Blødningsforstyrrelser hos kvinder i almen praksis

En hyppig henvendelsesårsag i almen praksis er blødningsforstyrrelser i forbindelse med hormonel kontrakonception og spiral.

Definition

Vaginalblødning uden for p-pillepausen. Manglende blødning i p-pillepausen.

Post p-pille-amenore.

Årsager

Alle p-piller på det danske marked indeholder ethinyløstradiol (EE), og det er mængden af dette, der er afgørende for forskellen mht. blødningsbivirkninger mellem de forskellige præparater. Således er lavt EE-indhold forbundet med øget blødningsrisiko (58). De fleste undersøgelser, hvor man har sammenlignet p-piller indeholdende forskellige gestagener (gestoden 75 mg eller desogestrel 150 mg), har ikke vist signifikant forskel i frekvens af pletblødning og gennembrudsblødning (59-63). Et enkelt studie har dog vist en bedre cykluskontrol ved brug af gestodenholdige p-piller (64). Heller ikke sammenligninger af monofasiske, difasiske og trifasiske p-piller har vist nogen signifikant forskel i forekomst af blødningsforstyrrelser (65).

Længere tids behandling med p-piller medfører udvikling af et atrofisk endometrium, sparsomme blødninger og eventuelt manglende blødning i p-pillepausen. Der er ikke sikker forskel på hyppigheden af amenore ved de forskellige typer p-piller (62).

Hyppighed

Blødning under tabletindtagelse forekommer hos op til 50% af alle p-pillebrugere de første måneder, hvorefter det gradvist falder til 5-10% efter seks måneders behandling. Der er en øget forekomst af blødningsforstyrrelser ved p-pillebrug hos rygere (64). Den hyppigste årsag til blødningsproblemer ved p-piller er glemte tabletter.

Manglende blødning i tabletpausen opstår hos 2-3% og tiltager med varigheden af p-pilleanvendelsen. Tilstanden er uden kendt medicinsk betydning, men kan give bekymring for graviditet.

Amenore efter ophør med p-piller forekommer ikke hyppigere end sekundær amenore hos kvinder, der ikke tidligere har anvendt p-piller, og ligger på knap 1% et år efter ophør med tabletterne.

Undersøgelser

Anamnese med henblik på komplians, evt. opkastning og diarré, tobaksforbrug samt anden medicinindtagelse.

Objektivt: GU for at udelukke infektion (klamydia) (66), cervixpolypper eller andre oplagte årsager.

Graviditetstest.

Der er ingen indikation for hormonanalyser.

Tjek om kvinden har fulgt cervixcytologisk screeningsprogram.

Behandling

Det anbefales i alle tilfælde at have tålmodighed i mindst 3-6 måneder med hensyn til blødningsforstyrrelser i forbindelse med opstart af hormonel kontraception, idet frekvensen af blødning uden for p-pillepausen aftager betydeligt inden for de første måneder (62).

Der findes ikke kliniske undersøgelser, der har sammenlignet forskellige behandlingsregimer til afhjælpning af generne. Ved fortsatte problemer kan følgende forsøges (35):

•    Tilråd rygeophør

•    Ved dårlig komplians skift evt. til p-ring eller p-plaster

•    Skift til præparat med et højere indhold af EE

•    Evt. skift til præparat med andet gestagenindhold

•    Evt. skift til flerfasisk præparat

Ved gennembrudsblødning på samme tidspunkt i hver cyklus kan gives tilskud af østradiol 2 mg daglig i syv dage, startende umiddelbart før blødningen forventes.

Ved manglende blødning i tabletpausen kan man evt. skifte til præparat med højere EE-indhold eller supplere med østradiol 2 mg daglig i hele p-pilleperioden, hvis kvinden ønsker blødning.

Blødningsforstyrrelser under behandling med p-ring forekommer i min- dre grad end ved p-pillebehandling i de første seks måneder, herefter er forekomsten den samme (67;68). Dette tilskrives en mere konstant absorp- tion af hormonerne og bedre komplians.

Ved anvendelse af p-plaster er der øget forekomst af blødningsforstyrrelser i de første to cykli, herefter er hyppigheden som ved p-piller (69).

Definition

Blødningsforstyrrelser, opstået i forbindelse med brug af kontraceptionsmetoder, som udelukkende består af gestagen (mini-piller, gestagenstav, gestageninjektion).

Årsag

Gestagen forårsager forskellig grad af ovulationshæmning. Blødningsmønstret er derfor variabelt og uforudsigeligt. Endvidere kan der opstå lokale ændringer af endometriets blodkar, hvorfra der kan opstå blødning. Over tid bliver der færre langvarige blødningsepisoder og flere tilfælde med oligomenore/amenore (70).

Hyppighed

Peroral gestagenbehandling

Blødningsuregelmæssigheder er hyppige, og kun ca. 50% af kvinderne vil have menstruationscyklus af normal længde. 5-10% vil have amenore på de

»gamle« mini-piller (70), og op til 50% på desogestrel mini-pillen.

Gestagenstav og gestageninjektion

Under behandling med gestagenstav udvikler ca. 20% amenore, ca. 25% oligomenore, mens ca. 20% oplever hyppige eller langvarige blødningsepisoder (71). Blødningsforstyrrelser er den hyppigste årsag til ophør med metoden, og ca. ¼ af kvinderne ønsker staven fjernet inden for to år.

Intramuskulær injektion af gestagen er en lige så effektiv kontraceptionsmetode som gestagenstaven, men er behæftet med større bivirkningsfrekvens, og op til 67% af de behandlede kvinder vil udvikle amenore i løbet af to år (70).

Komplians i forbindelse med gestagenmetoder som kontraception er afhængig af information om disse bivirkninger forud for ordinationen af de forskellige præparater.

Undersøgelser

Som ved blødningsforstyrrelser under p-pillebehandling

Behandling

Se an.

Skift til p-piller eller anden form for kontraception.

Hormonterapi i og efter klimakteriet er i varierende grad kompliceret af blødningsforstyrrelser i form af pletblødninger, gennembrudsblødning, me- noragi og amenore.

Der skelnes mellem følgende behandlinger:

•    sekvensbehandling med østrogen/gestagen

•    kontinuerlig kombination af østrogen/gestagen

•    kontinuerlig østrogen.

Behandling udelukkende med østrogen øger risikoen for udvikling af en- dometriehyperplasi og endometriecancer. Denne risiko nedsættes ved til- førsel af cyklisk eller kontinuerlig gestagen. Ved kontinuerlig behandling med østrogen og gestagen er risikoen lavere end hos ubehandlede kvinder (76).

Årsager og hyppighed

Gennembrudsblødning ses især hos perimenopausale kvinder, idet disse har en vis endogen østrogenproduktion.

Der tilstræbes en bortfaldsblødning efter ophør med gestagenpåvirkningen. Denne blødning er ofte svagere end en normal menstruation og aftager i styrke med kvindens alder (76). 10-15% af de kvinder, der tager sekvensbehandling, har ingen bortfaldsblødning. Der foreligger ikke undersøgelser, der tyder på, at fravær af bortfaldsblødning er skadelig, hvorfor udredning ikke er nødvendig

Undersøgelser

Anamnese med henblik på komplians, nedsat intestinal eller dermal absorption, evt. skift af HT-regime og medicininteraktion.

Objektivt: GU for at udelukke cervikale polypper, maligne forandringer eller andre oplagte årsager.

Behandling

Ved gennembrudsblødning kan følgende behandling forsøges:

Hos perimenopausale kvinder, som ofte har fortsat endogen østrogenproduktion, kan der skiftes til behandling med lavdosis kombinations-p- pille.

Hos postmenopausale kvinder bør gennembrudsblødning efter de første 2-3 cykli udredes hos gynækolog.

Starter blødningen for tidligt i tabletperioden, eller er blødningsmønstret af menoragitypen, kan man hos både peri- og postmenopausale kvinder forsøge at (35;70):

•    seponere behandlingen

•    øge gestagendosis og/eller

•    reducere østrogendosis og/eller

•    skifte til andet gestagen.

Hvis kvinden er storryger, eller der er mistanke om nedsat intestinal absorption, kan der forsøges med parenteral administration (plastre, dråber, næsespray m.m.) (35).

Fortsætter blødningsforstyrrelsen, bør kvinden udredes med henblik på endometriehistologi for at udelukke malignitet, enten hos egen læge, hvis denne mestrer anvendelsen af sugebiopsi, eller ved gynækolog.

Årsager

Ved kontinuerlig behandling med østrogen og gestagen induceres inaktivitet og atrofi af endometrieslimhinden, hvorved risikoen for hyperplasi og blødning mindskes. Endometriet bliver atrofisk pga. den konstante påvirkning af gestagen og/eller fordi østrogendosis er utilstrækkelig til at fremkalde vækst af endometriet.

Årsag til plet- og gennembrudsblødning i perioden tæt på menopausen skyldes formentlig endogen produktion af østrogen, især hvis komplians er i orden. Det tilrådes derfor først at anvende denne form for HT 1-2 år efter menopausen (77).

Hyppighed

Behandlingen er især i begyndelsen forbundet med hyppig plet- og gennembrudsblødning (78). Således optræder blødningsepisoder hos 40-60% i de første seks måneder og hos 10-20% efter et års behandling. Blød- ningstendensen aftager herefter gradvist for næsten at forsvinde for de fleste (>90%) (79).

Undersøgelser og behandling

Anamnese: som ovenfor under sekvensbehandling.

Objektivt: GU for at udelukke oplagt årsag (se ovenfor).

Ved blødningstendens ud over seks måneder eller hvis der opstår blødning på et senere tidspunkt under behandlingen, bør kvinden udredes med endometriehistologi for at udelukke malignitet, enten i praksis med sugebiopsi eller ved gynækolog.

Der bør anvendes mindst mulig østrogen for at undgå blødningsforstyrrelser, ofte er 1 mg tilstrækkeligt. Endvidere er der tendens til mindre blødningsepisoder med stigende gestagendoser (80).

Findes der ingen forklaring på blødningsforstyrrelsen, kan kvinden i stedet behandles med sekvenspræparat eller intrauterint gestagen i kombination med systemisk østrogen (35).

Tamoxifen anvendes til behandling af mammacancer, men øger den relative risiko for endometriecancer op til ni gange hos postmenopausale kvinder, afhængig af behandlingstiden (58).

Årsager og hyppighed

Hos postmenopausale kvinder kan behandlingen medføre øget vækst af endometrieslimhinden, øget risiko for hyperplasi og endometriecancer. Endvidere inducerer tamoxifen fokale forandringer i uterus, især polypdannelse, som findes hos op mod 50% efter 2-3 års behandling.

De fleste tilfælde med blødning hos postmenopausale kvinder i tamoxifenbehandling skyldes imidlertid blødning fra et atrofisk og ustabilt endometrie og er ikke et udtryk for maligne forandringer.

Hyppigheden af vaginalblødning ved tamoxifenbehandling efter menopausen er omkring 5%.

Undersøgelser

GU.

Behandling

Kvinder, der udvikler vaginalblødning i forbindelse med tamoxifenbehandling, skal alle henvises til gynækolog med henblik på yderligere udredning og behandling.