Information om fosterdiagnostik

Når kvinden informeres om de prænatale undersøgelser, er det vigtigt at fremhæve, at en risikovurdering kun er en beregning af odds for kromosomfejl, og at det specielt gælder odds for DS. Det er derfor ikke en beregning af odds for at få et raskt barn.

Oplysningen om, at DS forekommer med en hyppighed på ca. 108 fostre ud af 60.000 mulige, giver kvinden en fornemmelse af risikoens størrelse. 

Odds for, at en kvinde får et barn med DS er 1:600 eller knapt 0,2%, men risikoen stiger med kvindens alder. Derfor vil det være rimeligt at tage alderen med i betragtning, hvis en kvinde ønsker at kende odds for DS, inden hun tager stilling til tilbuddet om risikovurdering.

Alderen indgår altid i risikovurderingen, og derfor kan man ved den første kontakt med en ung gravid kvinde forklare hende, at det er meget lidt sandsynligt, at en risikovurdering vil føre til yderligere undersøgelser. Hvis det derimod er en ældre gravid kvinde, må man forklare, at der er en større sandsynlighed for, at en risikovurdering vil føre til tilbud om yderligere undersøgelse, og at denne sandsynlighed er større, jo ældre hun er. 

Begrundelsen for at tilbyde alle gravide kvinder en risikovurdering for kromosomabnormiteter er dels at give alle gravide kvinder, uanset alder, mulighed for selv at tage stilling til udredning for DS og dels at undgå unødvendige aborter ved kun at udføre invasiv undersøgelse på kvinder i høj risiko.

Hvis en kvinde er 25 år, er hendes aldersafhængige risiko for at få et barn med DS 1:1325 og hendes risiko for spontan abort ved en invasiv undersøgelse 1:100. Der er altså hos en 25-årig kvinde en næsten 14 gange højere risiko for spontan abort pga. undersøgelsen end for at have et foster med DS.

Det er kendt fra sandsynlighedsregning, at hvis to eller flere udfald forekommer uafhængigt af hinanden med hver sin sandsynlighed, kan man ved at multiplicere sandsynlighederne med hinanden finde sandsynligheden for, at to eller flere af disse udfald vil forekomme samtidigt.

Ved at kombinere måleværdier for et antal risikomarkører for DS, som varierer uafhængigt af hinanden, kan der derfor opnås en væsentlig forøgelse i antallet af reelle positive fund af fostre med DS uden at forårsage flere falsk positive resultater. De her valgte markører er uafhængige af hinanden.

Kvinden kan vælge en eller flere af disse undersøgelser; resultatsikkerheden stiger med antallet af undersøgelsesresultater, der indgår i risikovurderingen.

Hvornår er resultatet positivt, og hvornår er det negativt?

Ved en risikovurdering er det svært at tale om positivt eller negativt resultat, fordi det er uklart, hvad der forstås ved begreberne.

Et positivt udfald vil for lægen betyde, at der skal udføres en invasiv undersøgelse, dvs. at risikoen er høj, hvorimod kvinden oftest ved et positivt udfald vil forstå et godt resultat, dvs. at risikoen er lav.

Derfor er det bedre at bruge begreberne: større risiko end forventet betyder tilbud om invasiv undersøgelse, og mindre risiko end forventet betyder intet tilbud om invasiv undersøgelse.

Cut-off-værdi

For at vi kan tolke resultatet, er det nødvendigt med en værdi, der afgør, hvornår resultatet er større end forventet, og hvornår det er mindre end forventet. Denne værdi kaldes cut-off-værdien.

Cut-off-værdien er den værdi af et kvantitativt måleresultat, der fastsættes for at skelne mellem positive og negative resultater.

Valget af denne værdi er helt afgørende for en tests egenskaber.

Sundhedsstyrelsen har anbefalet, at cut-off-værdien for risikovurdering skal ligge på 1:250. Hvis den målte værdi fx er 1:100, vil der blive tilbudt invasiv undersøgelse, og hvis den fx er 1:1000, vil der ikke blive tilbudt yderligere undersøgelse.

Nogle amter vælger en anden cut-off-værdi, fx 1:300 eller 1:400, men i denne vejledning er tallene og beregningerne udført med en cut-off-værdi på 1:250, som Sundhedsstyrelsen anbefaler.

Sundhedsstyrelsen nævner flere årsager til, at man har anbefalet en cut-off-værdi på 1:250. Det har vejet tungt, at en værdi på 1:250 giver en høj detektionsrate og et relativt lavt antal invasive undersøgelser. 

Økonomiske overvejelser i form af omkostninger ved risikovurdering, ved invasiv undersøgelse og ved fødsel af handicappede børn har også været medvirkende ved valg af cut-off-værdien.

Men for kvinden er det vigtigste, at en risikovurdering giver et så sikkert resultat som muligt, og at der er en meget lille komplikationsfrekvens.

Det er besluttet, at tolkningen af testresultatet består i en vurdering af, om resultatet ligger over eller under cut-off-værdien. Men faktisk kan resultatet også vurderes kvantitativt. Jo fjernere det er fra cut-off-værdien, des større er sandsynligheden for, at testen er sand. Det gælder både de høje og de lave værdier. Jo tættere resultatet er på cut-off-værdien, des mere usikkert er testresultatet.

Det er vigtigt, at kvinden ved, at der er en cut-off-værdi, og hvad resultatet betyder for tilbud af invasiv undersøgelse eller mangel på samme, allerede inden hun vælger at få udført en risikovurdering. Jo bedre hun kender præmisserne, des større er sandsynligheden for, at hun kan vælge det rigtige for sig selv, og at hun kan få resultatet af en risikovurdering uden at blive unødig bekymret.

Ved en cut-off-værdi på 1:250 vil detektionsraten for DS være ca. 85%, hvilket betyder, at der vil blive fundet ca. 92 fostre med DS ud af i alt ca. 108 fostre med DS. Disse vil blive fundet ved at udføre invasiv undersøgelse på ca. 3.000 gravide kvinder med højere risiko end 1:250 ud af i alt 60.000, svarende til ca. 5% af alle gravide kvinder.

Svaret på risikovurderingen bør gives i umiddelbar relation til den sidst udførte undersøgelse, dvs. umiddelbart efter nakkefoldskanningen eller i nogle amter i en overgangsperiode umiddelbart efter tripeltesten. Hvis der udføres nakkefoldskanning, vil kvinden typisk få resultatet af den samlede vurdering på undersøgelsesstedet. Hvis der kun foretages doubletest og/eller tripeltest, må man i det enkelte amt aftale, hvordan resultatet formidles.

Der vil formentlig være forskellige løsninger i amterne, ligesom tilbuddene i amterne vil blive indført i forskellige tempi.

Detektionsraten ved risikovurdering

Teststyrkediagram (detektionsrate og falsk positivrate beregnet som funktion af variabel risikogrænse [cut-off-værdi]).

Ex: Hvis der i 1. trimester udføres doubletest + nakkefold (1 Tr NF+Sero) på alle gravide, og cut-off-værdien sættes, så 3% udtages til invasiv undersøgelse, vil detektionsraten for DS være ca. 85%.