KOL

Astma bør især mistænkes, hvis patienten beskriver udtalt anfaldsvis åndenød, natlig/tidlig opvågnen med hoste eller åndenød, tidligere meget god effekt af inhalations-/astmamedicin, høfeber, ung alder og ingen rygning.

Ved mindste mistanke om astma bør udføres reversibilitetstest, evt. peak-flow-monitorering. Især hos yngre bør endvidere udredes for allergi.

Hvis astmadiagnosen fortsat er usikker, henvises til lungemedicinsk speciallæge mhp. videre udredning, herunder provokationstests og måling af exhaleret nitrogenoxid (FENO).

Ikke sjældent findes KOL med irreversibelt nedsat FEV1/FVC og samtidig astmatisk komponent med signifikant reversibilitet.

Fx kan patienter med astma over tid udvikle irreversibelt obstruktiv lungefunktionsnedsættelse, således at de også opfylder diagnosekriterierne for KOL. Tilstanden optræder hyppigere med stigende alder og oftest hos rygere.

Patienter, der har både astma og KOL, har en dårligere prognose ¹. Ved tvivl bør man henvise til lungemedicinsk vurdering.

Med jævne mellemrum debatteres ’tidlig opsporing’, først og fremmest i form af spirometri til en stor del af befolkningen, uanset symptomer. Nogle steder er aktørerne på området reelt uenige, andre gange handler det mest om, at vi lægger forskelligt i måden, vi bruger ordene. Derfor er det nødvendigt med en begrebsafklaring for at undgå unødvendige misforståelser.

I DSAM finder vi det meget vigtigt at have en øget opmærksomhed på mennesker, der kommer med symptomer på KOL. Opmærksomheden gælder i første omgang rygere med symptomer, men det er ligeså vigtigt at tænke på risikoen for KOL i forhold til visse erhverv og dispositioner.

Mennesker med symptomer kan have glæde af symptomlindrende behandling, og hvis de er rygere, kan de have gavn af et tilbud om hjælp til rygestop.

’Tidlig opsporing’ opfatter DSAM imidlertid som en eufemisme for en screeningsindsats – et systematisk tilbud om spirometri til udvalgte grupper, altså også til raske mennesker (især rygere) uden symptomer, hvilket vi i DSAM ikke ser grund til at anbefale.

Andre aktører på området (fx Danmarks Lungeforening og lungemedicinere) anbefaler til gengæld, at så mange som muligt får målt deres lungefunktion for herigennem at få påvist flere med KOL på et tidligt tidspunkt.

I DSAM finder vi ikke, at den foreliggende evidens på området støtter en indsats, der fremmer en sådan systematik i almen praksis. Til gengæld mener vi, at der er en ikke-undersøgt risiko for overdiagnostik, og at vi kommer til at prioritere arbejdsindsatsen uhensigtsmæssigt. Endelig er der risiko for, at rygere, der får målt en normal lungefunktion, tænker, at de godt kan tåle at ryge videre. Denne risiko er ikke undersøgt tilstrækkeligt.

Evidensen på området er gennemgået i en ’mini-NKR-arbejdsgruppe' i Sundhedsstyrelsen, og vi afventer konklusionen (januar 2017). Der foreligger ikke evidens, der kan påvise nedsat sygelighed eller bedre prognose ved spirometri hos symptomfrie. Da spirometri ofte tilbydes af pædagogiske hensyn – for at få patienten motiveret til at holde op med at ryge – er dette også undersøgt. Den foreliggende evidens ^19,20,21,22 giver ikke grundlag for anbefaling af systematisk tilbud om spirometri alene på baggrund af patienters rygestatus. I et enkelt studie, hvor nogle rygere meldte sig selv til efter invitation ²⁰, så der ud til at være en mindre effekt på rygestopraten, hvis man formidlede resultatet af lungefunktionsundersøgelsen som lungealder – dvs ekstrapolerede en given nedsat lungefunktion til det tilsvarende normale i en ældre aldersgruppe. Dette fund inspirerer til ny forskning.

Det er ikke velundersøgt, om patienter kan opleve en slags blåstempling af rygning, hvis de får at vide, at lungefunktionen er normal. Det er heller ikke undersøgt, om patienterne oplever stigmatisering og sygeliggørelse, eller hvilken betydning det kan have for læge-patient-relationen, at lægens dagsorden fylder så meget i konsultationsprocessen, når henvendelsesårsagen ikke nødvendigvis er relateret til luftveje eller vejrtrækning.

Spirometri er nødvendig for diagnosen, se Spirometri.

Anamnese med oplysning om rygestatus og arbejdsmiljø.

Medical Research Council (MRC) åndenødsskala (5-trins-skala) er nødvendig for at iværksætte korrekt behandling efter GOLD-strategi. Graden af åndenød skal hos alle KOL-patienter bedømmes ved hjælp af MRC og er indført som rutine i dansk KOL-behandling (se Arbejdsark MRC).

Oplysning om eksacerbations hyppighed er nødvendig for at iværksætte korrekt behandling og skal belyses ved anamneseoptagelse. Det anbefales, at man spørger patienten om, hvor mange gange det seneste år der har været givet en kur med prednisolon og/eller antibiotika samt om patienten har været indlagt med eksacerbation.

Forekomsten og sværhedsgraden af komorbiditeter er vigtig for at sætte symptomerne i et personligt patientperspektiv, for at kunne bedømme prognose og for at iværksætte optimal opfølgning og behandling.

Objektiv undersøgelse – med vægt på tegn på eventuel hjerteinsufficiens.

Røntgen af thorax tages som rutine mhp. at diagnosticere andre lungeforandringer, især infiltrater/lungecancer. Hvis patienten herefter fortsat er uafklaret, eller der er mistanke om c. pulm. fx pga. hæmoptyse, skal der henvises til infiltrat/cancer-udredning i kræftpakkeforløb.

BMI: Utilsigtet vægttab og undervægt er selvstændige risikofaktorer for øget mortalitet og morbiditet, uafhængigt af graden af lungefunktionsnedsættelse. Tilstedeværelsen af alvorlig afmagring (kakeksi) er stærkt associeret til øget mortalitet, nedsat muskelfunktion og fysisk ydeevne samt dårligere gasudvekslingsevne (diffusionskapacitet).

Den fysiske formåen bedømmes ofte ved 6-minutters-gangtesten eller ved hjælp af yoyo-gangtesten (Incremental (ISWT) og Endurance shuttle walk test (ESWT)), som korrelerer godt med den maksimale iltoptagelse, og rutinemæssigt bruges ved KOL-rehabilitering.

I vurderingen af daglig aktivitet kan man anvende skridttællere eller accelerometre. Der findes aktuelt ikke retningslinjer for fortolkning og anvendelse af disse, men de kan være et godt udgangspunkt for at diskutere fysisk aktivitet med patienten.

Se også Lungefunktionsparametre og Praktisk udførelse af spirometri.

Spirometri er en simpel test, der måler, hvor meget luft en person kan puste ud, og hvor lang tid det tager.

Sundhedspersonale, som foretager spirometri, skal have træning i at anvende et spirometer, og det skal løbende sikres, at udførelsen er i orden. Et spirometer skal kalibreres med jævne mellemrum og overholde krav til kvalitetskontrol. 

Link til PDF: Referenceværdier for lungefunktionsmåling for mænd og kvinder 

Spirometri – dvs måling af FEV1, FVC og FEV1/FVC – er sammen med den kliniske vurdering nødvendig for at stille diagnosen KOL. Røntgen af thorax kan give mistanke om emfysem og er især relevant til at afkræfte infiltrater/lungecancer, men kan sammen med peakflowmåling ikke erstatte spirometri som metode til tidlig diagnostik af KOL.

I forbindelse med rettidig diagnostik er det relevant at skelne mellem to former for spirometri:

• den initiale spirometri

• den diagnostiske spirometri.

Den initiale spirometri

Hos mange patienter med lungesymptomer kan KOL afkræftes hurtigt og enkelt med en initial spirometri uden først at give SABA (case-identification spirometry) ²⁴. Denne type spirometri skal være sensitiv nok til ikke at overse mulige tilfælde af KOL, i modsætning til den diagnostiske spirometri der skal være (mere) specifik, og sammen med en grundig anamnese, reversibilitetstest og evt. andre undersøgelser ligge til grund for den endelige KOL-diagnose.

Den initiale spirometri giver mistanke om KOL og skal følges op med diagnostisk spirometri, hvis:

• FEV1 < 80 % af forventet normalværdi eller

• FEV1/FVC < 0.75.

Grænserne er valgt, fordi asymptomatiske personer med FEV1 > 80 % af forventet værdi og FEV1/FVC > 0.75 med meget stor sandsynlighed ikke har KOL ⁴.

Den diagnostiske spirometri

Den diagnostiske spirometri skal udføres mhp. endelig diagnose og omfatte måling af FEV1 og FVC før og efter inhalation af en bronkodilatator. 

Sværhedsgraden af KOL bedømmes herefter ud fra FEV1-niveauet i forhold til de forventede værdier, som afhænger af alder, køn, højde og vægt.

Som alternativ til den fikserede FEV1/FVC-ratio på 0,70 kan man benytte den nederste aldersjusterede normalgrænse (Lower Limit of Normal).

Reversibilitetstest

Reversibilitetstest udføres kun ved diagnostisk spirometri og ikke ved evt. efterfølgende kontrol ²⁴.

Reversibilitetstest med bronkodilatator:

• FEV1 og FVC måles før og 15 minutter efter inhalation af 2 doser SABA.

Steroidreversibilitetstest:

• Foretages såfremt der efter en negativ reversibilitetstest med bronkodilatator fortsat er mistanke om astma.

FEV1 og FVC måles før og efter 10 dages indtagelse af tablet prednisolon 37,5 mg dagligt. Alternativt anvendes inhaleret budesonidekvivalent 400 mkgr x 2 eller tilsvarende i 4 uger.

Praktisk udførelse af spirometri

(Se også e-kursus for praksispersonale om Spirometri (OBS! Linket er ikke længere aktivt).

Det er hensigtsmæssigt, at det altid er samme person, der foretager testen, så der sikres bedst mulige rutine og kvalitet.

• Klargør spirometret

• Registrer køn, alder, vægt, højde og race (se Arbejdsark Referenceværdier for lungefunktionsmåling for mænd og kvinder)

• Forklar patienten formålet med undersøgelsen

• Bed paitenten om at stå eller sidde

• Noter sidste brug af bronkodilatator

• Undgå, at patienten har tøj, der strammer (fx bh)

• Undgå, at patienten har overfyldt blære (obs. problemer ved inkontinens).

Instruktion

Undersøgeren demonstrerer undersøgelsen for patienten og instruerer patienten i:

• at trække vejret dybt ind

• at sætte mundstykket indenfor fortænderne og lukke læberne omkring mundstykket

• at puste kraftigt og længe.

Det er vigtigt at heppe på patienten, både ved inspirationen og ekspirationen.

Kriterier, der skal være opfyldt for at opnå en acceptabel kurve ¹⁴⁸

• Den forcerede eksspiration skal begynde umiddelbart efter en inspiration – altså uden tøven – og den initiale fase i volumentidskurven skal stige stejlt. 

• Den undersøgte må ikke hoste det 1. sekund, da dette påvirker FEV1. 

• Den undersøgte skal vejledes i at tømme lungerne helt og puste ud i minimum 6 sekunder. 

• Læberne skal sluttes tæt om mundstykket, således at der ikke er luftspild. 

• Der er ingen obstruktion ved mundstykket. 

• Der er ingen ekstra inspiration. 

Krav til kurverne

Til vurdering af en spirometri er det nødvendigt med minimum 3 gennemførte målinger, der opfylder kriterierne ovenfor.

Kriteriet om repeterbarhed skal ligeledes være opfyldt, hvilket indebærer, at forskellen imellem den største FVC og den næststørste FVC skal være mindre end 150 ml, samt at forskellen imellem den største FEV1 og den næststørste FEV1 skal være mindre end 150 ml. Hvis FVC er < 1,0 l, skal forskellene for både FVC og FEV1 være under 100 ml.

Største FVC og FEV1 ud af 3 acceptable målinger anvendes, selvom de ikke stammer fra den samme spirometrikurve. 

Blodprøver har generelt ingen større diagnostisk værdi ved KOL.

Overvej på indikation:

• CRP. En kronisk let forhøjelse af CRP kan forekomme ved alvorlig KOL og er en risikomarkør for en dårlig prognose, men dog for usikker til at blive brugt i den daglige klinik.

• Leukocytter og differentialtælling kan være til hjælp for at diagnosticere pneumoni og bakteriel infektion i forbindelse med eksacerbationer.

• Relativt forhøjet eosinofiltal i blodet kan udtrykke inhalationssteroidrespons ved KOL ²⁶.

• Hb bør tages som led i udredning af dyspnø (anæmi) og ved svær KOL mhp. afdækning af evt. polycytæmi.

• Se creatinin, elektrolytter: Behandling med store doser beta-2-agonist kan medføre potentielt alvorlig hypokaliæmi. Den hypokaliæmiske virkning kan forstærkes ved samtidig behandling med steroider og diuretika.

• HgbA1C (diabetes ses hyppigere hos patienter med KOL, se afsnittet Komorbiditeter).

Overvej ved behov andre undersøgelser på diagnosetidspunktet eller ved opfølgende kontrol:

• Ved formodning om alfa-1-antitrypsinmangel – svær KOL i ung alder (debutalder < 50 år)/lavt tobaksforbrug: Henvis til lungemedinsk afdeling.

• BNP, EKG, ekkokardiografi mhp. atrieflimmer, hjerteinsufficiens, cor pulmonale. Ved normale BNP-værdier kan hjerteinsufficiens så godt som udelukkes.

• Pulsoximetri med måling af iltsaturation hos patienter med FEV1 < 50 % af forventet værdi.

• Knogledensitometri (Dexa-scanning), se afsnittet Komorbiditet. Sygdomsprocessen ved KOL medfører en inflammatorisk proces i muskler, sener og knogler. Muskelsvækkelse og osteoporose er knyttet tættere til patienten med emfysem end til øvrige subgrupper.

Ved tvivl om diagnose, overvej henvisning til følgende:

CT af thorax og lungeskintigrafi

Patienter med KOL har forskellige grader af patologiske forandringer i luftvejene (kronisk bronkitis m.m.) og i alveolerne (emfysem). Emfysem kan billeddiagnostisk vurderes ved HRCT scanning (High Resolution CT), hvor man får oplysninger om emfysem-type, fordeling og sværhedsgrad. Graden af emfysem kan fx forklare svær åndenød hos en patient med kun let/moderat nedsat FEV1.

Udvidet lungefunktionsundersøgelse

Især ved diskrepans mellem åndenød, FEV1 og FVC kan suppleres med udvidet lungefunktion, bestemmelse af inspiratorisk kapacitet (IC), total lungekapacitet (TLC), residualvolumen (RV), CO diffusionskapacitet (DLCO) samt ratioerne RV/TLC og IC/TLC. Herved fås et mål for graden af emfysem som medvirkende til patientens åndenød.

(Disse undersøgelser kan ofte kun rekvireres af lungemedicinsk specialist).

Vurdering af livskvalitet ved KOL

COPD assessment-testen (CAT) er et valideret spørgeskema. Det kan fx benyttes til at få et skøn over de daglige symptomer og aktiviteter samt ændringer i disse over tid som respons på behandling, fx efter rehabilitering. Besvarelse af de enkelte spørgsmål i CAT kan danne baggrund for beslutning om behandlingstiltag, fx henvisning til afklarende samtale i kommunen. Det er således et værdifuldt redskab, der kan danne basis for dele af dialogen med og informationen til patienten ved årskontrol. Se spørgeskemaet.(OBS! Linket er ikke længere aktivt).

Der findes andre validerede livskvalitetsskemaer, fx St. George Respiratory Questionnaire (SGRQ). Dette er dog et svært og tidskrævende livskvalitets-måleredskab, som i praksis er afløst af CAT, der er udviklet af den samme forskningsgruppe til måling af aktuel og ændret livskvalitet med god korrelation til SGRQ.

Tidligere har klassifikationen af sygdommens sværhedsgrad primært været baseret på den spirometriske sværhedsgrad, FEV1 i procent af forventet værdi. I dag er der i klassifikationen større fokus på det, som kan behandles, dyspnøgrad og antal eksacerbationer samt livskvalitet ²⁷. DSAM’s kliniske vejledning om KOL i almen praksis er opdateret ift.DLS’s anbefalinger fra 2012 (www.lungemedicin.dk) og følger GOLD-guidelines ²⁷ med hensyn til inddeling af patienter i kategorierne A, B, C og D i henhold til nedenstående diagram (figur 4).

Ved vurdering af en patient med KOL skal følgende dokumenteres:

• Antal eksacerbationer det seneste år

• MRC-dyspnøgrad

• Komorbiditeter

• FEV1 % af forventet værdi efter bronkodilatation. 

Figur 4.

Livskvalitet spiller en vigtig rolle og kan evt. bedømmes ved CAT. En CAT-score over 10 placerer patienten i en af de symptomatiske grupper B eller D, se CAT-spørgeskema(OBS! Linket er ikke længere aktivt). Med antal eksacerbationer seneste år, åndenødsscore (MRC) og komorbiditeter skabes et vurderingsgrundlag for valg af behandling, som skal fokusere på både lindring af aktuelle symptomer, forebyggelse af eksacerbationer og sygdomsprogression.

Sværhedsgrad bedømt ved antal eksacerbationer det seneste år.

Definition eksacerbationer: En akut forværring af patientens respiratoriske symptomer, som er udover dag til dag-variationen, og som kræver behandling med prednisolon og/eller antibiotika eller indlæggelse.

Klinisk vurderes dette ved øget åndenød, øget hoste, øget ekspektoration og øget purulens. Vanligvis vil 2-3 af disse 4 symptomer være tilstrækkeligt til at definere en eksacerbation ⁴.

Oplysning om eksacerbations hyppighed er nødvendig for at iværksætte korrekt behandling og skal belyses ved anamneseoptagelse.

Det anbefales, at man spørger patienten, i hvor mange tilfælde det seneste år der har været givet en kur med prednisolon og/eller antibiotika samt om patienten har været indlagt med eksacerbation. (Se også afsnittet Eksacerbation). 

MRC: Sværhedsgrad bedømt på baggrund af dyspnø.

Graden af dyspnø kan bedømmes ved hjælp af Medical Research Council (MRC) åndenødsskala (5-trinsskala). I internationale guidelines anvendes nu modificeret Medical Research Council (mMRC). Brugen af MRC er i Danmark så velkendt og indarbejdet i KOL-forløbsprogrammerne, at man her har valgt at beholde denne klassificering, se Arbejdsark MRC. Man kan uden problemer konvertere sværhedsgraden af åndenød fra MRC til mMRC ved benyttelse af følgende skema: 

Patienter med dyspnø, der ikke skønnes forklaret ved fuld lungefunktionsundersøgelse og hæmoglobin, bør henvises til kardiologisk vurdering – dette gælder specielt patienter i gruppe B. Patienter med dyspnø kan have glæde af en PEP-fløjte.

FEV1: Sværhedsgrad bedømt ved spirometri.

Tabel 1. Spirometrisk klassifikation

Grænserne er fastlagt i internationale anbefalinger ^34,35.

Bemærk:

FEV1/FVC-ratio anvendes til at påvise luftvejsobstruktionen og hermed til at stille diagnosen KOL, mens FEV1 i % af forventet værdi (aktuel FEV i % af den forventede værdi for alder, køn og højde) anvendes til at klassificere sværhedsgraden af KOL og prognosticere.

Spirometrisk klassifikation har vist sig anvendelig i forudsigelsen af helbredsstatus, forbrug af sundhedsvæsenets ressourcer, udviklingen af eksacerbationer og overlevelse ^36,37.

Der er imidlertid ikke fuld overensstemmelse mellem lungefunktionsnedsættelsen og den subjektive grad af dyspnø. Derfor baseres behandling på grad af åndenød (MRC) og ikke FEV1. Spirometri skal fortsat udføres ved årskontrol. Ved misforhold mellem graden af dyspnø og FEV1 bør man overveje astma, emfysem eller komorbiditet/ konkurrerende årsag til åndenød, fx hjertesygdom.

Hjerte-kar-sygdom er den vigtigste komorbiditet ved KOL. Hyppigt opstår iskæmisk hjertesygdom, hjertesinsufficiens, atrieflimren og hypertension. Patienter med KOL har en øget risikoprofil som følge af rygning, nedsat motionsevne og måske usund kost. Dyspnøen ved angina pectoris, hjerteinsufficiens og atrieflimren forveksles let med patientens KOL-udløste dyspnø, hvorved relevant behandling kan forsinkes.

Angina pectoris behandles efter sædvanlige retningslinjer, inklusive behandling med selektive beta-blokkere (blokerer kun beta1-receptorerne og virker først og fremmest på hjerte og kredsløb, www.promedicin.dk/). Omkring 30 % af patienterne med KOL har en grad af hjerteinsufficiens, der forværres under eksacerbationer. Det er vigtigt at være opmærksom på symptomer og tegn på hjertesvigt, da mortaliteten øges væsentligt, når begge tilstande er til stede. Igen er behandling med selektive beta-blokkere (fx bisoprolol) nødvendig – en behandling der oftest begynder på hospital.

Atrieflimren er den hyppigste hjerteledningsforstyrrelse hos patienter med KOL. Kan patienten ikke DC-konverteres, er behandling med selektive beta-blokkere sikker, dog bør man hos enkelte patienter med atrieflimren, der er svære at frekvensregulere, undgå høje doser beta-2-agonist og anticholinergika ⁴².

Hypertension behandles efter sædvanlige retningslinjer.

Metabolisk syndrom (MetS) og manifest type 2-diabetes er hyppigere blandt patienter med KOL og forbundet med dårligere prognose ^1,43. Se også COPD-review.

Diabetes hos patienter med KOL behandles efter samme retningslinjer, som hvis patienten ikke havde KOL.

Sygdomsprocessen ved KOL medfører en inflammatorisk proces i muskler, sener og knogler. Muskelsvækkelse og osteoporose er knyttet tættere til patienten med emfysem end til øvrige subgrupper.

Faktorer der disponerer til osteopeni/osteoporose hos patienten med KOL:

• Rygning

• Lav kropsvægt, vægttab

• Fysisk inaktivitet

• Insufficient kost (inklusive manglende kalk- og D-vitamin-indtag)

• Steroid behandling (peroral)

• Kvindeligt køn.

Forebyggelse af osteoporose

Fysisk træning er essentiel for rehabiliteringen af patienten. Det er vigtigt, at patienten ikke udvikler osteoporose og efterfølgende får lårbensbrud eller sammenfald i ryg. Ved vertebrale frakturer hæmmes respirationen af smerter og sammenfaldene mindsker thoraxvolumen, eventuelt med øget intraabdominalt tryk, løftning af diaphragma og yderligere besværliggjort respiration.

Sufficient indtag af kalk og D-vitamin (1.000 mg og 800 IE) tilrådes.

DEXA-scanning

På grund af den meget høje prævalens af osteoporose blandt KOL-patienter anbefales DEXA-scanning til alle patienter i gruppe C og D og til patienter i gruppe B (se figur 4) med yderligere risikofaktorer for osteoporose, fx kvinder som ryger og har lavt BMI ⁴².

Behandlingen følger den generelle behandlingsvejledning.

Lungecancer diagnosticeres hyppigt hos patienter med KOL.

Tobaksrøg indeholder en lang række kræftfremkaldende stoffer og forårsager cancer i øvre og nedre luftveje, mave-tarm-kanal, urinveje og myeloid leukæmi. Der ses årligt ca. 3.500 dødsfald af rygerelateret lungecancer. Alle typer af lungecancer er associeret med rygning.

Vær opmærksom på diagnosen ved initial diagnostik af KOL samt ved nyopståede symptomer hos en patient: Hæmoptyse, nyopståede smerter og recidiverende infektioner samt almensymptomer (vægttab, træthed, anæmi) kan være forårsaget af nydannet cancer og bør medføre henvisning (CT-scanning) til udredning.

Lungecancer er den hyppigste dødsårsag hos patienter med tidlige stadier af KOL.

Behandling af lungecancer hos patienter med KOL følger de sædvanlige retningslinjer, under hensyntagen til FEV1 og performance.

Forekomst af angst og depression er øget blandt KOL-patienter med FEV1 < 50 % i forhold til personer uden KOL eller anden kronisk sygdom. Den hyppigere optræden af psykisk komorbiditet i form af angst og depression skyldes formentlig både biologiske og psykosociale faktorer ^45,46,47.

Diagnosticering og behandling af den psykiske komorbiditet er væsentlig for at bedre livskvaliteten hos patienten med KOL, hvilket også synes at have betydning for at begrænse eksacerbationer, indlæggelser og for at hindre en ellers hurtigere progression af sygdommen ^47,48.

Depression bør specielt overvejes hos patienter:

• som har hypoxæmi (SaO2 ≤ 92 %)

• som har svær dyspnø

• som for nylig har været indlagt med eksacerbation

• som netop har fået diagnosen KOL.

Sammenhængen mellem kronisk sygdom – herunder KOL – og angst og depression er søgt belyst ved kvalitative studier. Selve diagnosen kan udløse angst og depression, hvilket skal ses i sammenhæng med fornemmelsen af at miste sig selv, ængstelse for fremtiden, frygt for tab af relationer og for social isolation samt skyldfølelse. Den kroniske sygdom kan faktuelt føre til social isolation, enten fordi familie og venner trækker sig, og/eller fordi patienten selv mangler overskud og energi til at vedligeholde relationerne.

Usikkerhed om sygdommens udvikling og frygt for døden kan belaste patienten ⁴⁷. Generelt følges vanlige retningslinjer for diagnostik og behandling af angst og depression.

Kognitiv terapi synes at være et effektivt non-farmakologisk alternativ for patienter med KOL, der lider af mild til moderat depression. Rehabilitering, træning (fysisk aktivitet) og palliation er også virksomt ^49,50.

Farmakologisk kan promethazin anvendes mod uro (Phenergan 25 mg ved behov maks. x 3 dagligt). Benzodiazepiner har anxiolytisk effekt hos patienter med KOL, men kan forårsage respiratorisk depression og bør således kun anvendes i kortere tid, hvis anden anxiolytisk behandling har vist sig uden effekt, og såfremt patienten ikke lider af kliniske tegn på respirationsinsufficiens som følge af lungelidelsen.

SSRI kan anvendes både mod angst og depression hos patienter med KOL. Venlafaxin eller Mirtazapin kan anvendes, såfremt patienten ikke responderer på SSRI. Tricykliske antidepressiva er ligeledes effektive mod depression, angst og søvnløshed, men skal bruges med stor forsigtighed ^46,49.