Akutte luftvejsinfektioner

og rationel antibiotikabehandling i almen praksis

Håndtering af akutte luftvejsinfektioner

Luftvejsinfektioner forekommer hyppigt. En vinterdag kan venteværelset i klinikken i almen praksis være fyldt med patienter, der hoster, snotter, har feber og er alment medtagede.

I det følgende vil vi omtale fire hyppige tilstande, som det er vigtigt at have grundigt kendskab til: akut otitis media, akut rhinosinuit, akut faryngo-tonsillitis og nedre luftvejsinfektioner.

Disse fire typer af infektioner forekommer hos alle slags patienter og i alle aldre, men der findes alligevel tydelige forskelle. Småbørn har således relativt hyppigt ondt i ørerne og (virusbetinget) pneumoni. Hos de lidt større børn er det især akut faryngo-tonsillit, som forekommer. Akut rhinosinuit optræder oftest hos voksne, og hos de ældre ses (bakterielt betinget) pneumoni hyppigst.

Alvoren af luftvejsinfektioner spænder bredt – fra milde selvlimiterende tilstande til svære infektioner, som kræver antibiotikabehandling og hospitalsindlæggelse. Derfor stiller håndteringen af disse patienter store krav til lægens og praksispersonalets faglige kunnen.

Diagnosticering er generelt en svær opgave, da mange infektioner i luftvejene har samme symptomer og overlappende præsentation. Vurderingen er altid et øjebliksbillede, og man må være opmærksom på, at det kliniske billede kan ændre sig betydeligt på kort tid. Af samme grund kan det være en god idé at følge op med kontrol (evt. via video eller telefon), hvis tilstanden i øvrigt tillader det.

Hos de mindste børn bør der, ud over en grundig objektiv undersøgelse, spørges ind til barnets almentilstand, herunder væskeindtag og f.eks. antallet af våde bleer. Uanset om der udskrives antibiotika eller ej, er væske og paracetamol vigtige elementer i håndteringen.

Ældre er mere udsatte for infektioner på grund af aldersinducerede fysiologiske forandringer såsom¹:

Nedsat barrierefunktion (hud, slimhinder og lunger).
Ændringer i cellulær og humoral immunitet, som bl.a. medfører lavere produk tion og dårligere funktion af cytokiner og antistoffer. Derfor udvikler op mod 30 % af de ældre ikke feber trods svær infektion¹.

De ældste patienter, som typisk har flere sygdomme samtidigt, kræver særlig agtpågivenhed, fordi de kan have atypiske eller vage symptomer ved infektion. Den syge del af kroppen vil typisk svigte først.

Når man har disse ovenstående forbehold in mente, kan man ofte, ud fra anamnese og objektiv undersøgelse, danne sig et fagligt skøn over den sandsynlige diagnose og vurdere, om der kan forventes gavn af antibiotikabehandling.

Diagnostik

Hurtigtests, såsom CRP- og strep A-test, anvendes ofte i almen praksis. Det er vigtigt at håndhæve, at disse tests kun bør udføres, hvis resultatet forventes at have en værdi for den videre beslutningstagning. Ydermere bør der kun sendes prøver til en klinisk mikrobiologisk afdeling, hvor svaret helt oplagt vil påvirke behandlingsforløbet. De enkelte afsnit i vejledningen beskriver tydeligt, hvornår disse tests/prøver kan anvendes.

Arbejdsgruppen anbefaler, at patienterne ikke ”automatisk” stilles f.eks. en halspodning i udsigt ved telefonvisitationen. En fornuftig formulering i telefonen kunne være ”Kom lige op i praksis, så ser vi på dig”.

Involvering af praksispersonale

Organiseringen i almen praksis er mangfoldig, og håndteringen af patienter med akutte luftvejsinfektioner vil være meget forskellig fra praksis til praksis. Nogle steder står lægen for det hele. Andre steder har praksis uddelegeret store dele af både diagnostik og behandling til praksispersonalet². Det er vigtigt, at der altid er mulighed for at få støtte og supervision, når andre faggrupper end speciallæger i almen medicin vurderer disse patienter. Det er særligt vigtigt, når det drejer sig om børn.

Arbejdsgruppen har udarbejdet et flowchart for hver af de fire typer af infektion (se bilag). Vi forventer, at de kan bruges fra patientens første kontakt i telefonvisitationen og som et støtteværktøj i diagnostikken. Vi håber, at disse flowcharts kan benyttes af både praksispersonale og læger.

Sikkerhedsnet

Diagnostisk usikkerhed er uundgåeligt, specielt i almen praksis, hvor vi kun har anamnese, objektiv undersøgelse og enkelte parakliniske tests til rådighed. Derfor ender mange konsultationer om akutte luftvejsinfektioner uden en definitiv diagnose. Opfølgning over tid eller at ”se an” er et vigtigt diagnostisk værktøj, men anvendelsen kræver solid og relevant information til patienten.

Betegnelsen ”sikkerhedsnet” anvendes ofte, når man som fagperson støtter patienten i at håndtere egne symptomer og informerer om, hvornår og hvordan patienten skal reagere, hvis tilstanden forværres³.

Desværre findes ingen standardiserede eller evidensbaserede tilgange til brug af sikkerhedsnet ved håndtering af akutte luftvejsinfektioner i almen praksis. Beskrivelsen nedenfor er heller ikke udtømmende, men den kan anvendes til inspiration og videre udvikling i egen praksis:

Understreg, at din vurdering er et øjebliksbillede.
Skitsér det forventede forløb af infektionen, herunder hvornår bedring kan forventes.
Informér om egenomsorg, herunder væskeindtag og evt. paracetamol.
Instruér ved opstart af antibiotika om effekt og forventet bedring efter få dage.
Tilbyd kontrol ved forværring/fortsat påvirket almentilstand.
Informér om generelle komplikationer, f.eks. meget høj feber, sløvhed, forvirring, hududslæt.
Informér om specifikke komplikationer, f.eks. trismus ved akut faryngo-tonsillitis, tegn på mastoiditis ved akut otitis media og respirationssvigt ved pneumoni.
Understreg, at egen læge/vagtlæge/1813/112 skal kontaktes ved tegn på forværring eller komplikationer.

Det kan være relevant at bede patienten eller evt. barnets forældre gentage informationen, så man er helt sikker på, at sikkerhedsnettet er forstået korrekt.

Nogle klinikker har skriftlig eller elektronisk information, som kan deles i konsultationen. Der kan også henvises til online information, f.eks. ”Børnelægens Børnetips” i Patienthåndbogen.

LINK: Børnelægens Børnetips

Patientinddragelse

Langt størstedelen af de akutte luftvejsinfektioner er selvlimiterende tilstande, som ikke kræver antibiotikabehandling. Patienter overvurderer ofte effekten af antibiotika og undervurderer bivirkningerne⁴. Det er derfor vigtigt, at patienterne inddrages i overvejelserne om mulige gavnlige effekter og potentielle uhensigtsmæssige virkninger (bivirkninger) ved en antibiotikabehandling. Bagerst i hvert afsnit af denne vejledning finder man information om forventet effekt (grøn) og estimeret risiko for bivirkninger (rød) ved antibiotikabehandling af de respektive infektioner.

Denne information kan med fordel deles med patienterne.