Publiseret: 2007
Blødningsforstyrrelser hos kvinder i almen praksis
OBS: Vejledning over 5 år
DSAM tager forbehold for, at der kan være nye retningslinjer/ny evidens på området. Vi har dog valgt at lade vejledningen være aktiv, da der stadig er en del brugbar information i den.
Polycystisk ovariesyndrom (PCOS)
Statements
• De fleste kvinder med oligomenore har PCOS.
• Kvinden kan have polycystiske ovarier, uden at der foreligger PCOS, og omvendt have PCOS uden at have polycystiske ovarier.
• Der er ikke enighed om definition, undersøgelser og behandling af kvinder med PCOS.
Rekommandationer
• Kvinder med hirsutisme og/eller vedvarende akne bør undersøges for PCOS (D).
• Overvægtige kvinder med PCOS bør have målt BT, vægt, lipidstatus og undersøges for type 2-diabetes (D).
• Overvægtige kvinder med PCOS anbefales vægttab (A).
• Kvinder med PCOS bør behandles med p-piller (C).
Definition
Tidligere kaldtes PCOS for Stein-Leventhals syndrom. Det er en tilstand præget af anovulation med oligomenore/amenore, hyperandrogenisme, adipositas og infertilitet. Internationalt er der ikke enighed om definitionen af PCOS.
Ved en europæisk konsensuskonference i 2003 foreslog man nedenstående definition (26):
To af følgende tre kriterier skal være opfyldt:
1. Oligo- eller amenore
2. Kliniske og/eller biokemiske tegn på hyperandrogenisme
3. Polycystiske ovarier (>10-12 randstillede follikler (»cyster«) samt øget ovariestroma ved ultralydskanning).
Andre årsager til hyperandrogenisme skal være udelukket (androgenproducerende tumorer, kongenit binyrebark-hyperplasi, Cushing-syndrom).
Årsager
PCOS er et heterogent syndrom, hvor såvel genetiske forhold som miljø spiller ind.
Man kender ikke den basale patofysiologiske defekt. Der er formentlig ikke tale om en primær ovariel lidelse, men om en endokrin forstyrrelse med insulinresistens og hyperinsulinæmi, hyperandrogenisme med forhøjet frit testosteron samt anovulation, idet folliklerne standses i deres normale udvikling gennem cyklus (27;28).
Hyppighed
3-10% af kvinder i den fertile alder har PCOS afhængig af race og diagnostiske kriterier, mens der hos 17-33% af alle kvinder ses polycystiske ovarier ved ultralydskanning (25). Der er 5-6 gange øget hyppighed af PCOS hos 1.-grads kvindelige slægtninge til kvinder med PCOS (25).
Symptomer
De symptomer, som fører kvinden til læge, er hyppigst oligomenore eller amenore, infertilitet eller symptomer på hyperandrogenisme, især hirsutisme og akne, men evt. også androgen alopeci. Oligomenore har ofte bestået siden menarken. Mange kvinder med PCOS vil desuden være overvægtige med abdominal fedtfordeling. Nogle kvinder kan dog være normalvægtige. Der er som regel insulinresistens og hyperinsulinisme med øget risiko for udvikling af type 2-diabetes. Der er desuden tendens til udvikling af dyslipidæmi og hypertension, således at der udvikles et decideret metabolisk syndrom (28).
Undersøgelser
Anamnese inkl. blødningsmønster.
Objektivt: BMI/taljemål (æblefacon). Klinisk undersøgelse mhp. hirsutisme/ akne/androgen alopeci. Androgenstatus (PCOS er karakteriseret ved forhøjet frit testosteron og lav Sexualhormonbindende globulin (SHBG), se bilag 1 om hormonanalyser side 49.
Evt. vaginal ultralydskanning af ovarier.
Adipøse kvinder med PCOS bør have målt BT, faste-glukose og lipidstatus for at fastslå, om de har udviklet metabolisk syndrom.
Behandling
Der findes ikke nogen kausal behandling. Den mest effektive behandling af adipøse kvinder med PCOS er vægttab. Ved blot 5-10% vægttab vil hormonprofilen bedres, og halvdelen af kvinderne begynder at ovulere, hvorved menstruationerne normaliseres og fertiliteten øges (25).
Medikamentel behandling vil afhænge af, om der foreligger et aktuelt graviditetsønske eller ikke.
Ved graviditetsønske, og hvis vægttab ikke fører til graviditet, henvises til gynækolog mhp. stimulationsbehandling (evt. i kombination med metformin) (29). Kvinder med PCOS har øget risiko for spontan abort, gestationel diabetes og præeklampsi.
Hvis der ikke er graviditetsønske, anbefales behandling med p-piller
(30). Det vil regulere blødningsmønstret og mindske evt. symptomer på hyperandrogenisme. P-piller hæmmer androgenproduktionen i ovarierne. Desuden øges mængden af SHBG, hvorved mængden af frit testosteron falder. Akne, og i mindre grad hirsutisme, vil kunne bedres betydeligt i lø- bet af ½-1 år. Alle p-piller har effekt. Ved mere udtalt hirsutisme og akne foretrækker nogle p-piller med størst antiandrogen-effekt (p-piller med cyproteronacetat) (25).
Ved p-pillebehandling vil endometriet samtidigt blive regelmæssigt afstødt og dermed formentlig modvirke den øgede risiko for senere udvikling af corpuscancer (hos kvinder med PCOS er endometriet kun påvirket af østrogen, hvilket ad åre kan medføre hyperplasi og malignitetsudvikling). Cyklisk gestagen kan også anvendes.
Ved fortsat hirsutisme kan p-pillebehandling kombineres med spironolakton 50-100 mg × 2, idet dette også virker antiandrogent (30).
Metformin har hidtil mest været anvendt i forbindelse med fertilitetsbehandling, idet det øger ovulationsraten hos størsteparten af kvinder med PCOS (29). Hvorvidt metformin skal indgå i behandlingen af kvinder med PCOS uden aktuelt graviditetsønske er ikke afklaret.
Der er endnu kun få resultater fra prospektive undersøgelser af kvinder med PCOS. Om medikamentel behandling kan modvirke den øgede risiko for diabetes, kardiovaskulære lidelser og corpuscancer, vides ikke.
Hvornår henvise til gynækolog
Når det er nødvendigt for at stille diagnosen jf. diagnostiske kriterier (mhp. påvisning af polycystiske ovarier ved vaginal ultralydskanning).
Ved uhonoreret graviditetsønske.