Publiseret: 2007
Blødningsforstyrrelser hos kvinder i almen praksis
OBS: Vejledning over 5 år
DSAM tager forbehold for, at der kan være nye retningslinjer/ny evidens på området. Vi har dog valgt at lade vejledningen være aktiv, da der stadig er en del brugbar information i den.
Postmenopausal blødning
Statements
• Blødninger i de første år efter menopausen er hyppige og har oftest benign årsag.
• Atrofisk endometrieslimhinde er det hyppigste histologiske fund ved postmenopausal blødning.
• Endometriecancer ses først og fremmest hos kvinder over 50 år, og risikoen stiger med alderen.
• Hos kvinder henvist til gynækologisk afdeling for postmenopausal blødning findes endometriecancer hos ca. 10% og cervixcancer hos op til 4%.
Rekommandationer
• En enkelt blødning, som optræder inden for de første to år efter menopausen hos en kvinde uden risikofaktorer og med normal GU kan ses an (√).
• Alle øvrige tilfælde af postmenopausal blødning bør udredes for at udelukke cancer (√).
Definition
En postmenopausal blødning defineres som en vaginalblødning, der optræder mere end et år efter den sidste menstruation. Menopausetidspunktet fastsættes retrospektivt efter 12 måneders amenore. Menopausen er defineret af WHO som det permanente ophør af menstruation på grund af ophør af ovariernes follikelaktivitet (12). Hvis kvinden er i behandling med hormoner i overgangsalderen, kan det naturlige menopausetidspunkt ikke fastsættes.
Årsager
De fleste tilfælde af postmenopausal blødning har benigne årsager, se Figur 10.
I de første år efter menopausen findes ofte fortsat follikelaktivitet med produktion af østrogen, som kan medføre vækst af endometriet og blødning. Flere år efter menopausen er den hyppigste blødningsårsag atrofiske og vulnerable slimhinder i vagina og endometrie pga. den aftagende østrogenproduktion. Atrofi som blødningsårsag findes hos 50-68% af kvinder, der får foretaget histologisk undersøgelse på grund af postmenopausal blødning (45-50).
Blødning kan endvidere skyldes hyperplasi af endometriet pga. østrogenpåvirkning. Dette kan bl.a. stamme fra østrogen dannet i fedtvævet hos fede kvinder. Polypper i uterinkavitet eller cervikalkanal er andre årsager.
Endometriecancer er den hyppigste maligne årsag til postmenopausal blødning, efterfulgt af cervixcancer.
Endometriecancer findes hos ca. 10% af kvinder, der henvises til gynækologisk afdeling på grund af postmenopausal blødning, mens ca. 10% har hyperplasi, og op til 4% har cervixcancer (45), Der findes årligt ca. 600 nye tilfælde af endometriecancer i Danmark. Risikoen for endometriecancer er stærkt aldersafhængig, idet kun få kvinder under 50 år har endometriecancer. Den højeste incidens findes hos kvinder mellem 75 og 79 år (se Figur 9 s. 32). Der findes desuden øget risiko for endometriecancer – se boks nedenfor – hos kvinder, som har haft længerevarende, forøget eller ensidig østrogenpåvirkning af endometriet, enten eksogent eller endogent tilført. Dette ses ved ren østrogenbehandling, men også ved sekvensbehandling, samt ved adipositas, PCOS, tidlig menarke eller sen menopause. Nulliparitet, diabetes og hypertension er også forbundet med forøget risiko. I enkelte familier findes en øget hyppighed af colon-, endometrie- og mammacancer. Endvidere er det kendt, at behandling med tamoxifen øger risikoen for endometriecancer (47;51-54).
Risikofaktorer for endometriecancer
1. Stigende alder
2. Længerevarende, forøget eller ensidig østrogenpåvirkning (eksogent/endogent) som ved:
– tidlig menarke
– sen menopause
– PCOS
– adipositas
– hormonbehandling, enten ren østrogenbehandling eller sekvensbehandling
– tamoxifenbehandling
3. Nulliparitet
4. Diabetes og hypertension
5. I enkelte familier findes øget forekomst af både colon–, mamma– og endometriecancer.
Hyppigheden af cervixcancer i Danmark har været faldende siden 1960’erne, formentlig pga. cervikal screening. Der findes ca. 400 tilfælde årligt (Cancerregisteret 1998-2003). For denne cancertype findes en mere jævn aldersmæssig spredning, med størst incidens hos kvinder over 75 år (se Figur 9 s. 32).
Meget sjældent kan blødningen skyldes andre gynækologiske cancere.
Ovariecancer debuterer almindeligvis ikke med vaginal blødning.
Vaginalblødning kan også skyldes medikamentel behandling, herunder hormon- og antikoagulationsbehandling. Differentialdiagnostisk må blødning fra urinveje eller tarmkanal overvejes (49).
Hyppighed
Blødningsepisoder i de første 2-3 år efter menopausen er hyppigt forekommende med en incidens på 41 per 100 kvindeår i de første 12-24 måneder efter menopausen, men de fleste kvinder søger ikke læge i den anledning
(13). Hyppigheden af blødninger aftager herefter til fire per 100 kvindeår mere end tre år efter menopausen (13). (Se Figur 11). Der foreligger ingen undersøgelser til belysning af hyppigheden af postmenopausale blødninger hos kvinder >55 år.
Undersøgelser
Alle kvinder, der henvender sig til læge med postmenopausal blødning, skal udredes.
Ved anamnesen lægges vægt på menopausens tidspunkt, adipositas, familieanamnese, tidligere blødningsmønster, evt. hormonbehandling, evt. andre risikofaktorer samt anden medicinsk behandling. Endvidere kontrolleres tidligere smearsvar.
Ved GU inspiceres perigenitale område, vulva, vaginalslimhinder og cervix mhp. evt. blødningskilde. Endometriecancer kan sædvanligvis ikke palperes ved GU.
Alle kvinder med postmenopausal blødning af uafklaret årsag, som opstår mere end to år efter menopausen, skal enten have foretaget histologisk undersøgelse af endometriet eller en ultralydskanning.
Endometriesugebiopsi, som kan foretages af den praktiserende læge, er en velegnet metode til at afklare, om der er tegn på endometriecancer eller hyperplasi, hvis der opnås tilstrækkeligt materiale (42;55).
Hvis man ikke er fortrolig med denne metode, eller hvis der er utilstrækkeligt materiale til en histologisk undersøgelse eller gentagne blødninger trods normalt histologisk svar på sugebiopsien, skal kvinden viderehenvises til gynækologisk specialist med henblik på yderligere udredning inklusive vaginal ultralydskanning mhp. endometrietykkelse (48;50;56;57).
Kvinder, der får vaginalblødning under tamoxifenbehandling, skal have foretaget hysteroskopi.
Behandling
Uterine blødninger, hvor der ikke er fundet malignitet, kan ses an. Endometriehyperplasi uden atypi anses for godartet, men hvis der opstår fornyet blødning, behandles med cyklisk gestagen i tre måneder. Ved denne behandling gives medroxyprogesteron 5-10 mg dagligt i 10-14 dage månedligt. Der skal herefter tages en ny sugebiopsi.
Blødning fra atrofisk vaginalslimhinde kan behandles med lokal østrogen eller evt. systemisk hormonbehandling i en kortere periode.
Cervikale polypper er oftest benigne og fjernes, men sendes altid til histologisk undersøgelse.
Ved endometriecancer og endometriehyperplasi med atypi samt ved cervixcancer henvises til hospitalsafdeling mhp. hysterektomi og fjernelse af begge ovarier og salpinges.
Hvornår henvise til gynækolog
Kvinder med uafklaret postmenopausal blødning, der er opstået mere end to år efter menopausen.
Kvinder med fornyet postmenopausal blødning, selvom der tidligere er fundet benignt svar på endometriesugebiopsi.
Kvinder med postmenopausal blødning, som både har høj alder samt flere andre risikofaktorer, bør henvises direkte til gynækologisk specialafdeling.