskabsområder natur, samfund og kultur. Pejlemærkerne indrammer specialets identitet og værdier og dermed karakteren af anbefalingerne i DSAM’s vejledninger.
Vi holder læge-patient-relationen i hævd.
Vi finder og behandler de syge og lader de raske være raske.
Vi giver mest til dem, som har størst behov.
Vi skaber en dialog, der fremmer sundhed hos den enkelte.
Vi deltager i uddannelse, forskning og udvikling af kvalitet.
Vi tager ansvar lokalt, tværfagligt og tværsektorielt.
Vi beskriver og bruger erfaringerne fra praksis.
Den fulde tekst til pejlemærkerne, kan findes på DSAM’s hjemmeside.
Særligt punkt 6 betyder, at vejledningerne så vidt muligt inddrager anbefalinger til at sikre gode overgange mellem sektorer og støtte til tværsektorielt samarbejde.
Bæredygtighed
Bæredygtighed forstås i bred forstand som et mål om at minimere klimabelastning, levere sundhedsydelser af høj kvalitet med forbrug af færrest mulige ressourcer, sikre gode arbejdsforhold for læger og personale, og dermed sikre almen praksis som en miljømæssig, professionel og socialt bæredygtig organisationsform nu og i fremtiden.
Der tilflyder løbende nye opgaver til almen praksis. Når anbefalinger kan føre til øget ressourceforbrug, beskrives dette. Det kan handle om ekstra opfølgninger, ydelser, prøver eller udgifter til medicin. Lægens og personalets tid er en begrænset ressource. Overvejelser om ”Time needed to treat” (TNT) skal indgå for hver enkel konkrete anbefaling. Er det realistisk, at der kan findes tid til det anbefalede, og står tidsforbruget mål med udbyttet for patienterne?
Realistisk medicin
”Realistic Medicine” er et internationalt opgør med stadigt flere krav om sundhedsydelser, som ikke er tilpasset patienternes behov[3]. Det har resulteret i en vildtvoksende skov af anbefalinger og vejledninger i sundhedsvæsenet, som i realiteten ikke kan følges[4]. Mange af de seks principper for ’realistisk medicin’ går igen i evidensbaseret medicin, målet om bæredygtighed og DSAM’s pejlemærker.
1. Personcentreret behandling og differentieret omsorgEvidens om f.eks. sårbare grupper og socialt udsatte, søges inkluderet i vejledningerne.
2. Fælles beslutningstagning Vejledningerne inkluderer redskaber til fælles beslutningstagning og prioritering, bl.a. baseret på realistisk medicin’s ”Fem kloge patientspørgsmål”.
Er denne test/behandling/procedure strengt nødvendig?
Hvilke potentielle gevinster og risici er der?
Hvilke mulige bivirkninger er der?
Findes der simplere, mere sikre eller alternative muligheder?
Hvad ville der ske, hvis jeg afstod fra at gøre noget?
3. Reduktion af spild og skade
Vælg Klogt har en række anbefalinger, som følges https://vaelgklogt.dk/anbefalinger.
NNT og NNTH medtages om muligt for anbefalinger om intervention.
Ved anbefaling af medicin, skal der samtidig være en plan for seponering, dvs. en anbefaling om revurdering og om/hvornår medicinen skal stoppes.
Uenigheder om gevinst/skade-balancen formidles åbent.
4. Håndtering af uforklaret variation
5. Risikokommunikation og fælles beslutningstagningFokus på at sikre omhyggelig information om risiko, med angivelse af absolut risikoreduktion, så vel som relativ risikoreduktion, så både læger og patienter kan forstå, hvor stor en effekt vi forventer af en given indsats.
6. Klinikerens rolle som innovatorVejledningerne må gerne lægge op til at klinikere deler ideer, udvikler praksis i dialog med kolleger, og kombinerer klinisk erfaring med patienternes præferencer.
Jura
Faglige vejledninger fra DSAM er ikke juridisk forpligtende retningslinjer, men anbefalinger baseret på den videnskabelige evidens sammenholdt med øvrige grundlæggende principper beskrevet ovenfor.
Koordinering
Der er flere instanser som laver guidelines og vejledninger, som kan have betydning for almen praksis. For at koordinere vejledningsarbejdet målrettet almen praksis, er der nedsat en koordinationsgruppe, som DSAM er tovholder for. Deltagere i koordinationsgruppen er Danske Regioner (DR), Kommunernes Landsforening (KL), Kvalitet i Almen Praksis (KiAP), Lægehåndbogen, Lægemiddelstyrelsen, Medicinrådet, PLO-Efteruddannelse og Sundhedsstyrelsen. Koordinationsgruppen er et dialogforum med fokus på almen praksis, og der foregår gensidig orientering og koordinering af nye vejledninger.
Format på produkterne
Vejledninger, FAQta-ark og redskabsark udgives alle elektronisk, og som udgangspunkt bliver de trykt og sendt ud til alle praktiserende læger, heriblandt DSAM’s medlemmer, som bl.a. også tæller SAMS- og FYAM-medlemmer samt pensionerede læger.
Formatet på alle tre produkter skal være overskueligt og indbydende.
De kliniske vejledninger varierer i omfang. Nogle dækker flere patientgrupper, mens andre er mere afgrænsede. En vejledning er typisk på ca. 20 sider, eksklusive referencer og bilag.
FAQta-ark dækker typisk en afgrænset problemstilling, som kan præsenteres på et laminatark.
Redskabsark indeholder typisk væsentlig information og erfaring, som ligeledes kan præsenteres på et laminatark.
Ved mere komplekse emner kan længden overskrides efter godkendelse fra bestyrelsen.
Arbejdsgrupper
En arbejdsgruppe består så vidt muligt af speciallæger (og kommende speciallæger) i almen medicin, for at sikre den almen medicinske vinkel. Andre speciallæger og samarbejdspartnere kan inddrages efter behov. Deltagelse sker via en ansøgningsproces og sammensætningen af arbejdsgruppen bliver nøje overvejet.
Habilitet
Når DSAM-medlemmer og eksternt tilknyttede samarbejdspartnere indgår i vejlednings-arbejde for DSAM, er der krav om gennemsigtighed omkring mulige interessekonflikter i relation til det medicinske virkefelt, særligt lægemiddel- og medicoindustrien. Alle, der medvirker i udarbejdelsen af DSAM’s vejledninger, afleverer en habilitetserklæring før arbejdet går i gang, og har man betydende interessekonflikter, kan man ikke deltage i arbejdet. Betydende interessekonflikter er defineret af DSAM’s bestyrelse.
Høringsrunder
En intern høringsrunde blandt udpegede reviewere, vejledningsredaktøren og bestyrelsen går forud for en præhøringsrunde blandt sundhedsmyndigheder og de nærmeste samarbejdspartnere. Efter præhøringen gennemføres en offentlig høringsrunde blandt en lang række aktører, som opfordres til at afgive høringssvar, heriblandt de almenmedicinske miljøer, de lægevidenskabelige selskaber, relevante faglige organisationer og patientforeninger m.v.
Økonomi og ansvar
Vejledninger og FAQta-ark udarbejdes og publiceres med midler fra overenskomsten om almen praksis. Redskabsark udarbejdes for selskabets egne midler og sendes ikke i høring.
DSAM’s bestyrelse er ansvarlig for udarbejdelsen og godkender emner samt udpegning af arbejdsgruppeformænd. Det er DSAM’s formand, der efter indstilling fra vejlednings-redaktøren, endeligt godkender, når et produkt er klar til hhv. høring og udgivelse.
Der tages løbende stilling til hvilke vejledninger, der skal opdateres. Eventuelle væsentlige rettelser kan foretages i de elektroniske udgaver, og disse fremgår i så fald som revisioner på hjemmesiden.
Når vejledningerne er mere end 5 år gamle, bliver de vandmærket, og en pop-up-meddelelse på hjemmesiden fortæller, at vejledningen er mere end 5 år gammel, og at DSAM tager forbehold for, at der kan være nye retningslinjer/ny evidens på området. Det er sat i værk for at gøre opmærksom på, at det kan være en god ide at søge nyere viden andre steder.
Referencer
[1] McMaster University Health Sciences Library. Resources for Evidence-Based Practice: About EBP. Opdateret 29. feb. 2024.
[2] Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996 Jan 13;312(7023):71-2. doi: 10.1136/bmj.312.7023.71.
[3] Fenning SJ, Smith G, Calderwood C. Realistic Medicine: Changing culture and practice in the delivery of health and social care. Patient Education and Counseling, Volume 102, Issue 10, October 2019, Pages 1751-1755 https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0738399119302575.
[4] Johansson M, Guyatt G, Montori V. Guidelines should consider clinician’s time needed to treat. BMJ 2023;380 e07293. doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2022-072953.