Publiseret: 2017
KOL
OBS: Vejledning over 5 år
DSAM tager forbehold for, at der kan være nye retningslinjer/ny evidens på området. Vi har dog valgt at lade vejledningen være aktiv, da der stadig er en del brugbar information i den.
Eksacerbation
Definition af eksacerbationer
En akut forværring af patientens respiratoriske symptomer, som er udover dag til dag-variationen, og som kræver behandling med prednisolon og/eller antibiotika eller indlæggelse.
Klinisk vurderes dette ved øget åndenød, øget hoste, øget ekspektoration og øget purulens. Vanligvis vil 2-3 af disse 4 symptomer være tilstrækkeligt til at definere en eksacerbation (Sundhedsstyrelsen 2015).
Forebyggelse af eksacerbation
Anbefalinger
KOL-patienter skal årligt have registreret antal eksacerbationer indenfor det seneste år med det formål at reducere hyppigheden og sværhedsgraden af eksacerbationer, da disse nedsætter livskvaliteten og øger mortalitet 12.
A Antallet af eksacerbationer kan – foruden ved rygestop – reduceres ved medicinsk behandling 1.
A Inhalationsbehandling med langtidsvirkende bronkodilatatorer (LABA+LAMA) har gavnlig effekt på graden af åndenød, funktionsniveau og kan nedsætte tilbøjeligheden til eksacerbationer 1.
A ICS+LABA er bedre til at reducere eksacerbationer end både placebo og LABA alene 1,64,66 og bruges til kategori C og D, se figur 4. Har patienten haft > 1 eksacerbation/år, tillægges almindeligvis ICS under hensyntagen til tidligere bivirkninger og effekt heraf 66.
B LABA+LAMA er i et enkelt RCT til patienter med mindst en eksacerbation det seneste år vist at reducere eksacerbationstendens mere end ICS+LABA 62.
A Under influenzaepidemi reducerer influenzavaccination antallet af eksacerbationer hos patienter med KOL 104.
A Rehabilitering efter en eksacerbation i KOL reducerer mortalitet og hospitalsindlæggelser 81,126.
A Sværhedsgraden af eksacerbationer kan reduceres ved KOL-rehabilitering.
Hyppighed
Antallet af indlæggelser med KOL-eksacerbation i Danmark har årligt været omkring 23.000 med en 30-dages mortalitet på 10% 12.
Antallet af eksacerbationer stiger med faldende FEV1, og en eksacerbation kan have langvarig/varig konsekvens for patientens helbredstilstand 77.
Patienter, som rapporterer to eller flere eksacerbationer pr. år, kan betegnes som frequent exacerbators, som har vist sig at være en stabil 'fænotype' over tid 127.
Årsager
50 % af eksacerbationer skyldes infektion med bakterier. Andre årsager er viral infektion og udsættelse for luftforurening. I en tredjedel af tilfældene kan årsagen til eksacerbation ikke identificeres.
De mest almindelige luftvejspatogene bakterier hos KOL-patienter:
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis.
Hos patienter med svær KOL, som har haft mange gentagne eksacerbationer, skifter bakteriefloraen, og ofte ses Pseudomonas aeruginosa og Stenotrophomonas maltophilia, mens pneumokokker forekommer sjældnere 128.
Ved eksacerbation fører ødem af bronkieslimhinden, øget mængde intrabronkial mucus og kontraktion af luftvejsmuskulaturen til tiltagende luftvejsobstruktion. Dette resulterer i en betydelig øgning af det respiratoriske arbejde og en forværring af afstemningen mellem ventilation og perfusion i lungernes alveoler. Klinisk viser det sig ved dyspnø og hypoxæmi, som patienten søger at modarbejde ved at øge respirationsfrekvensen. Hvis ventilationen ikke kan øges adækvat – pga. enten udtrætning eller nedsat aktivitet af respirationscentret – vil hypoxæmien forværres, og der vil udvikles en stigning i PaCO2 og respiratorisk acidose.
Differentialdiagnoser
Andre årsager til forværret dyspnø med høj hyppighed hos KOL-patienter er:
forværring i komorbiditeter
lungeemboli
hjerteinkompensation
AMI eller arytmi
pneumothorax
malignitet og pleuraeffusion
andre tilstande, som kan ligne en eksacerbation eller være en komplikation til en eksacerbation, hvorfor individuel vurdering og differentialdiagnostiske overvejelser er påkrævet 1.
Medikamenter ved eksacerbation
Vurder sværhedsgraden af eksacerbationen.
Milde (moderate) eksacerbationer kan som regel behandles uden indlæggelse.
Prednisolon, hvis patienten ved stetoskopi er bronkospastisk.
Antibiotika tilrådes ved tilstedeværelse af øget mængde ekspektorat eller øget purulens af ekspektorat. Især purulent ekspektorat tyder på bakteriel infektion og på behov for antibiotikum.
Antibiotika tilrådes endvidere ved mistanke om pneumoni (feber og/eller forhøjet CRP), eller ved speciel risiko for pneumoni.
Behandling i eget hjem
Tablet Prednisolon 37,5 mg x 1 i 5 dage (0,5 mg pr. kg) 129,130
Tablet Amoxicillin 750 mg x 3 i 5 døgn ved øget og eller mere gul ekspektoration. (RADS)
Tag om muligt ekspektorat til D+R af hensyn til resistens og evt. terapisvigt/senere behov for indlæggelse (ved fund af Pseudomonas aeruginosa skal patienten henvises til iv antibiotikabehandling på hospital) 131.
Ved penicillinallergi:
Doxycyclin 200 mg x 1 i 7 dage
Fortsæt med uændret fast inhalationsmedicin.
SABA, patienten kan tage ekstra ved behov.
Der bør være opmærksomhed på behandling af komplicerende tilstande med særlig fokus på hjerteinsufficiens, pneumoni og ernæring.
Indlæg patienten hvis
Objektivt:
Tegn på pneumoni
Tilkomne perifere ødemer
Cyanose
Dehydrering, konfusion
Respirationsfrekvens > 25
Tegn på udtrætning eller angst
Puls > 120 eller saturation < 90 %, feber.
Medinddrag i vurdering:
Patientens ønsker og alder
Sværhedsgrad af KOL
Hjemmeilt-behandling
Tidligere indlæggelser
Om patienten er blevet immobil pga. dyspnø
Svigt af behandlingstiltag, dvs. SABA pn/nyopstartet prednisolon/antibiotika
Mistanke om komplicerende sygdomme, alvorlige komorbiditeter
Ringe netværk.
Parakliniske undersøgelser: saturation, Hgb, CRP, ekspektorat vurdering (farve og mængde), evt.: røntgen af thorax, EKG, tidligere svar på D+R.
Behandling under indlæggelse, se DLS vejledning på www.lungemedicin.dk
Opfølgning 7-10 dage efter eksacerbation kan være relevant, når effekten af prednisolonkuren aftager, og hvor sikring af korrekt brug af de faste inhalatorer er vigtig for at reducere risikoen for genindlæggelse. Kontrol i patientens eget hjem kan være nødvendig for at tilse KOL-patienter med meget lavt funktionsniveau.
Opfølgning 4-8 uger efter udskrivelse vil ofte være rimelig og bør indeholde følgende overvejelser:
Behov for rehabilitering 126
Medicinoptimering (specielt LAMA og ICS)
Inhalationstjek
Medicin-adhærens
Rygestatus
Komorbiditeter
Differentialdiagnoser til eksacerbation
Antal årlige eksacerbationer, graden af symptomer – specielt åndenød – samt stratificering iht. GOLD
Snak om eksacerbation/”end of life”.
Hvis hyppige eksacerbationer bør der henvises til lungemedicinsk speciallæge.
Se arbejdsark Selvbehandlingsplan ved akut forværring, kan udleveres til udvalgte patienter med gentagne eksacerbationer.