Publiseret: 2007
Blødningsforstyrrelser hos kvinder i almen praksis
OBS: Vejledning over 5 år
DSAM tager forbehold for, at der kan være nye retningslinjer/ny evidens på området. Vi har dog valgt at lade vejledningen være aktiv, da der stadig er en del brugbar information i den.
Metroragi
Statements
• Metroragi er normalt i starten og i slutningen af den fertile periode.
• Halvdelen af i øvrigt regelmæssigt menstruerende kvinder vil inden for et år opleve mindst én cyklus, der er meget afvigende.
• 60% af kvinder over 45 år har uregelmæssige menstruationer.
• Metroragi er meget sjældent et symptom på endometriecancer før menopausen.
Rekommandationer
• Teenagere med metroragi skal undersøges for graviditet og infektion. Videre udredning er ikke nødvendig.
• Ved metroragi hos perimenopausale kvinder med risikofaktorer for endometriecancer bør der foretages endometriebiopsi.
Definition
Uregelmæssigt blødningsmønster med blødninger af varierende styrke og varighed. Der findes ikke en internationalt vedtaget definition på metroragi.
Hyppighed
En undersøgelse af menstruationscyklus baseret på mere end 25.000 personers blødningskalendere konkluderer: Komplet regelmæssighed er en myte, variation er reglen. Enkelte kvinder menstruerer helt regelmæssigt i kortere perioder (7).
Menstruationerne er meget ofte uregelmæssige de første fem år efter menarken og de sidste 5-10 år før menopausen. Selv hos kvinder i alderen 25-35 år, hvor cyklus er mest stabil, vil cykluslængden variere mere end syv dage i løbet af et år hos 10% (7;10).
Hos menstruerende kvinder stiger andelen af kvinder, der menstruerer uregelmæssigt, fra 58% i 45-års alderen til 100% i 53-års alderen (9) (Figur 8).
Metroragi hos teenagere
Årsager
Uregelmæssige menstruationer på grund af anovulation er fysiologisk de første år efter menarken.
Almindeligvis går der 3-5 år efter menarken, før der opnås moden ovariel funktion med regelmæssige ovulationer (7).
Andre årsager til metroragi er kontraception og efter seksuel debut tillige graviditet og infektioner.
PCOS kan debutere med metroragi fra menarken.
Undersøgelser
Anamnese med blødningsskema/kalender. Objektivt: Hæmoglobin, vægt, hirsutisme/akne. Før seksuel debut er der ikke grund til GU.
Ved henvendelse efter seksuel debut skal der foretages GU, podning for klamydia og graviditetstest.
Pelvic inflammatory disease (PID) = øvre genitalinfektion overvejes ved ømhed, udfyldninger, feber eller forhøjet CRP.
Der er sjældent grund til hormonundersøgelser. Ved mistanke om PCOS, se side 24.
Behandling
Er der tale om metroragi som følge af umoden ovariel funktion, vil det ofte være tilstrækkeligt at forklare, at dette er normalt de første år efter menarken.
Generende metroragi hos unge kan behandles med p-piller, alternativt cyklisk gestagen (se side 33) (39).
Hvornår henvise til gynækolog
Sjældent indiceret.
Metroragi hos kvinder i fertil alder
Årsager
Uerkendt graviditet. Infektioner (PID).
Hormonelle forstyrrelser som følge af PCOS, overvægt eller andre endo- krine lidelser.
Intrauterine fibromer og polypper.
Cancer i cervix eller corpus uteri. (Aldersspecificerede incidenser se Figur 9).
Undersøgelser
Anamnese med oplysning om kontraception, galaktore.
Objektivt: BMI, hirsutisme, akne, GU, graviditetstest.
Hos yngre podning for klamydia, evt. wetsmear, hæmoglobin, androgenstatus ved hirsutisme/akne/abdominal fedtfordeling, TSH, S-prolaktin.
Behandling
Rettes mod årsag.
Hvis alle undersøgelser er normale og der er generende metroragi, anbefales behandling med p-piller, gestagenspiral eller cyklisk gestagen (41).
Vedr. PCOS – se side 24.
Hvornår henvise til gynækolog
Ved patologisk gynækologisk undersøgelse.
Hvis behandling ikke har effekt efter tre måneder.
Metroragi i perimenopausen
Årsager
Fysiologisk.
Samme årsager som i den fertile aldersgruppe.
Undersøgelser
Anamnese inkl. evt. ledsagesymptomer. Er der disponerende faktorer til endometriecancer? (se boks med risikofaktorer for endometriecancer side 37.
Objektivt: GU, evt. hæmoglobin, graviditetstest, TSH. Måling af FSH, LH, østrogen og progesteron er ikke indiceret.
Endometriebiopsi ved disponerende faktorer til endometriecancer (42).
Behandling
Forklaring om, at uregelmæssige blødninger er normale i denne periode, vil ofte være tilstrækkeligt.
Ved behandlingsbehov kan blødningerne reguleres med cyklisk gestagen eller p-piller eller mindskes ved oplægning af gestagenspiral.
Cyklisk gestagen: Medroxyprogesteronacetat 5-10 mg dgl. i 12 dage hver måned. Behandlingen kan startes på et vilkårligt tidspunkt.
En langvarig kraftig blødning kan afbrydes med gestagen- eller p-pillekur (hormonal abrasio: tabl. medroxyprogesteron 5-10 mg dgl. i ti dage eller p-piller med 30 mikrogram etinyløstradiol, 3 tabl. dgl. i syv dage) (43). Blødningen stopper som regel inden for det første døgn. Efter kuren kan man fortsætte behandlingen med cyklisk gestagen eller p-piller i normal dosering.
Uanset behandling anbefales kontrol efter tre måneder.
Hvornår henvise til gynækolog
Hvis der ud over metroragi er pletblødninger eller smerter. Patologiske fund ved GU (ømhed eller udfyldninger).
Hvis der ikke opnås blødningsregulering ved tre måneders behandling. Hvis der er risikofaktorer for endometriecancer, og praktiserende læge ikke udfører endometriebiopsi.