Akutte luftvejsinfektioner

Akut faryngo-tonsillitis (halsbetændelse) er en betændelsestilstand i halsen, som er opstået pga. en akut infektion i farynx og/eller tonsiller. Forekomsten er størst blandt børn og yngre voksne, og hyppigheden falder betydeligt efter 45-årsalderen¹. Halsbetændelse ses oftest i vinter- og forårsmånederne².

Omkring 70 % af halsbetændelser skyldes virus, mens de resterende 30 % er forårsaget af bakterier^3,4. Hæmolytiske gruppe A-streptokokker (GAS) – også benævnt Streptococcus pyogenes – er den væsentligste bakterielle agens i alle aldersgrupper, men ses hyppigst i alderen 3-15 år.

Andre bakterier og vira, som kan forårsage halsbetændelse inkluderer:

Hæmolytiske gruppe C- og gruppe G-streptokokker (Streptococcus dysgalactiea):sjældnere årsager til halsbetændelse, og da primært hos voksne5. Det anbefales ikke rutinemæssigt at undersøge for disse bakterier.

Fusobacterium necrophorum: En anaerob penicillinfølsom bakterie, som oftest ses hos teenagere og yngre voksne med udtalte symptomer og negativ strep A-test^4,6,7.

Epstein-Barr-virus (mononukleose): Halssymptomerne udvikler sig typisk langsomt og forudgås af et initialstadie med mere ukarakteristiske symptomer såsom træthed og generel sygdomsfølelse. Der kan være betydeligt forstørrede lymfeknuder.

Typiske symptomer og fund:

• Feber (temperatur ≥ 38.0 °C)

• Højrøde tonsiller og/eller tonsilbelægninger

• Ømme, hævede lymfeknuder på halsen

• Synkesmerter

• Påvirket almentilstand

• Ondt i maven, kvalme og opkastninger kan være symptomer på halsbetændelse hos børn.

Hvis symptomerne er opstået hurtigt (≤ 3 dage), øges sandsynligheden for en bakteriel halsbetændelse⁸. I mange tilfælde er det dog stort set umuligt, selv for erfarne læger, at skelne mellem viral og bakteriel årsag til en halsbetændelse ud fra en klinisk vurdering alene⁹. Det anbefales derfor at anvende Centor-kriterier til at vurdere risikoen for en GAS-infektion (Tabel 2) og dermed indikationen for en strep A-test^10,11. Tilføjelse af alder som kriterium (modificerede Centor-kriterier) øger ikke den diagnostiske sikkerhed betydeligt. Derfor omhandler nedenstående Centor-kriterier alle aldersgrupper¹⁰.

Tabel 2 | Score i henhold til Centor-kriterier

Centor-score: 0-1Patienter med milde synkesmerter, tegn på virusinfektion (snue, hoste) og kun let rødme af tonsiller har en lille risiko for GAS-infektion og bør ikke have foretaget en strep A-test, men alene tilrådes symptomatisk behandling¹⁰.

Centor-score: 2-3Patienter med moderate til svære symptomer har en moderat risiko for GAS-infektion og bør undersøges med en strep A-test. Ved positiv test anbefales behandling med antibiotika.

Er testen negativ, bør der ikke gives antibiotika, men alene tilrådes symptomatisk behandling.

Centor-score: 4Patienter med svære symptomer har en høj risiko for GAS-infektion. Antibiotika kan evt. ordineres uden forudgående strep A-test, specielt ved teenagere og unge voksne. Hvis der udføres strep A-test, og denne er negativ, kan man overveje at foretage podning fra tonsillerne med henblik på mikrobiologisk diagnostik.

Overvej antistof-undersøgelse for Epstein-Barr-virus ved længerevarende symptomer.

Parakliniske tests

Streptokok antigen-testStrep A-test er en hurtigtest til diagnosticering af GAS. Testen påviser antigener hos hæmolytiske gruppe A-streptokokker. Testen har en sensitivitet på omkring 85 % og en specificitet på cirka 95 %^3,12.

Dårlig prøvetagningsteknik (insufficient podning fra tonsiller) er en væsentlig årsag til et falsk negativt svar. Man kan overveje at gentage prøven, hvis et falsk negativt prøvesvar mistænkes.

Et positivt prøvesvar bør betragtes som sandt positivt.

Omkring 2 % af befolkningen er raske bærere af GAS i svælget^13,14.

Podning med efterfølgende dyrkningDyrkning fra tonsiller bør kun foretages i særlige situationer, hvor man har brug for eksakt viden om den bakterielle årsag. Det kunne for eksempel være tilfælde, hvor man mistænker, at infektionen skyldes Fusobacterium necrophorum, eller ved uafklarede recidiver.

CRP-testC-reaktivt protein (CRP) bør ikke anvendes i diagnostikken af akut faryngo-tonsillitis og kan på ingen måde stå i stedet for anvendelsen af Centor-kriterier og strep A-test (√).

Symptomatisk behandling

Smertestillende behandling med paracetamol kan overvejes.

Antibiotika

Tabel 3 | Akut faryngo-tonsillitis og antibiotikabehandling

*Tablet med penicillin V 800 mg (1,2 mio. IE) kan anvendes som ligeværdigt behandlingsvalg.

BehandlingssvigtBehandlingssvigt kan skyldes, at patienten huser penicillinaseproducerende bakterier, som ødelægger penicillin V. Derfor er amoxicillin med clavulansyre et godt valg i disse tilfælde.

Akut faryngo-tonsillitis er som oftest en selvlimiterende sygdom, og de fleste er raske inden for få dage. Undersøgelser har vist, at halvdelen af patienterne er symptomfrie efter 3 dage, og 90 % efter 7 dage – uden antibiotikabehandling¹⁵.

Mulige fordele ved antibiotikabehandling bør altid afvejes mod potentielle ulemper^16,17:

Komplikationer

Visse infektioner med GAS kan ledsages af skarlagensfeber (scarlatina).

Hvert år ses omkring 40 tilfælde af peritonsillær absces pr. 100.000 danskere¹⁸. Fusobacterium necrophorum (23 %) og GAS (17 %) er de hyppigst påviste bakterielle agenser¹⁸, og begge bakterier er penicillinfølsomme. I meget sjældne tilfælde kan halsbetændelse med Fusobacterium necrophorum forårsage den alvorlige sygdom Lemierres syndrom med udvikling af tromboemboliske manifestationer¹⁹. Andre alvorlige komplikationer, såsom gigtfeber og glomerulonefritis, opstår yderst sjældent, og det kræver et højt antal antibiotikabehandlinger (NNT > 4000) at hindre ét tilfælde af f.eks. gigtfeber²⁰.

Opfølgning

Der er ikke behov for rutinemæssig opfølgning. Hos patienter, der er sat i behandling med antibiotika, forventes en bedring efter få dage.

Ved flergangsrecidiv kan overvejes podning af husstandskontakter.