KOL

Det er evident, at fysisk træning som en del af KOL-rehabilitering har en positiv effekt på træningskapacitet, åndenød, udholdenhed, funktionsniveau og livskvalitet. Lungefunktionen bedres ikke ved fysisk træning, men træning kan via effekt på muskulaturen og den kardio-respiratoriske kondition medføre et reduceret ventilatorisk krav ved en given submaksimal arbejdsbyrde.

Patienter med KOL bør tilbydes relevant fysisk træning.

Se de regionale KOL-forløbsprogrammer samt Anbefalinger til superviseret fysisk træning af mennesker med type 2-diabetes, KOL og hjerte-kar-sygdom, Region Hovedstaden.

Se også Anbefalinger for forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom.

Effekten af rehabilitering på det fysiske funktionsniveau aftager i løbet af det efterfølgende år efter endt deltagelse i et standardiseret rehabiliteringsprogram. En dansk undersøgelse har vist, at vedligeholdelsestræning kan fastholde den opnåede gevinst ⁸³.

For at opretholde/forbedre det opnåede funktionsniveau anbefales det, at patienterne efter afslutning af det intensive rehabiliteringsprogram fortsat træner hjemme 4-5 gange ugentligt.

En struktureret vedligeholdelsestræning i grupper kan bestå af ugentlige eller månedlige træningssessioner. Komponenterne i vedligeholdelsestræning bør være de samme som i det initiale træningsprogram.

Manglende ernæringsbehandling hos normalvægtige i et rehabiliteringsprogram medfører i flere studier tab af vægt og funktionsevne. Dårlig ernæringsstatus og faldende funktionsevne er konsekvent vist at resultere i dårligere status (øget mortalitet og morbiditet) og højere omkostninger for samfundet (mindre selvhjulpne patienter, flere og længere indlæggelser). Utilsigtet vægttab og undervægt er selvstændige risikofaktorer for øget mortalitet og morbiditet, uafhængigt af graden af lungefunktionsnedsættelse. Tilstedeværelsen af alvorlig afmagring (kakeksi) er stærkt associeret til øget mortalitet, nedsat muskelfunktion og fysisk ydeevne samt dårligere gasudvekslingsevne (diffusionskapacitet). Lav Fedtfri Masse (FFM) er en prædiktor for øget risiko for genindlæggelse som følge af KOL-eksacerbation og korrelerer til reduceret gangdistance og livskvalitet ⁸².

Forøget energiforbrug i hvile ses hos nogle KOL-patienter i forbindelse med let systemisk inflammation og forøget proteinomsætning. Øget aktivitetsinduceret energiforbrug samt øget energimetabolisme kan medføre vægttab på trods af normalt kalorieindtag hos KOL-patienter. Desuden kan appetitten påvirkes af KOL-symptomer og forøget inflammatorisk respons. Vægttab hos patienter med KOL kendetegnes af øget proteinnedbrydning. Funktionelle konsekvenser af vægttab hos KOL-patienter er relateret til fald i muskelmasse.

Ernæringstilskud anbefales ved en eller flere af følgende omstændigheder:

• BMI < 20,5

• Nedsat kostindtag

• Utilsigtet vægttab >10 % over 6 mdr. eller > 5 % over 3 mdr.

• Nedsat muskelmasse (fedtfri masse (FFM)).

Kostråd til KOL-patienter med vægttab eller ringe appetit, se Arbejdsark Proteinbehov.

Se også diæterne Kost til småtspisende og Kost med modificeret konsistens i publikationen: Anbefalinger for den danske institutionskost.

Se Arbejdsark Rejse-sætte-sig-test, som kan anvendes som surrogat mål for FFM.

Kontinuerlig iltbehandling i hjemmet gives til patienter med:

• PaO2 < 7,3 kPa i stabil fase

• PaO2 < 7,8 kPa ved samtidig cor pulmonale (ved EKG eller ekko), hjerteinsufficiens eller hæmatokrit > 55 ^96,97.

Patienter, der udskrives med hjemmeilt efter eksacerbation, bør revurderes efter 1-3 måneder mhp. fortsættelse af iltbehandling. Det terapeutiske mål er at opretholde en SaO2 > 90 % (svarende til PaO2 > 8,0 kPa) ⁹⁵.

Generelt er rygning en kontraindikation for iltbehandling. Men i tilfælde med svær hypoxæmi (PaO2 < 6,7 kPa), beskedent tobaksforbrug og forståelse for at adskille ild og ilt, kan iltbehandling overvejes ⁹⁵.

• Patienter, som ikke er indstillet på at anvende behandlingen i minimum 15 timer i døgnet, bør ikke tilbydes hjemmeiltbehandling.

• Overvej, om ulemper ved hjemmeiltbehandling står mål med gevinsten for patientens almentilstand og forventede levetid.

Ilttilskud skal gives minimum 15 og gerne 24 timer i døgnet ^96,97. Ilten gives bedst via et dobbeltløbet næsekateter. Der findes stationære ilt-systemer (koncentratorer), hvor maskinen forsynes med en lang slange, så patienten kan færdes i sin bolig. En anden mulighed er mobile ilt-systemer til patienter, som færdes udenfor hjemmet. Disse består af enten letvægtsflasker, flydende ilt i små beholdere eller batteridrevne koncentratorer

Den ikke-hospitalserhvervede lungebetændelse er den hyppigste og er oftest forårsaget af pneumokokbakterier ^12,108.

Incidensen af IPS er ca. 20/100.000/år. Dødeligheden er omkring 16 % ¹⁰⁹.

To overvågningsstudier har vist, at patienter med KOL har op til 6 gange højere risiko for IPS sammenlignet med lungeraske patienter ^110,111.

Personer, som tidligere har haft IPS, har øget risiko for recidiverende IPS ¹¹².

Personer, som tidligere har haft IPS, samt patienter med betydende KOL (C og D) bør tilbydes vaccination med en kombination af Prevenar 13 og Pneumovax ¹².

Patienter med KOL har ofte anden kronisk sygdom, fx astma, kronisk hjertesygdom og diabetes mellitus. Patienter med disse komorbiditeter har ligesom personer med erhvervsmæssig risiko (svejsere), rygere og ældre over 64 år, forhøjet risiko for at udvikle IPS, og vaccination kan overvejes ¹¹³.

De to vacciner til forebyggelse af IPS, der benyttes oftest i Danmark, er en 23-valent polysakkaridvaccine Pneumovax (PPV23) og en 13-valent konjugeret vaccine Prevenar 13 (PCV13).

Pneumovax og Prevenar 13 medierer to forskellige typer immunrespons og dækker forskellige serotyper, dog er de 12 af de 13 typer i Prevenar 13 indeholdt i Pneumovax.

Derved kan de to vacciner ikke direkte sammenlignes, men begge har styrker og svagheder ¹¹³.

Pneumovax: Den 23-valente polysakkaridvaccine indeholder kapselmateriale fra 23 forskellige serotyper af Streptococcus pneumoniae. Kapselmaterialet består af polysakkarider, som stimulerer immunforsvarets B-celler ved at tværbinde en receptor på overfladen af B-celler. B-cellerne prolifererer herefter til antistof-udskillende plasmaceller.

Der dannes ikke hukommelsesceller, og det er derfor ikke muligt at opnå immunologisk hukommelse ¹¹⁴.

Den 23-valente vaccine dækker mellem 80 og 90 % af de serotyper, der er skyld i IPS i Europa ¹¹⁵. Den er vist at forebygge 74 % af IPS hos raske voksne, men den har ikke en bevist beskyttende effekt mod pneumoni ^116,117.

Da Pneumovax ikke fører til immunologisk hukommelse, er det ikke muligt at 'booste' ved udelukkende at anvende denne vaccine ¹¹³.

Prevenar 13 (lig børnevaccinen): Den 13-valente konjugerede vaccine indeholder kapselmateriale fra 13 forskellige serotyper af Streptococcus pneumoniae. Vaccinen virker ved, at polysakkariderne stimulerer immunforsvarets B-celler ved at tværbinde en receptor på overfladen af B-celler, samtidig med at bæreproteinet optages af B-cellen. B-cellerne prolifererer herefter til antistofudskillende plasmaceller og præsenterer bæreproteinet for T-celler, som medvirker til at danne immunologisk hukommelse ¹¹⁴.

Prevenar kan gives samtidig med influenzavaccinen, og det svækker ikke immunresponset ¹¹⁸.

Vaccinen har været benyttet i det danske børnevaccinationsprogram siden 2007, og incidensen af IPS hos børn < 2 år er faldet med > 70 %. Ydermere har der været en indirekte effekt hos voksne > 65 år, hvor der er set et signifikant fald i incidensen af IPS på 25 % ¹⁰⁹.

Et randomiseret, dobbelblindt hollandsk studie har undersøgt effekten af Prevenar 13 hos voksne > 65 år med lungebetændelse erhvervet udenfor hospitaler (community acquired pneumonia (CAP)), forårsaget af pneumokok serotyper inkluderet i vaccinen overfor placebo (en anden ikke-pneumokok vaccine). Studiet involverede ca. 85.000 personer. Resultaterne viste, at gruppen, som var vaccineret med Prevenar 13, havde ca. 45 % færre episoder af CAP forårsaget af de pneumokok serotyper, der indgår i Prevenar 13, sammenlignet med placebogruppen. Ligeledes havde Prevenar 13-gruppen 75 % færre episoder af invasiv pneumokoksygdom forårsaget af de serotyper, der indgår i Prevenar 13 end placebogruppen. Der var ikke forskel på dødeligheden (all-cause mortality) imellem Prevenar 13 og placebogruppen ¹¹⁹.

Der er klausuleret tilskud til:

• Prevenar og Pneumovax til patienter, der tidligere har haft IPS (¹⁰⁹).

• Prevenar 13 til KOL-patienter > 65 år eller ved FEV1 < 40 % af forventet ¹²⁰.

For patienter, der opfylder klausulen, påtegnes recepten med ordet "tilskud".

Såfremt patienten tidligere er vaccineret med Pneumovax, skal der – for at øge immunresponset – minimum gå 1 år, inden Prevenar 13 gives.

Gives Prevenar 13 først, kan Pneumovax gives efter minimum 8 uger ¹⁰⁷.

Personer, som tidligere har haft IPS, samt patienter med betydende KOL (C og D) bør tilbydes vaccination med en kombination af Prevenar 13 og Pneumovax efter nedenstående skema. Se afsnittet Hvilke patienter bør tilbydes vaccination ¹¹³.

Figur 5. Algoritme til valg af vaccinationsregime

Undersøgelser tyder på, at patienter, der er vaccineret med Pneumovax, mister en del af den opnåede beskyttelse i løbet af ca. 5 år, og der vil derfor være behov for revaccination. Der er dog en betydelig individuel variation i beskyttelsens varighed. 10 år efter den primære vaccination skønnes risikoen for kraftige lokalreaktioner ved revaccination at være lille og på niveau med risikoen ved primærvaccination. Generelt kan revaccination derfor foretages 10 år efter primærvaccination uden forudgående antistofmåling ¹⁰⁷.

For personer med særlig risiko, fx for splenektomerede, patienter med nedsat miltfunktion eller nedsat immunforsvar af anden årsag, må lægen konkret vurdere, om revaccination skal foretages tidligere. I så fald bør der foretages antistofmåling 5 år efter den primære vaccination før eventuel revaccination, Har patienten ikke responderet på gentagen vaccination med PPV23, vil der oftest ikke opnås effekt ved yderligere revaccination, EPI-NYT 46/02(OBS! Linket er ikke længere aktivt).

Antistofmåling før revaccination

Der er især tre årsager til, at seksuallivet kan være forandret, når man får kronisk lungesygdom:

• Åndenød, hoste og andre fysiske symptomer

• Psykologiske faktorer, fx depression og utilfredshed med sig selv og sin krop

• Bivirkninger ved medicinen.

Det er indlysende, at en person, som lider af svær lungesygdom, vil have vanskeligt ved at gennemføre et samleje. Selv den mindste anstrengelse vil fremkalde en forværring af vejrtrækningsproblemerne.

Et kys på munden indebærer, at man ikke kan trække vejret imens, hvilket kan medføre ubehag og angst allerede under forspillet til det seksuelle samvær. Når lungepatienter oplever sex som stressende, skyldes det givetvis, at åndenød og kvælningsfornemmelse er stærkt angstprovokerende.

Derimod oplever de fleste med let til moderat lungesygdom ingen væsentlige vejrtrækningsproblemer under samleje.

Psykologiske faktorer spiller en afgørende rolle for lungepatienters seksuelle adfærd og livskvalitet. ”Jeg føler mig ikke som en rigtig mand”, hører man ofte mandlige lungepatienter sige. Denne følelse skyldes, at den seksuelle rollefordeling kan være ændret pga. sygdommen.

Den lungesyge mand var måske den, der førhen tog initiativ til det seksuelle samvær, hvorimod han nu føler sig svag og modvilligt må ændre seksuelle vaner og samlejestillinger. Mange lungesyge føler sig desuden frastødende pga. forskellige fysiske symptomer – en opfattelse, som i nogle tilfælde deles af deres partner – og det kan naturligt nok hæmme lysten og overskuddet til sex.

Endelig lider mange kronisk lungesyge af depressioner – ikke mindst patienter med svær KOL og lungefibrose – hvilket i sig selv kan nedsætte lysten til sex

Medicin, som bruges i behandlingen af lungesygdomme, hæmmer mandens rejsningsevne og – skønt det ikke er særligt grundigt undersøgt – utvivlsomt også kvindens seksuelle funktion. Det drejer sig bl.a. om perorale binyrebarkhormoner, beta-blokkere (ved CV-lidelse) og antidepressiva.

Seksualiteten er ikke altid afgørende for et godt samliv, og mange lever godt i et kærligt parforhold med nærhed og omsorg uden decideret seksuel aktivitet. En del KOL-patienter ønsker imidlertid at kunne holde liv i seksuallivet på trods af sygdommen, og i de tilfælde findes en række råd, se også Inhalationsspecifikke parametre i RADS baggrundsnotat, bilag 7.

I flykabinen er iltens partialtryk nedsat til 9,7 kPa svarende til 15,1 % ilt ved havoverfladen, hvilket svarer til at opholde sig i 2.400 meters højde. Herved nedsættes iltmætningen hos raske personer til ca. 92 %. Raske individer responderer på hypoxi med øget respiration, enten ved øget tidalvolumen eller med øget respirationsfrekvens, og udligner derved de hypobare forandringer uden at få symptomer. Men at øge tidalvolumen er ofte vanskeligt for patienter med luftvejsproblemer og især for patienter med KOL, idet de ofte udvikler hyperinflation ¹²³.

Da patienten ofte er optaget af sin risiko for respiratorisk insufficiens under flyvning, er det vigtigt at kunne rådgive herom. Til afdækning heraf anvendes et pulsoximeter.

• Hvis patienten saturerer > 95 %, er der ikke behov for ilttilskud under flyvning.

• Hvis patienten ikke er i kontinuerlig iltbehandling og har en iltsaturation < 92 % på landjorden, bør der henvises til en hypoxitest, hvor patienten indånder 15 % ilt i 20 minutter. Hvis pulssaturationen er < 90 %, suppleres med arteriepunktur, og hvis PaO2 < 6,7kPa, bør der suppleres med ilt 2 l/min. under flyvning.

• Hvis patienten saturerer mellem 92-95 %, skal der ligeledes henvises til speciallægevurdering, hvis der tidligere har været problemer i forbindelse med flyvning, eller hvis patienten har haft en eksacerbation indenfor 4-6 uger.

• Hvis patienten får kontinuerligt ilttilskud (hjemmeilt), skal iltflowet under flyvning øges med 1-2 l/min.

Særlig opmærksomhed skal rettes mod patienter med komorbiditet i form af hjerte-kar-lidelse og med evt. nylig eksacerbation i deres KOL ¹²⁴.

Patienten, som er i kontinuerlig iltbehandling, må ikke medbringe sin egen iltflaske, og ved ankomst skal der således være ilt til rådighed på destinationen ¹²⁵.

Da der er stor forskel på de enkelte flyselskaber, og da de måske ændrer praksis på dette område, bør patienten spørge flyselskabet til råds i god tid før afrejse. Selvom det fortsat ikke er muligt at forudsige alle tilfælde, hvor hypoxæmi vil opstå, indrapporteres kun akutte sygdomsepisoder i 1 ud af 44.212 flyvninger, og heraf er kun 1/10 forårsaget af respiratorisk insufficiens.