Blødningsforstyrrelser hos kvinder i almen praksis

Menstruationsblødning opstår ved afstødning af endometrieslimhinden. Når pigen i puberteten begynder at producere østrogen, vil østrogenet få endometrieslimhinden til at proliferere. På et tidspunkt vil den blive så tyk, at den bliver ustabil og brister, så der opstår en blødning, menarken.

Østrogen dannes i ovarierne i stimulerede primordialfollikler. En kvinde fødes med ca. 2 mio. primordialfollikler. Ved puberteten er antallet faldet til ca. 400.000, og ved menopausen er der kun få primordialfollikler tilbage. Follikelstimulerende hormon (FSH) fra hypofysen vil i starten af menstruationscyklus stimulere nogle af primordialfolliklerne til vækst. I disse stimulerede follikler dannes østrogen, som får endometrieslimhinden til at vokse (proliferationsfasen). Der dannes en dominant follikel, hvorfra ovulationen foregår, og hvorfra corpus luteum efterfølgende dannes. Ovulationen initieres af luteiniserende hormon (LH), som også dannes i hypofysen, med en peak to dage før ovulationen. Efter ovulationen tilbagedannes de stimulerede follikler, således at produktionen af østrogen falder (se Figur

1).

I corpus luteum dannes progesteron, som bringer endometrieslimhinden i sekretionsfase. Progesteronproduktionen er maksimal en uge før den efterfølgende menstruation. Hvis der ikke indtræder graviditet, vil også corpus luteum gå til grunde, og produktionen af progesteron vil ophøre. Faldet i såvel østrogen- som progesteronproduktionen medfører en afstødning af hele endometrieslimhinden i form af menstruationen.

I hypothalamus dannes Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH), som påvirker hypofysen til produktion af FSH og LH. Svingningerne i FSH- og LH-produktionen i menstruationscyklus styres via feedback-mekanismer mellem ovarier og hypofyse/hypothalamus.

I starten og i slutningen af den fertile periode er anovulatoriske blødninger hyppige. De er karakteriserede ved at være uregelmæssige og af vekslende styrke.

Efter menarken skyldes de manglende ovulationer umodenhed i den hormonelle styring. Hypofysen begynder at producere stigende mængder FSH, primordialfolliklerne stimuleres og danner østrogen med proliferation af endometrieslimhinden til følge. På grund af umodenhed i den hormonelle styring udvikles ikke altid ovulation og dermed ikke cykliske svingninger i østrogen. På tilfældige tidspunkter vil dele af slimhinden afstødes, enten fordi den er blevet så tyk, at den brister, eller pga. tilfældige fald i østrogenproduktionen. En fuldstændig afstødning af endometrieslimhinden vil kun ske, hvis den forinden har været påvirket af progesteron. Først når der på et tidspunkt indtræder ægløsning – og dermed produktion af progesteron – vil der ske en fuldstændig afstødning af hele den fortykkede slimhinde. Anovulatoriske blødninger kan veksle med ovulatoriske blødninger. 3-5 år efter menarken vil de fleste have fået moden ovariel funktion med regelmæssige ovulationer/menstruationer. Nogle piger har formentlig regelmæssige ovulationer lige fra starten.

I slutningen af den fertile periode vil der igen optræde anovulatoriske blødninger med uregelmæssige intervaller. De uregelmæssige blødninger starter i gennemsnit 4-6 år før menopausen. De tilbageværende primordialfollikler vil blive stimuleret og vokse, således at der vil dannes rigeligt med østrogen, men pga. degenerative forandringer vil der ofte ikke ske ovulation. Perioder med regelmæssige (ovulatoriske) blødninger kan da veksle med perioder med uregelmæssige (anovulatoriske) blødninger, se Figur 2, side 11. Såvel styrken som varigheden af de enkelte blødninger kan variere meget.

Når østrogenproduktionen efterhånden falder pga. mangel på primordialfollikler, bliver der typisk langt mellem blødningerne, indtil de helt hører op. Menopausen er tidspunktet for den sidste blødning og fastsættes retrospektivt efter 12 måneders amenore, jf. side 36.

Såvel produktionen af østrogen som af FSH kan være meget svingende i perimenopausen. FSH stiger til høje værdier efter menopausen. Der kan ske vækst af follikler, og dermed østrogenproduktion, i op til tre år efter menopausen, hvilket formentlig er forklaringen på, at mange kvinder oplever fornyet blødning de første år efter menopausen (1).