Akutte luftvejsinfektioner

Akut rhinosinuit er en inflammationstilstand af slimhinderne i næsen og i en eller flere af de paranasale bihuler¹. Forekomsten er størst blandt yngre kvinder². Denne vejledning omhandler kun voksne.

For yderligere information om akut rhinosinutis hos børn se evt. artikel i Ugeskrift for læger.

LINK: Sinuitis Børn

Som oftest er inflammationen udløst af luftvejsvirus. Hos patienter, der udvikler en bakteriel infektion, skyldes denne primært pneumokokker, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus eller Streptococcus pyogenes (gruppe A-streptokokker)¹. Ved odontogent fokus kan infektionen være forårsaget af anaerobe bakterier. Allergisk genese kan også overvejes.

Klassifikation af akut rhinosinuit³

Viral rhinosinuit (forkølelse). Varighed af symptomer: < 10 dage.

Post-viral rhinosinuit (bihulebetændelse) opstår sædvanligvis i efterforløbet af en forkølelse. Tilstanden bør som hovedregel ikke diagnosticeres, før symptomerne har varet i mindst 10 dage, medmindre der tidligere i forløbet sker en markant forværring af symptomerne.

Bakteriel rhinosinuit (bakteriel bihulebetændelse) udvikles hos meget få personer med post-viral rhinosinuit (0.5-2.0 %).

Se evt. Figur 1.

Figuren er gengivet med tilladelse fra Rhinology³.

Kilde: Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020, Rhinology 2020 Suppl. 29: 1-46.

Typiske symptomer og fund

Viral, post-viral og bakteriel rhinosinuit udviser et betydeligt overlap, såvel i de inflammatoriske mekanismer som i den kliniske præsentation. Typiske symptomer er tilstoppet næse, næseflåd (ofte purulent), smerter i ansigt/tænder, hovedpine, reduceret lugtesans, eventuelt feber og generel sygdomsfølelse³.

Diagnosen akut rhinosinuit baseres på anamnesen og den objektive undersøgelse, eventuelt suppleret med måling af CRP. Der bør foretages inspektion af nasopharynx og mundhulen. Tandstatus kan tjekkes med henblik på afklaring af eventuelt odontogent fokus.

I et tidligere dansk studie fandt man, at det, at patienten angiver at have haft bihulebetændelse før, ikke øger sandsynligheden for at have en aktuel bakteriel infektion⁴.

Tilstedeværelsen af mindst tre af følgende symptomer/fund indikerer, at der er tegn på bakteriel rhinosinuit^3,5,6:

• Misfarvet næseflåd (ofte ensidigt)

• Svære ansigtssmerter (ofte ensidigt)

• Feber (≥ 38.0 °C)

• Forhøjet CRP (≥ 50 mg/L)

• 2-puklet forløb, dvs. forværring efter forbigående bedring.

Parakliniske tests

CRP-testEn normal CRP-værdi indikerer lav sandsynlighed for bakteriel infektion^3,7.

En tidligere dansk undersøgelse i almen praksis med patienter med mulig bihulebetændelse fandt at jo højere CRP-værdi, des større forandringer på CT-scanningen⁴.

Det anbefales at benytte 50 mg/L som grænseværdi (cut-off), når antibiotikabehandling overvejes (√).

Symptomatisk behandling

Detumescerende næsespray (xylometazolin) kan anvendes til at hæmme slimhindeødem og skabe afløb. Det bør højst anvendes i 7-10 dage. Ydermere kan næseskylning med saltvand forsøges⁸.

Symptomerne ved akut rhinosinuit skyldes i høj grad den inflammatoriske respons på en infektion. Man må forvente, at steroider kan dæmpe denne proces, men evidensen for brugen er sparsom⁹.

Et Cochrane-review har fundet, at nasalsteroid – som monoterapi eller i kombination med antibiotika – kan have en moderat effekt på symptomerne ved akut rhinosinuit¹⁰. Højdosisbehandling med nasalsteroid kan overvejes, hvis symptomer ikke bedres efter mindst 10 dage (√). Det bemærkes dog, at risikoen for bivirkninger altid bør afvejes mod den forventede kliniske effekt¹¹.

Antibiotika

Patienter med udtalte symptomer/fund, der indikerer bakteriel infektion, og med vedvarende symptomer eller forværring efter 5-10 dage har størst gavn af antibiotikabehandling³.

Tabel 4 | Akut rhinosinuit og antibiotikabehandling

* Tablet med penicillin V 800 mg (1,2 mio. IE) kan anvendes som ligeværdigt behandlingsvalg.

BehandlingssvigtHvis patienten ikke responderer på behandling med penicillin V efter få dage (og diagnosen opretholdes), anbefales skift til amoxicillin med clavulansyre eller doxycyclin.

Den anbefalede dosis af penicillin V er sædvanligvis høj nok til at frembringe en effektiv antibiotikakoncentration over for de fleste bakterier. Dog er Haemophilus influenzae ikke følsom for penicillin V (i den givne dosering) eller for makrolid, og ydermere kan behandlingssvigt skyldes, at patienten huser penicillinaseproducerende bakterier.

Omkring halvdelen af patienter med akut rhinosinuit er raske efter én uge, og 64 % er raske efter to uger – også uden antibiotikabehandling¹².

Mulige fordele ved antibiotikabehandling bør altid afvejes mod potentielle ulemper¹²:

Komplikationer

Komplikationer til akut bakteriel rhinosinuit opstår yderst sjældent – og omfatter forskellige periorbitale, ossøse samt intrakranielle tilstande^12,13. I almen praksis bør man være særligt opmærksom på faresignaler såsom klager over synsforstyrrelser, voldsom frontal hovedpine, rødme/hævelse af øjenomgivelser eller ansigt, påvirket bevidsthed og neurologiske udfald^1,3. Antibiotika er ikke vist at have nogen effekt på udvikling af komplikationer^3,14.

Det er således vigtigt at være opmærksom på ovenstående faresignaler – uanset om der er iværksat antibiotikabehandling eller ej.

Opfølgning

Der anbefales ikke rutinemæssig opfølgning af patienter med akut rhinosinuit – uanset formodet ætiologi. Patienten informeres om forventet symptomvarighed (2-3 uger) og om at henvende sig igen ved manglende bedring og/eller forværring.

Henvisning til en øre-næse-hals-læge ved recidiverende tilfælde (≥ 4 akutte episoder per år med symptomfri intervaller) og ved kronisk rhinosinuit (varighed ≥ 12 uger)³.