Blødningsforstyrrelser hos kvinder i almen praksis

Definition

Man taler om primær amenore, hvis menstruationen ikke er indtrådt, når kvinden er fyldt 16 år. Ved lav højdevækst eller manglende udvikling af de sekundære kønskarakterer sættes grænsen for primær amenore ved 14 år.

Hyppighed

I Danmark er primær amenore en sjælden tilstand. Den nøjagtige hyppighed kendes ikke.

Årsager

En del tilfælde af primær amenore skyldes manglende hormonaktivitet i hypothalamus og hypofyse. Disse tilstande er karakteriseret ved lavt FSH og LH og benævnes idiopatisk pubertas tarda, en fysiologisk variant med sen pubertet. Ses ofte familiært. Tilstanden kan dog også ses sekundært til overdreven fysisk aktivitet (idrætsamenore), anoreksi, vægttab eller svær somatisk sygdom.

Primær amenore kan skyldes defekter i ovariet sekundært til udviklings- og kromosomanomalier, fx Turners syndrom (XO) og Morrisons syndrom (testosteron-receptor-defekt). Piger med Turners syndrom kan have et karakteristisk udseende (lav højde, brede skuldre, tøndeformet brystkasse, lateralt beliggende papillae mammae), mens piger med Morrisons syndrom er fænotypisk normale.

Hyperprolaktinæmi og polycystisk ovariesyndrom (PCOS) debuterer sjældent som primær amenore.

Andre årsager kan være hymen imperforatus eller andre sjældnere genitale misdannelser.

Undersøgelser

Anamnese: Fokus på højdevækst, udvikling af sekundære kønskarakterer og tilfælde af sen menarke i familien. Der udspørges om anoreksi, vægttab, fysisk hårde sportsgrene, kroniske lidelser, cykliske smerter. Graviditet skal udelukkes.

Objektivt: Højde, vægt, BMI, udvikling af sekundære kønskarakterer.

Hvornår henvise til gynækolog

Udredning og behandling bør foregå hos gynækologisk speciallæge.

Hvis pigen som 16-årig er normalt udviklet, og der er sen menarke i familien, kan man afvente yderligere 6-12 måneder før henvisning.

Definition

Udebleven menstruation i mere end seks måneder, som ikke skyldes graviditet.

Årsager

Hypotalamiske

Sekundært til vægttab, anoreksi, hård fysisk træning, rejser og kronisk sygdom kan der opstå forstyrrelser i den hypotalamiske styring af cyklus. Dette bevirker en nedsat frigørelse af GnRH, resulterende i nedsat FSH-sekretion fra hypofysen og dermed nedsat produktion af østrogen på grund af manglende stimulation af ovarierne (populært kaldet en »dvaletilstand«).

Polycystisk ovariesyndrom (PCOS)

Ved PCOS ses hyppigst oligomenore, men amenore kan også optræde. Der er ofte andre tegn på PCOS (hirsutisme, overvægt etc., se side 23).

Hyperprolaktinæmi

Forhøjet prolaktin hæmmer GnRH, hvilket medfører nedsatte værdier af FSH og LH. Ovarierne bliver ikke stimuleret, østrogenproduktionen falder, og der optræder anovulation og evt. amenore. Tilstanden ledsages hos en tredjedel af galaktore.

Årsager til forhøjet prolaktin:

•    fysiologisk under amning

•    adenomer i hypofysen

•    behandling med visse psykofarmaka, især antipsykotika

•    hypotyroidisme

Præmatur menopause

Der findes flere årsager til præmatur menopause, dvs. menopause før 40-års alderen:

•    idiopatisk

•    associeret med autoimmune sygdomme som fx: mb. Addison, diabetes, Hashimotos thyroiditis

•    kromosommosaikker. Kombinationen 46XX/45XO er den hyppigste

•    iatrogent: bilateral ooforektomi eller sekundært til kemo- og strålebehandling.

Thyroideasygdomme

Såvel hyper- som hypotyroidisme kan give amenore.

Iatrogene årsager

Gestagenbehandling.Efter operative indgreb (hysterektomi, synekkier i uterus, bilateral ooforektomi) eller sekundært til kemo- og strålebehandling (21). Mistanke om synekkier i uterus eller cervikalkanalen (Ashermans syndrom) opstår ved pludselig amenore og evt. cykliske underlivssmerter efter intrauterine indgreb som fx abortus provocatus.

Hyppighed

Hyppigheden af sekundær amenore varierer med alderen og er lavest midt i den fertile periode og hyppig i årene efter menarken og før menopausen. I en undersøgelse af danske kvinder havde 1% af 25-34-årige oplevet sekundær amenore inden for et år, mens det for de 20-25-årige og de 35- 40-årige var 2% (22).

Undersøgelser

Anamnese: Vægt/vægtændringer, fysisk hårde sportsgrene, stress, kroniske lidelser, kontraception, medicin, ledsagesymptomer (fx hede/svedeture, hirsutisme, galaktore).

Objektivt: GU, BMI, FSH, prolaktin, graviditetstest, TSH. Evt. androgenstatus ved mistanke om PCOS (se side 23).

Behandling

Ved normale undersøgelsesresultater

Findes der intet abnormt ved ovenstående undersøgelser (FSH er normal/ lav), tyder det på en hypotalamisk årsag. Man kan i første omgang søge at korrigere livsstilsfaktorer (vægt, fysisk belastning, stress) og derudover afvente. Hos hovedparten af især de yngre kvinder vender menstruationen tilbage inden for et år (22). Ved mere end et års amenore overvejes behandling med p-piller. Ved p-pillebehandling tilføres østrogen (forebygger osteoporose), og der kommer regelmæssige blødninger.

Ved forhøjet FSH

Forhøjet FSH tyder på menopause. Ved mistanke om præmatur menopause (<40 år) bør diagnosen bekræftes ved fornyet måling af FSH efter tre må neder, og hormonsubstitution anbefales.

Ved forhøjet prolaktin

Let prolaktinforhøjelse kan være forbigående og skal kunne genfindes ved fornyet måling, før yderligere udredning og evt. behandling startes.

Ved moderat eller svært forhøjet prolaktin skal kvinden udredes med skanning (CT/MR) med henblik på hypofysetumor.

I de fleste tilfælde drejer det sig om prolaktinproducerende mikroadenomer (<1 cm) i hypofysen. Mikroadenomer er stationære og fører sjældent til tryk på synsnerven. Prolaktinforhøjelsen kan være op til fem gange øvre referenceværdi.

Findes prolaktin svært forhøjet, dvs. i størrelsesordenen 5-10 gange øverste værdi i referenceområdet, tyder det på et makroadenom (>1 cm), og der er risiko for tryk på synsnerven. Kvinden skal henvises til specialafdeling (23;24).

Er prolaktin forhøjet sekundært til medikamentel behandling, må indikationen for behandling med fx psykofarmaka sættes i relation til generne ved forhøjet prolaktin, evt. kan præparatskift forsøges.

Behandlingen af hyperprolaktinæmi foregår som hovedregel i gynækologisk/endokrinologisk speciallægeregi efter følgende retningslinjer:

Findes der mikroadenomer og let til moderat prolaktinforhøjelse, behandles med bromokriptin eller cabergolin, som hæmmer GnRH-frigørelsen. Dosis optrappes under monitorering af prolaktinniveauet. Behandlingen medfører, at adenomet skrumper, S-prolaktin normaliseres og menstruationscyklus genetableres. Behandlingen seponeres, hvis der konstateres graviditet. Bromokriptin tåles ikke af ca. 10% pga. bivirkninger. Cabergolin har færre bivirkninger, men der er begrænset erfaring under graviditet.

Hvornår henvise til gynækolog

Ved aktuelt graviditetsønske, præmatur menopause, forhøjet prolaktin eller ved mistanke om synekkier henvises til gynækolog/endokrinolog.