KOL

KOL er en hyppig sygdom, der kan forebygges og behandles. Den er karakteriseret ved persisterende luftvejsmodstand, som vanligvis er progredierende og associeret med et forstærket inflammatorisk respons i lunger og luftveje på partikler og gasser.

Eksacerbationer og komorbiditeter bidrager til sygdommens sværhedsgrad hos den enkelte patient.

De typiske symptomer ved KOL er progredierende funktionsdyspnø, hoste, ekspektoration og hyppige luftvejsinfektioner. Disse kan være til stede i varierende grad, men åndenød er kardinalsymptomet og forekommer hos næsten alle. Ofte er det en snigende udvikling, og patientens tilpasning til symptomerne gør, at lungefunktionen kan være halveret, før patienten første gang søger læge pga. lungesymptomer. I nogle tilfælde debuterer sygdommen med en akut, indlæggelseskrævende forværring.

Senere i forløbet tilkommer ofte andre symptomer på mere fremskreden sygdom:

• Vægttab

• Ømhed i brystkassen

• Perifere ødemer

• Træthed og dårlig søvnkvalitet

• Koncentrationsbesvær

• Depression, angst

• Social isolation

• Patienter med KOL kan have forskellige grader af patologiske forandringer i luftvejene, kronisk inflammation i bronkierne og/eller i alveolerne. Den betydelige variation i disse forandringer er en del af forklaringen på de forskellige kliniske manifestationer af KOL. 

• Ved kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) ses forandringer i lungevævet i de små luftveje. Forandringerne forårsager tilsammen en række symptomer og objektive fund, som karakteriserer sygdommen. 

• Ved KOL ses obstruktion og forsnævring af luftvejslumen grundet luftvejsinflammation og sekretophobning, men også pga. destruktion af terminale, små luftveje. Inflammationen i luftvejene strækker sig fra epitelet gennem hele væggen med:

  • flere bægerceller i epitelet

  • flere slimproducerende kirtler i submukosa

  • hypertrofi af glatte muskelceller

  • infiltration af slimhinden med inflammatoriske celler

  • fibrose. 

• Destruktion af alveolerne – og dermed svind af lungevævets tilhæftninger til luftvejene – bidrager til kollaps af de mindste luftveje, idet der ikke kan skabes et tilstrækkelig elastisk træk til at holde luftvejene åbne – særlig udtalt under eksspirationen. 

• Nogle patienter med KOL får en kronisk bakteriel kolonisation i luftvejene, som anses for at være en risikofaktor for akutte forværringer og for progression af sygdommen. 

• Samtidig med den kroniske luftvejsinflammation ses svind af lungekar og -kapillærer. Disse forandringer kan i svære tilfælde forårsage pulmonal hypertension og hos ganske få føre til, at inflammationsprocessen kompliceres med bronkiektasier, trakeo-bronkomalaci og fibrøse forandringer omkring luftvejene og i lungeparenkymet ¹.

KOL udvikles pga. et samspil mellem genetiske faktorer og miljøpåvirkninger. En nylig populationsundersøgelse viser, at halvdelen udvikler KOL fra subnormale FEV1-værdier tidligt i livet, fx personer med lav fødselsvægt (inkl. prematuritet), luftvejsinfektioner i barndommen og patienter med børneastma. Den anden gruppe har som tidligere antaget et fremskyndet tab af lungefunktion hyppigst pga. rygning ^2,3.

Grafisk beskrivelse af lungefunktionen over tid og udvikling af KOL. Den grønne linje repræsenterer forløbet hos en person med en normal udvikling af lungefunktionen under opvæksten. Den stiplede linje viser hurtige fald i FEV1 hos rygeren. Den røde linje viser mangelfuld udvikling af lungefunktionen under opvæksten og dermed en større risiko for KOL, især hvis personen ryger (stiplet rød linje) ⁴.

I Danmark er tobaksrygning den vigtigste risikofaktor. 16 % af danskerne ryger dagligt (17 % af kvinderne, 15 % af mændene), jf. Danskernes rygevaner 2016, Sundhedsstyrelsen. (OBS! Linket er ikke længere aktivt).

25-års-incidensen for udvikling af KOL er for personer mellem 30 og 60 år ca. 8 % for aldrig-rygere og ca. 35 % for vedvarende rygere ⁵.

Rygere, der har haft pneumoni i barndommen, har større risiko for at udvikle KOL end rygere, der ikke har haft pneumoni ⁶.

Prænatal og postnatal eksposition for tobaksrøg øger modtageligheden for rygningens skadelige effekt i voksenlivet ⁷.

Rygere, der før 3-årsalderen har haft RS-virusinfektion, har større risiko for i voksenlivet at udvikle astma ⁸.

• KOL skal betragtes som en sygdom, der udvikles på baggrund af den kumulerede eksposition for inhalerede, skadelige partikler, herunder tobaksrøg, støv, gasser etc.

• Erhvervsbetinget udsættelse for støv (uorganiske/organiske) samt kemiske gasser og dampe spiller en rolle, som formentlig er en hel del større, end vi har været bevidste om, og vurderes derfor underrapporteret.

• En række erhverv indebærer således en øget risiko for KOL, se kapitlet Risikofaktorer.

• Udendørs luftforurening pga. afbrænding af fossile brændstoffer fra motorer og brændeovne samt indendørs forurening (primært passiv rygning) spiller også en rolle.

• Indendørs luftforurening som følge af afbrænding af biomasse øger udviklingen af KOL, hvilket kan være relevant for herboende indvandrere, som har været udsat herfor i barndommen.

• Genetiske faktorer, bedst dokumenteret for svær α-1-antitrypsinmangel, disponerer for udvikling af KOL, dog næsten udelukkende ved samtidig rygning.

• Patienter med astma, der ryger, har en øget risiko for at udvikle KOL.

Profylaktiske tiltag rettet mod, at sygdommen opstår:

Reduktion af antal borgere, der udsættes for tobaksrøg, gennem følgende tiltag:

• Øget fokus på betydningen af passiv rygning blandt børn 

• Reduktion af rygning ved anvendelse af:

  • den mest effektive intervention på befolkningsniveau: lovgivning og høj pris på tobak

  • den mest effektive intervention på individniveau: rådgivning og medicinsk behandling

  • oplysningskampagner mhp. at udskyde eller helt undgå rygedebut

  • begrænsning af mulighederne for at købe og ryge tobak

  • reduktion og forebyggelse af eksposition for tobaksrøg

  • overholdelse af anbefalingerne i WHO-konventionen Framework Convention for Tobacco Control (FCTC), som Danmark har underskrevet og forpligtiget sig til at efterfølge.

  • Reduktion af andre luftvejsskadelige ekspositioner inklusive erhvervsekspositioner

  • Øget fokus på diagnostik og behandling af astma hos børn og unge

  • Rettidig diagnostik af KOL ved tilbud om spirometri til personer, der anamnestisk er i øget risiko for udvikling af sygdommen – det er nemt, hurtigt og billigt. For hver gang man tester fem personer i risikogruppen, finder man mindst én ny KOL-patient. Dette giver mulighed for tidlig intervention med rygestop, rehabilitering og medicin samt eventuel arbejdsomplacering.

Profylaktisk tiltag rettet mod, at sygdommen udvikler sig:

• Kommunale tilbud om sygdomsmestring herunder rehabiliterende tiltag, jf.Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom. 

• På diagnosetidspunktet eller ved senere årskontrol efter behov:Stillingtagen til henvisning til rehabilitering. Fremover sendes elektronisk henvisning til en afklarende samtale i kommunen, hvor behovet for tilbud afdækkes, og der sammensættes et forløb med afsæt i borgerens behov, jf. Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom. 

Man regner med, at omkring 320.000 danskere har KOL. Det estimeres, at ca. 165.000 danskere pr. 1. januar 2014 enten har været i kontakt med hospitalsvæsnet på grund af KOL eller var i behandling med KOL-specifik medicin, jf. Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med KOL.

Indberetningerne fra almen praksis til DAMD (Dansk Almen Medicinsk Database) var ifølge DrKOL i 2013 – inden datafangst blev lukket ned – stigende og omfattede over 13.000 patienter med KOL sammenlignet med ca. 8.000 patienter i 2012 og 4.000 i 2011, jf. Dansk register for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom National årsrapport 2013.(OBS! Linket er ikke længere aktivt).

På verdensplan er KOL den tredje hyppigste dødsårsag, jf. WHO reference death.(OBS! Linket er ikke længere aktivt).

• KOL er på verdensplan på vej til at blive den syvende hyppigste årsag til sygelighed i 2030, bedømt ved tabte kvalitetsjusterede leveår ¹.

• I Danmark er KOL den sygdom, som bidrager mest til den sociale ulighed i sundhed og er en af de sygdomme, som kræver flest tabte og flest dårlige leveår.

I Danmark er der ca. 3.500 dødsfald årligt pga. KOL – og godt 2.200 dødsfald med KOL som medvirkende årsag – ca. lige mange mænd og kvinder. Det årlige antal dødsfald, som direkte eller indirekte er forårsaget af KOL, synes at have stabiliseret sig ⁹.

Vi mister alle lungefunktion med alderen. Ved KOL er det aldersbetingede fald i FEV1 hurtigere end blandt raske ^10,11.

Selv hos patienter med KOL er der stor individuel variation i hastigheden af lungefunktionstabet. En række ikke-påvirkelige faktorer har indflydelse på forløbet: genetiske faktorer, alder og køn.

Fortsættelse eller ophør af udsættelse for inhalation af skadelige partikler er et af de afgørende punkter, hvor forløbet kan påvirkes. Heraf er ophør med tobaksrygning den absolut vigtigste faktor.

Graden af FEV1-nedsættelse er en vigtig markør for invaliditet og overlevelse ved KOL. FEV1-nedsættelsen er dog ikke tilstrækkelig til at beskrive sygdommens sværhedsgrad og aktivitet. En række andre markører – som graden af åndenød, antallet af eksacerbationer, den fysiske kapacitet, BMI, livskvalitet, graden af hyperinflation og tilstedeværelse af komorbiditeter – spiller også en vigtig rolle ¹.

Det anbefales derfor, at disse markører for sygdommens sværhedsgrad og prognose vurderes hos hver eneste patient med KOL. Derved skabes et vurderingsgrundlag for valg af behandling, som skal fokusere på både lindring af aktuelle symptomer og forebyggelse af eksacerbationer og sygdomsprogression.

De årlige ekstra behandlingsomkostninger pga. KOL er samlet ca. 3.345 mio. kr., jf. Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med KOL ¹².

Størstedelen går til akutte indlæggelser.

• Udgifter til lægemidler ca. 700 mio. kr.

• Kommunale plejeudgifter ca. 2.000 mio. kr.

• Offentlige overførselsindkomster til KOL-patienter, primært førtidspensioner, ca. 1.345 mio. kr.

• Samfundsøkonomiske tab pga. tabt eller reduceret arbejdsevne blandt KOL-patienter ca. 3.000 mio. kr.

Patienter, der bliver diagnosticeret med KOL, har i gennemsnit en årsindkomst på 50 % af en tilsvarende aldersgruppe (uden KOL), men sundhedsudgifterne er mere end dobbelt så høje som i den tilsvarende aldersgruppe ¹³.