Akutte luftvejsinfektioner

Akutte nedre luftvejsinfektioner dækker i denne vejledning over to tilstande: akut bronkitis og pneumoni.

Akut bronkitis forårsager en inflammationstilstand i trachea og de store bronkier. Tilstanden forekommer hyppigt og er typisk selvlimiterende¹.

Pneumoni er en infektionstilstand i lungevævet (alveolerne). Børn og ældre er særligt udsatte. Sværhedsgraden af pneumoni kan variere fra milde og selvlimiterende tilstande til svære og livstruende tilstande.

Akut bronkitis skyldes oftest luftvejsvirus.

Pneumoni kan forårsages af både virus og bakterier. Viral pneumoni ses især som epidemisk ophobning (f.eks. influenzavirus A og B, coronavirus og respiratorisk syncytialvirus). Bakteriel pneumoni opstår oftest sporadisk eller som komplikation til en viral infektion. Det hyppigst påviste patogen er Streptococcus pneumoniae. Andre ætiologier inkluderer Haemophilus influenzae og Mycoplasma pneumoniae². Sjældne årsager er Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci og Staphylococcus aureus. I almen praksis påvises kun undtagelsesvist den ætiologiske agens, og identifikation heraf er ikke indiceret i ukomplicerede tilfælde.

Danske og udenlandske undersøgelser har vist, at det er vanskeligt at skelne sikkert mellem de forskellige akutte nedre luftvejsinfektioner på baggrund af det kliniske billede, da symptomerne kan overlappe^3,4. I almen praksis er der risiko for en betydelig overdiagnosticering af pneumoni. I et tidligere dansk studie fandt man, at kun omkring 10 % af de patienter, hvori man mistænkte pneumoni i almen praksis, fik diagnosen verificeret på hospitalet³.

Hverken hos børn eller voksne findes specifikke symptomer eller fund, som kan bruges til at differentiere sikkert mellem akut bronkitis og pneumoni^5,6. Da røntgen sjældent er tilgængeligt i den akutte fase i almen praksis, må diagnosen pneumoni nødvendigvis være en klinisk diagnose, som er baseret på symptomer og kliniske (objektive) fund (Tabel 5) samt evt. parakliniske test som CRP⁷.

Symptomer og fund

Tabel 5 viser typiske symptomer og kliniske fund ved henholdsvis pneumoni og akut bronkitis^3-8 (√).

Tabel 5 | Symptomer og kliniske fund ved pneumoni og akut bronkitis

* Systolisk blodtryk < 90 mm Hg og/eller diastolisk blodtryk < 60 mm Hg

Ældre med svær komorbiditet kan ved pneumoni præsentere sig med forværring i deres grundmorbus og kun have mindre udtalte symptomer fra luftvejene. Feber er typisk, men ikke altid, til stede ved pneumoni hos ældre. Børn kan ligeledes have en uspecifik præsentation med ekstrathorakale klager, såsom mavesmerter og hovedpine⁹.

Tabel 6 | Klinisk diagnose af pneumoni

Parakliniske tests

Akut bronkitis og pneumoni er kliniske diagnoser. Grundet overlappende symptomer og objektive fund samt varierende sværhedsgrader af begge infektionstyper, kan det være relevant at supplere med parakliniske test for at understøtte den diagnostiske udredning.

CRP-testVed usikkerhed i den diagnostiske proces, risiko for et kompliceret forløb eller ved behov for monitorering kan det være relevant at foretage en CRP-test. Sygdomsvarighed i mere end 2 dage og CRP < 50 mg/L tyder med stor sikkerhed på, at det aktuelt ikke drejer sig om en bakteriel pneumoni. I øvrigt raske patienter med en CRP-værdi < 50 mg/L kan oftest ses an uden antibiotika (√). Ved behov kan CRP benyttes til at monitorere sygdomsforløbet. Et fald i CRP inden for et par døgn indikerer, at infektionen er i remission. Omvendt vil en stigning i CRP > 50 mg/L indikere, at antibiotika kan overvejes.

Se venligst afsnittet ”C-reaktivt protein” i denne vejledning for generel information om anvendelsen af CRP.

Leukocyttælling inkl. differentialtællingDer findes ikke evidens for brug af leukocyttælling ved luftvejsinfektioner i almen praksis, og der er ingen anbefalinger for præcise grænseværdier (cut-offs) til at guide antibiotikabehandling.

SaturationsmålingSaturationsmåling kan anvendes til at vurdere sværhedsgraden af en pneumoni. Indlæggelse bør overvejes ved SaO2 < 93% hos i øvrigt raske voksne¹⁰ (√).

Røntgen af thoraxRøntgen af thorax kan overvejes ved diagnostisk usikkerhed, behandlingssvigt, langvarigt forløb (4-6 uger) eller som opfølgning ved mistanke om bagvedliggende sygdom.

Mikrobiologiske undersøgelserEkspektorat til dyrkning og resistensbestemmelse benyttes sjældent i diagnostikken af nedre luftvejsinfektioner i almen praksis. Det kan overvejes ved patienter med svære akutte nedre luftvejsinfektioner, der ikke responderer på behandling med penicillin V, og hvor man kan få egnet ekspektorat fra patienten.

Podning til polymerase chain reaction (PCR)-test for specifikke bakterier, f.eks Mycoplasma pneumoniae og Bordetella pertussis (kighoste), er sjældent indiceret i almen praksis. Behovet for specifikt at undersøge for M. pneumoniae og B. pertussis bør være styret af sværhedsgraden af infektionen og risikoen for komplikationer eller smitte. Hos større børn og voksne er begge sygdomme i vid udstrækning selvlimiterende, og prøvesvaret vil sjældent have nogen behandlingsmæssig konsekvens i form af antibiotika. Under epidemier kan man overveje en PCR-test ved patienter med svære akutte nedre luftvejsinfektioner. Eksempelvis hvis penicillin V ikke har haft effekt, eller hvis patienten tilhører en risikogruppe, f.eks. børn <2 år og gravide i uge >33, der er insufficient vaccinerede mod kighoste.

PCR-test for SARS-CoV-2 (COVID-19) og/eller influenzavirus A/B foretages alene hos patienter, som er mistænkt for COVID-19 eller influenza, hvis de tilhører en risikogruppe, og hvor der derfor påtænkes at starte antiviral behandling.

Der henvises til den lokale klinisk mikrobiologiske afdeling og/eller Statens Serum Institut for nærmere information vedr. prøvetagning/forsendelse.

Sværhedsgraden af pneumoniScoringsinstrumentet CRB-65, som er valideret i almen praksis, kan benyttes til at vurdere og triagere patienter med pneumoni¹¹. Scoringsinstrumentet er baseret på graden af konfusion (C), respirationsfrekvens (R), blodtryk (B) og alder over 65 år (Tabel 7).

Tabel 7 | CRB-65

Ved mild til moderat pneumoni, som udgør ca. 80 % af samtlige tilfælde i almen praksis¹², bør man overveje indlæggelse, hvis det drejer sig om patienter, som bor alene, er ældre eller har svær komorbiditet.

Børn udgør en særlig gruppe, og de kan være svære at vurdere. Anamnese og bekymrede forældre skal tages alvorligt, og generelt kan børn ”vælte” hurtigere end voksne. Særlige faretegn hos børn kan ses i Tabel 8^5,9,13.

Tabel 8 | Faretegn hos børn (> 3 mdr.)*

* Børn i alderen < 3 mdr. med tegn på pneumoni skal henvises til akut vurdering på pædiatrisk afdeling.

Symptomatisk behandling

Ved akut bronkitis og/eller mistanke om viral pneumoni anbefales primært symptomatisk behandling, evt. suppleret med specifik behandling for influenza eller COVID-19 (Oseltamivir eller Paxlovid). Hostestillende medicin kan generelt ikke anbefales pga. manglende evidens for effekt¹⁴.

InhalationsbehandlingBeta2-agonister har kun vist symptomatisk effekt hos både børn og voksne ved kliniske tegn på bronkieobstruktion som hvæsen/piben og ronchi¹⁵.

Antibiotika

Akut bronkitisDer er ikke evidens for behandling med antibiotika ved akut bronkitis, når effekten måles på varighed og symptomreduktion^16-17. Forekomst af purulent ekspektorat indikerer ikke nødvendigvis bakteriel infektion og betyder ikke, at patienten vil have gavn af antibiotika¹⁸.

PneumoniHvis det vurderes, at der er tale om en bakteriel pneumoni, opstartes antibiotikabehandling umiddelbart. Antibiotikabehandling bør dække pneumokokker. Derfor er penicillin V førstevalg (Tabel 9).

Tabel 9 | Samfundserhvervet pneumoni og antibiotikabehandling

* Tablet med penicillin V 800 mg (1,2 mio. IE) kan anvendes som ligeværdigt behandlingsvalg.

BehandlingssvigtVed manglende bedring efter 2-3 dage bør det overvejes, om behandlingen er korrekt.

Behandlingssvigt kan f.eks. skyldes complianceproblemer, resistente bakterier eller infektion med bakterier, som ikke er følsomme for penicillin V. Ved behandlingssvigt kan gives et makrolid eller amoxicillin. Overvej, om der er behov for yderligere udredning med røntgen eller lungeultralyd, indsendelse af podning eller ekspektorat til dyrkning og resistens. Overvej desuden, om diagnosen er korrekt.

Akut bronkitis skyldes langt overvejende luftvejsvirus, og prognosen er god uden antibiotikabehandling. Hos i øvrigt raske patienter med hoste skal man behandle op mod 12.000 for at undgå 1 hospitalsindlæggelse¹⁹.

Mulige fordele ved antibiotikabehandling bør altid afvejes mod potentielle ulemper:

Komplikationer

Respirationsinsufficiens, lungeabsces, pleuraempyem, sepsis og meningitis kan opstå som komplikationer til pneumoni – både med og uden antibiotikabehandling. Det er vigtigt at instruere patienten i forholdsregler ved faretegn.

Opfølgning

Ved mistanke om bakteriel pneumoni og igangsat antibiotisk behandling bør sikkerhedsnet og/eller kontrol/opfølgning aftales, f.eks. ny lægekontakt ved forværring, eller hvis der ikke er bedring efter 2-3 dage. Med relevant behandling stabiliseres tilstanden typisk inden for 3 dage, men fuld restitution ses oftest først efter fire uger eller mere, idet træthed og hoste kan vare ved, også længe efter den akutte febrile fase er overstået²⁰.

Hos rygere over 40 år eller ved gentagne pneumonier anbefales kontrol efter ca. 6 uger og evt. billeddiagnostik og/eller lungefunktionstest (√).