KOL

Se Danskernes Rygevaner 2016 – udvalgte resultater, Sundhedsstyrelsen.

Uddrag fra Danskernes rygevaner:

Rygevaner:

• 21 % af danskerne ryger (21 % af kvinderne, 21 % af mændene)

• 16 % af danskerne ryger dagligt (17 % af kvinderne, 15 % af mændene).

• 7 % af danskerne ryger 15 cigaretter eller mere dagligt (storrygere) (7 % af kvinderne, 7 % af 
mændene).

Rygestop:

• 76 % af dem, der ryger dagligt, har forsøgt at stoppe én eller gange (80 % af kvinderne, 72 % af mændene)

• 43 % af dem, der ryger dagligt, oplever sig som meget afhængige af nikotin (49 % af kvinderne, 36 % af mændene)

• 28 % af dem, der ryger dagligt, har forsøgt et rygestop inden for det seneste år (35 % af kvinderne, 26 % af mændene)

• 60 % af dem, der ryger dagligt,  vil gerne holde op med at ryge (63 % af kvinderne, 58 % af mændene)

• 72 % af de personer, der ryger eller tidligere har røget, ville ikke ryge, hvis de skulle leve deres liv om. 

De offentlige begrænsninger er gået hånd i hånd med sundhedssektorens indsats mod rygning:

• 1995 kom den første lovgivning om røgfri miljøer i offentlige rum, Lov om røgfri miljøer

• 2005 kom restaurationsloven, forbud mod rygning i rum > 40 m²

• 2007 kom forbud mod rygning i og omkring offentlige bygninger.

Der er fortsat grænseværdier for indhold af tjære, nikotin og kulilte – ikke for de cancerogene nitrosaminer og polycykliske aromatiske forbindelser, jf. lov nr. 608 af 7/6 2016. Men grænseværdierne er ikke længere deklareret på pakken. Til gengæld skal der være et advarende billede på 1/3 af pakken. Det totale tobaksforbrug er ikke faldet så hurtigt som antallet af rygere, idet der er flere storrygere tilbage blandt rygerne. Prisstigninger på tobak sænker forbruget, specielt da lavindkomstgrupper er påvirkelige pga. deres økonomi. 

Ved et rygeophør skal både den fysiske og den psykiske afhængighed nedbrydes.

Surhedsgraden i tobak er meget afgørende for optagelsen af nikotin i organismen.

Årsagen til dette fænomen skal findes i nikotinmolekylets evne til at passere cellemembranen. I et surt miljø vil nikotinmolekylet være ioniseret (et ekstra H+), og kan kun vanskeligt passere cellemembraner. Det betyder, at stoffet kun langsomt optages i kroppen. I et basisk miljø vil molekylet ikke være ioniseret og passerer derfor let over cellemembraner. Cigarer, pibetobak, skrå samt nikotintyggegummi er neutrale til basiske (pH 7-8) og kan derfor optages allerede over mundhulens cellemembraner til videre transport i blodet. Tobakken i cigaretter er derimod let sur (pH 5-6,5), hvorfor det meste af nikotinen er ioniseret. Det betyder, at meget lidt optages i mundhulen, hvorfor cigaretrøg oftest inhaleres. Alveolernes overfladeslim vil med sin pH på ca. 7,4 omdanne nikotinmolekylet til den ikke-ioniserede form, som derefter meget hurtigt optages i blodet ⁵².

I 1950’erne fandt tobaksfirmaer på at tilsætte ammoniumforbindelser, som gør røgen mindre sur. Nikotinen optages derved hurtigere, og rygeren får et større kick.

Nikotinen omdannes i leveren til cotinin, der er biologisk inaktivt. Halveringstiden er 2 timer. 15 % af nikotin udskilles uomdannet i nyrerne. Hvis rygeren er under stress, surgøres urinen, udskillelsen øges, nikotinniveauet falder, og rygeren 'tænder den ene cigaret med den anden' − kæderyger.

Ved den første cigaret stimuleres parasympaticus i større grad end sympaticus. Det medfører den velkendte svimmelhed, kvalme og hjertebanken.

Hos nogle rygere opreguleres nikotinreceptorernes antal i synapserne, og optagelsen af nikotin stiger (tilvænning). Samtidig øges sympaticuseffekten på hjernebarken med mental stimulation og øget hjerneaktivitet til følge. Hos andre rygere er virkningen præget af dopaminudskillelse i det limbiske system, herved opnås en angstdæmpende og afslappende virkning ⁵³.

Fysisk afhængighed af nikotin optræder ved at forbrug på > 6-10 cigaretter/dag.

Nikotin og kaffe: Rygere omsætter koffein hurtigere end ikke-rygere. Ved rygestop og uændret kaffeforbrug får man lettere forgiftningssymptomer fra koffein. Halver forbruget.

Graviditet og amning: Nikotin passerer placenta. De fleste ophører med at ryge, når de bliver gravide. Hos gravide, der fortsat ryger 10-15 cigaretter eller mere, frembyder nikotinplaster eller tyggegummi mindre risiko end fortsat rygning, men nikotin er skadeligt for det ufødte barn, også når det gælder nikotin fra E-cigaretter Sundhedsstyrelsen anbefaler ikke, at gravide eller ammende anvender rygestopmedicin i forbindelse med rygestop. Nikotin udskilles i modermælken. Se Graviditet og amning på sst.dk. (OBS! Linket er ikke længere aktivt).

Rygere med et lavt forbrug ryger for at opnå den stimulerende effekt af nikotin. De kan derfor have lettere ved at holde op end nikotinafhængige storrygere. Det er en sværere afvænningsproces, som storrygere skal gennemgå for at blive røgfri, men de kan opnå stoprater på niveau med andre rygere, hvis de modtager den rette hjælp og støtte. Den bedste metode til rygestop er kombinationen af rygestoprådgivning og rygestopmedicin.

Spirometri i sig selv er ikke vist at kunne bedre rygestopsuccessen, men i en engelsk undersøgelse fra almen praksis er det vist, at kombination af lungefunktionsundersøgelse og oplysning om lungealder kan fremme rygestop ²⁰. Rygestopintervention kan være mere succesrig hos rygere, der har fået stillet diagnosen KOL ¹⁸.

Rygeres afhængighed varierer, nogle kan holde op fra den ene dag til den anden, andre får mange og svære abstinenser. Et mål for afhængighedens styrke kan fx fås ved at anvende Fagerstrøms test.

Når rygeren henvender sig med symptomer på KOL, har han/hun som regel prøvet at holde op med at ryge tidligere eller i det mindste overvejet muligheden – derfor er det ofte muligt at trænge gennem den umiddelbare vægring ved rygestop, som man hyppigt møder.

Norske og amerikanske afvænningsstrategier viser, at man med fordel kan anvende enkle spørgsmål i rygestoprådgivningen ^54,55. Sandsynligheden for rygestop fordobles, hvis den praktiserende læge tilbyder rådgivning og medicin til at gennemføre rygestoppet sammenlignet med, hvis rygeren blot bliver opfordret til at stoppe.

VBA (very brief advice)

En engelsk metode VBA (very brief advice), består af tre korte trin: Spørg > Rådgiv > Henvis. Metoden kan anvendes i alle slags konsultationer og kan gennemføres på mindre end 30 sekunder.

Ved denne metode spørges ind til patientens rygestatus, som noteres. Der spørges ikke til, hvor meget patienten ryger eller hvor længe vedkommende har røget – ej heller om patienten ønsker at stoppe, da det ofte vil stresse patienten. Til gengæld oplyses patienten om, at en kombination af rådgivning og rygestopmedicin fordobler chancerne for at gennemføre et rygestop, og der oplyses om mulighederne for at få hjælp til rygestop. Der kan henvises til kommunens gratis rygestoptilbud, til Sundhedsstyrelsens gratis telefonkonsultation på STOPLINIEN (80 31 31 31) eller evt. til egne tilbud i klinikken. På Lægeforeningens hjemmeside findes et kort onlinekursus i VBA-metoden. (www.vbametoden.dk)(OBS! Linket er ikke længere aktivt).

Gennem konsultationen kan man fornemme, om patienten er klar til at høre om helbredsfordelene ved rygestop. Er patienten helt afvisende, fortsættes ikke med yderligere forsøg på motivation i denne konsultation, men spørgsmålene bør gentages, næste gang man møder patienten.

Er patienten derimod ikke afvisende, kan aftales opfølgende møde med bedre tid og planlægning af rygestopforløb. Læs mere om den nye rygestopkonsulent-uddannelse. 

Ved valg af rygestopmedicin spiller både erfaring med præparatet, pris og bivirkningsprofil en rolle. Sundhedsstyrelsen anbefaler ikke, at gravide eller ammende anvender rygestopmedicin i forbindelse med rygestop.

1. Nikotinsubstitutionsmidler

Denne rygestopmedicin har været længst tid på markedet. Der foreligger således længst erfaring med disse præparater og en omfattende videnskabelig dokumentation for deres effekt. De kan købes uden recept og har få bivirkninger.

I forhold til succesraten for rygeophør er underdosering et større problem end overdosering.

Nikotinsubstitutionsbehandling fordobler både korttids- og langtids-ophørsraten ved et forbrug større end 10 cigaretter/dag. Frekvensen af vedvarende rygestop efter 12 måneder varierer for nikotinsubstitution mellem 14 og 24 % afhængigt af den anvendte metode, plaster, tyggegummi, inhalator eller nasalspray ⁵⁸. Nikotinsubstitutionsmidler kan også bruges, hvis man bare vil skære ned på tobaksforbruget eller befinder sig et sted, hvor der ikke må ryges.

Præparaterne anbefales nedtrappet efter 3 måneder.

Nikotinsubstitution tolereres godt af patienter med svær hjerte-kar-sygdom.

Nikotinplaster (15, 10 og 5 mg) er mest enkelt at administrere, idet der afgives en konstant mængde nikotin/time i døgnets vågne timer for at efterligne rygemønstret. Der anbefales aftrapning efter 6 uger til 3 måneder. Der aftrappes med plaster på 10 mg i 2-3 uger og med 5 mg i 2-3 uger. En del får hudirritation, hvorfor plasteret må fjernes. Nikotinplaster kan kombineres med nedenstående præparater. Kombinationsbehandling med plaster og anden nikotinsubstitution har vist sig at øge chancerne for et stop med yderligere 40 % udover den fordobling af chancerne, der opnås ved at bruge et enkelt nikotinprodukt.

Tyggegummi, inhalator, resoribletter og nasalspray giver mulighed for selvtitrering, men kræver instruktion for at undgå forkert anvendelse eller overdosering! Nikotininhalator og -tyggegummi har været anvendt til rygere, der ikke var motiverede for ophør. 10 % ophørte med at ryge, mens 50 % nedsatte det daglige forbrug til under 50 %.

Tyggegummi findes i 4 mg og 2 mg. 4 mg anvendes ved cigaretforbrug over 20 stk. dagligt. Svarende hertil kan der tygges et stykke tyggegummi hver time. Tyggeteknik: Tyg langsomt, og lad tyggegummiet hvile i kindslimhinden indimellem. Cave: Forgiftningssymptomer ved for kraftig tygning.

Inhalator ligner cigaretrygning til forveksling! Tager hurtigt abstinenserne. Den erstatter 'hånd-til-mund ritualet', som mange rygere har svært ved at undvære. Nikotinen optages gennem mundens slimhinder (ikke gennem lungerne). Der anbefales højst 6-12 propper dagligt.

Nikotin-sugetablet er en hurtigtvirkende sugetablet. Tabletten opløser sig af sig selv, mens man stille og roligt flytter den fra den ene side af munden til den anden. Man får mindre nikotin, end når man ryger – men nok til at overvinde rygetrangen. Anvendes med samme frekvens som tyggegummi.

Nikotin-microtab er sukkerfri og så lille, at den ikke ses og næsten ikke mærkes, når den ligger under tungen, hvor den smelter af sig selv.

Nikotin-mundspray dæmper rygetrangen her og nu. 1-2 hurtige pust udløser små doser terapeutisk nikotin, som optages hurtigt gennem slimhinden i munden.

Næsespray er mindst brugt, og er beregnet til stærkt afhængige storrygere, som har brug for at få dæmpet rygetrangen, så det virkelig kan mærkes. Nikotinen optages gennem næseslimhinden, og der må ikke inhaleres. Dosering: et pust i hvert næsebor højst x 6/time, maks. 80 pust dagligt.

2. Vareniclin

Vareniclin (Champix) er godkendt til rygeophør hos voksne. Det er det nyeste og mest potente rygestopmiddel, men også det dyreste. Der er ikke absolutte kontraindikationer, men forsigtighed ved personlighedsforstyrrelser, angst og depression.

Vareniclin er en partiel agonist for α4ß2 nikotin-acetylkolin-receptorer. Farmakologisk virker lægemidlet ved at imitere nikotins dopaminfrigørende effekt under behandling og ved at blokere for nikotinet, hvis der alligevel ryges.

Behandling med vareniclin optitreres fra 0,5 mg dagligt til 2 mg dagligt over 1 uge. En behandling varer i alt 12 uger.

I fem randomiserede undersøgelser vedrørende effekten af vareniclin inkluderende 6.400 raske forsøgspersoner fandt man i vareniclingrupperne, at op til 23 % af forsøgspersonerne opretholdt rygestoppet til og med uge 52. De tilsvarende tal for bupropion- og placebogrupperne var 16 % og 9 %. Forskellen mellem vareniclin og bupropion efter 52 uger er statistisk signifikant ⁵⁵.

Effekten af vareniclin er undersøgt for patienter med mild til moderat KOL, der røg > 10 cigaretter dagligt. Rygestopraterne var signifikant højere for patienter, der blev behandlet med vareniclin, 14-32 % mod 6-16 % i placebogruppen.

Den hyppigste bivirkning er kvalme, unormale drømme og søvnløshed, som forekommer hos 29 % af de vareniclin-behandlede ⁵⁷.

3. Bupropion (Zyban)

Bupropion er effektmæssigt på linje med nikotinsubstitutionspræparater. Det er oprindeligt udviklet som et antidepressivum, og har været på markedet i mange år. Det er billigt, men har en del alvorlige bivirkninger og flere kontraindikationer.

Stoffet hæmmer selektivt den neuronale genoptagelse af noradrenalin og dopamin og har muligvis en mindre virkning på genoptagelsen af serotonin.

Bupropion er markedsført som hjælpemiddel til rygeophør hos nikotinafhængige sammen med rådgivning, og behandlingen gives som én 7-9-ugersbehandling. Det anbefales at begynde behandlingen, imens patienten stadig ryger og fastsætte en rygestopdato indenfor behandlingens anden uge.

Der gives initialt 150 mg dagl. i 3 dage, og herefter øges dosis til 150 mg x 2 gange dagl. Frekvensen af vedvarende rygestop efter 12 måneder er 18,4 % ⁵⁹.

8-12 % af bupropionbehandlede ophører pga. bivirkninger ⁵⁹. Bivirkningerne har hyppigst været mundtørhed og søvnforstyrrelser.

Behandling med bupropion medfører endvidere en risiko på ca. 0,1 % for generaliserede krampeanfald.

Præparatet må ikke anvendes under graviditet eller i ammeperioden. Bupropion hæmmer leverens isozym CYP2D6, og der tilrådes stor forsigtighed ved samtidig behandling med lægemidler, som omsættes via dette isozym, fx en række psykofarmaka, beta-blokkere, antiarytmika m.fl.

Andre: Elektronisk cigaret

Elektronisk cigaret (e-cigaret) anbefales IKKE.

4 % af befolkningen over 15 år bruger e-cigaretter, heraf 2 % dagligt. De fleste ryger også almindelige cigaretter ⁶⁰. Se E-cigaretter på sst.dk. 

E-cigaretten består af et cigaretformet stålhylster, som indeholder en lille udskiftelig beholder med væske. Strøm fra et batteri får væsken til at fordampe, hvorved den kan inhaleres i lungerne.

E-væske indeholder oftest en blanding af propylenglykol E 1520 og vegetabilsk glycerol, E-420 vand og aromastoffer samt nikotin, der tilsættes efter behov. Propylenglykol anvendes som bærestof til at transportere nikotin ned i lungerne. Det anvendes i inhalationsdevices og har en antibakteriel effekt. Glycerol anvendes i levnedsmiddel- og kosmetikbranchen og er medicinsk godkendt til inhalation. Ingredienserne i aromastoffer er ikke deklarerede.

E-cigaretter kan købes både med og uden nikotin. Det er ikke længere ulovligt at sælge nikotinholdige e-cigaretter i Danmark.

Se den nyeste lovgivning på e-cigaretområdet på www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=180119 og http://e-cigaretregler.dk 

Brug af e-cigaretten frarådes på indeværende tidspunkt i henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger, da man ikke kender langtidsvirkningerne af indholdsstofferne ⁶⁰. 

SABA tages ved behov (ikke fast) i GOLD A, B, C og D. Korttidsvirkende bronkodilatator kan bruges som eneste behandling til enkelte patienter med KOL uden daglige symptomer, fx åndenød i forbindelse med større anstrengelse. Ellers er fast LABA og/eller LAMA den farmakologiske grundbehandling. En del patienter har et stort forbrug af SABA, og det er vigtigt at informere patienter om, at de ofte genvinder 'pusten' lige så hurtigt ved at holde en kort pause i fysisk aktivitet (og det er uden bivirkninger).

(Short acting muscarine antagonist = korttidsvirkende anticholinergika) via forstøverapparat (Nebulator) er ikke mere effektive end tilsvarende dosis vha. pulver-inhalatorer eller sprays via spacer. Forstøverapparat kan dog udleveres fra ambulatorier ved meget svær sygdom og hyppige eksacerbationer, især til ældre som ikke har sugekraft til eller ikke kan finde ud af at bruge inhalationsaerosol eller spray via spacer. Afhængigt af forstøverapparat skal inhalationsvolumen være 2,5-4 ml. Patienten skal instrueres grundigt i rengøring og hygiejne af apparatet.

LABA og LAMA til reduktion af dyspnø – inklusive præparater med 12 og 24 timers varighed – vurderes som ligeværdige uden sikre klinisk relevante forskelle ⁶¹. Både LABA og LAMA reducerer hyppighed af eksacerbationer, dog tyder data på, at LAMA er mere effektiv til reduktion af eksacerbationer. Mange KOL-patienter har vedvarende åndenød og kan have glæde af LABA eller LAMA, også selvom MRC er < 3. Ved valg af LABA eller LAMA kan en praktisk tilgang være at lade patienten prøve enkeltbehandling med henholdsvis LABA og LAMA (fx 1 måneds behandling med hver), og så bagefter selv vælge, hvilken behandling man ønsker at fortsætte med. LABA+LAMA er i ét enkelt RCT til patienter med mindst 1 eksacerbation det seneste år vist at reducere eksacerbationstendens mere end ICS+LABA (flixotide+salmeterol) ⁶². LABA+LAMA er derfor første valg i GOLD D.

ICS+LABA bruges til kategori C og D, især hos patienter med hyppige eksacerbationer samt patienter med betydelig reversibilitet i FEV1 (astma/KOL-overlapsyndrom (ACOS)). For patienter med samtidig astma, fortsættes ICS gerne i så lav dosis som muligt, selvom antallet af eksacerbationer kun er 0-1 pr. år. Hvis ICS seponeres hos patienter – fx fordi de ikke længere har eksacerbationer – skal der følges op for at sikre, at de ikke har forværring i symptomer eller eksacerbationer ^67,68. Det er især patienter med højt eosinofiltal, som oplever eksacerbationer efter seponering af ICS ⁶⁹.

Hos enkelte meget symptomatiske patienter – inklusive patienter med flere indlæggelser med eksacerbationer – er standard at behandle med både LABA + LAMA + ICS. Effekten heraf vurderes som (B) ^27,70.

ICS (fluticason) øger, især ved høj dosis (> 1000 mcg/dag), risikoen for pneumoni påvist i en metaanalyse ^71,72 og Cochrane review. Cochrane review konkluderer, at med de i KOL-sammenhæng velundersøgte ICS-doser er mortalitet ikke øget.

Der er ikke tilstrækkelig evidens for at anbefale ét inhalationsdevice frem for andre, men vurder om patienten kan betjene fx kapseldevices. Inspiratorisk sugeevne bør vurderes med træningsfløjte eller In-check Dial, og ved manglende sugekraft bør bruges spray via spacer. Patient-præference og fortrolighed med inhalationsdevice vægtes højt, men pris har også betydning for compliance. Se Inhalatorspecifikke parametre, som er værd at kende mht. korrekt håndtering og anvendelse af lægemidler ⁶¹. Se også min.medicin.dk videoinstruktion.

PDE4-hæmmer (roflumilast) bør kun opstartes af speciallæger i lungemedicin og skal forbeholdes patienter med FEV1 < 50 % af forventet, hyppige eksacerbationer og kronisk bronkitis, og patienter skal følges iht. Lægemiddelstyrelsens instruks. PDE4-hæmmer reducerer eksacerbation hos patienter med FEV1 < 50% (A) ⁵¹.

Makrolid som fast forebyggende behandling bør kun foregå i speciallægeregi. Azithromycin 250-500 mg x 3/uge eller erythromycin 250 mg x 2 dagligt er vist at kunne reducere antal eksacerbationer (A) ⁷³ og vurderes især relevant til patienten, der ikke tåler ICS eller har hyppige eksacerbationer trods behandling med ICS + LABA + LAMA. Efter 3 måneder bør behandlingseffekt (antal eksacerbationer) vurderes, og der tages stilling til fortsættelse eller ophør. Bivirkninger er almindelige såsom svimmelhed, tinnitus og mavesmerter. Kontraindikationer er hørenedsættelse, arytmier og QT-interval > 450ms. Kontrol hver 3. måned med EKG og evt. høretest.

Teofyllin bør kun opstartes i speciallægeregi. Theofyllin 200-300 mg x 2 dagligt forbedrer FEV1, FVC og symptomer (A) ⁷⁴, men bør pga. bivirkningsrisici reserveres få udvalgte KOL-patienter. Tæt opfølgning og grundig information af patienter er vigtig, da bivirkninger er almindelige.

Mukolytika, acetylcystein 200 mg x 2-3 dagligt har nogen effekt på åndenød, ekspektoration og eksacerbationstendens hos få udvalgte KOL-patienter (A) ⁷⁵.

Har ingen plads i behandlingen af stabil KOL.

Langtids-iltbehandling 15 timer i døgnet, se kapitel Iltbehandling.

Se kapitlet Vaccinationer.

Non-invasiv ventilation (NIV) er evidensbaseret ved akut eksacerbation med akut hyperkapnisk respirationsinsufficens. Der er nogen evidens for, at hjemme-NIV-behandling af svær KOL med hyppige akut NIV-krævende eksacerbationer kan reducere hyppighed af indlæggelser. Der er fundet signifikant effekt af hjemme-NIV-behandling til KOL-patienter alene med hypercapni ⁷⁶.

Lungevolumenreducerende kirurgi med forskellige teknikker – herunder isætning af endobronkiale ventiler – er evidensbaseret til patienter med emfysem, overvejende lokaliseret i overlapper, udtalt hyperinflation og vedvarende lavt funktionsniveau efter rehabilitering, og er nu en del af standardbehandlingen ⁵.

Patienter i gruppe D med udtalt dyspnø og tegn på emfysem screenes med HRCT i regi af lungemedicinsk ambulatorium.

Patienter med tidligt indsættende (fx yngre end 65 år) meget svær KOL kan være kandidater til lungetransplantation og bør henvises til specialafdeling mhp. vurdering ⁵.