Hypo- og hyperthyreose

Thyreotropin (TSH) stimulerer thyreoideas sekretion af thyreoideahormonerne thyroxin (T₄) og i mindre grad trijodthyronin (T₃). Dannelsen af TSH sker i hypofysen og reguleres via feedbackmekanismer mellem thyreoidea, hypofysen og hypothalamus. Måling af TSH anvendes til vurdering af thyreoideafunktionen og screening for thyreoidealidelser. Ved hypothyreose er værdien forhøjet. Ved hyperthyreose er værdien supprimeret under nedre referencegrænse. TSH kan derudover være supprimeret ved svære sygdomme udenfor gld. thyreoidea og ved brug af lægemidler (dopamin, kortikosteroider, metformin).

I Danmark er referenceintervallet for TSH ikke standardiseret. Det er således vigtigt, at klinikeren orienterer sig om, hvor patientens blodprøve er analyseret, og hvilket referenceområde det pågældende laboratorium anvender. TSH’s referenceområde ændrer sig med alderen, således at normalområdet for TSH øges med stigende alder. Let øget TSH-niveau (4,0-7,0 mUI/L) kan ses hos helt gamle patienter (> 80 år) som et normalt fysiologisk aldersfænomen. Herudover er der betydelig variation i niveauet af TSH for det enkelte individ, således er der en biologisk variation på 23 % samt en døgnvariation med tendens til, at TSH-niveauet er lavest i den sene eftermiddag og højest om natten. Set i lyset af dette vil variationer på op til 40-50 % indenfor normalområdet ikke nødvendigvis afspejle en ændring i thyreoideastatus. Man anbefaler, at blodprøven til bestemmelse af TSH bør tages, før patienten tager dagens L-thyroxin-dosis, idet frit thyroxin er øget med 15-20 % de første 8-9 timer efter indtag af thyroxin. Alternativt kan det være hensigtsmæssigt altid at tage blodprøven på nogenlunde samme tid på dagen. Niveauet af T₃ anvendes ikke til monitorering og kan være i den nedre del af referenceområdet eller lejlighedsvist let subnormal, uden dette skal afstedkomme ændringer i behandlingen.

Brugbarheden af et TSH-resultat afhænger af en intakt hypofysefunktion. I starten af den medicinske antithyreoide behandling af hyperthyreose ses oftest uger til måneder med nedsat TSH trods i øvrigt opnået euthyreoidisme eller endda hypothyreose pga. overbehandling. I denne periode kan TSH derfor ikke bruges som enkeltstående parameter til monitorering af behandlingen. 

T₄ dannes kun i gld. thyreoidea. Måling af T₄ anvendes ved mistanke om både hypothyreose og hyperthyreose samt ved opfølgning af behandling. Svær akut sygdom udenfor gld. thyreoidea kan give unormale værdier. Langt størstedelen (99,97 %) af T₄ er bundet til specikke proteiner i serum. Størsteparten bindes til thyreoideabindende-globulin (TBG) og i mindre grad præalbumin og albumin. Total T₄ er påvirkelig af tilstande, som påvirker proteinkoncentrationen og bindingsaniteten. Kun frit T₄ (fT₄) er biologisk aktivt. Internationale vejledninger anbefaler, at fT₄ anvendes ved diagnosticering og monitorering af hypo- og hyperthyreose [Bahn et al, 2011; Gaber et al, 2012; Pearch et al, 2012]. Langt fra alle laboratorier i Danmark udfører dog denne analyse. I stedet estimeres fT₄ ved hjælp af T₄-uptake test og frit T₄-index. 

Ved T₄-uptake-analysen måles de frie bindingspladser på thyroxinbindende globulin (TBG). Svaret afgives som en relativ værdi i forhold til det normale antal bindingspladser. Værdier over referenceområdet tyder på forøget T4-bindingskapacitet, enten som følge af øget mængde bindingsprotein (fx ved graviditet eller brug af p-piller) eller som følge af hypothyreose (lav T₄). Værdier under referenceområdet tyder på nedsat T₄ bindingskapacitet enten som følge af reduceret mængde bindingsprotein (fx ved indtagelse af androgener eller corticosteroider) eller som følge af hyperthyreose. 

Frit T₄-index er et estimat for niveauet af frit T₄ efter korrektion for proteinbindingen. Beregning afhænger af T₄-uptake-analysen, der kan variere mellem laboratorierne i Danmark − så spørg på dit laboratorium.

Det betyder, at frit T₄-index beregnes som:

• frit T₄-index = total T₄/ T₄-uptake (eller thyroxinbindende kapacitet) eller

• frit T₄-index = total T₄ × T₃-uptake (eller thyroxinbindende kapacitet).

Det anvendes ved vurdering af graden af hyper- eller hypothyreose som supplement til TSH-bestemmelse. Resultatet af et frit T₄-estimat hos en patient med akut svær non-thyreoid sygdom (euthyroid sick syndrome) bør altid tages med et vist forbehold og om muligt gentages, når den non-thyreoide sygdom er overstået. 

Størstedelen (90%) af T₃ dannes i de perifere væv ved dejodering af T₄ , herudover dannes en mindre del på samme måde som T₄. Det tillader en ændring i produktionen af T₃ , som er uafhængig af forandringer i thyreoideafunktionen. T₃ er proteinbundet for 99,7% vedkommende og derfor underlagt de samme problemer, som gælder for T₄. Måling af T₃ har ingen praktisk betydning ved mistanke om hypothyreose eller ved monitorering af hypothyreose. Derudover er T₃-analysen ikke førstevalg ved mistanke om hyperthyreose, fordi T₄ og TSH ofte vil være diagnostisk. Størst værdi har måling af T₃ ved monitorering af hyperthyreose, idet ændringer af T₃ oftest ses før T₄. Ved non-thyreoid sygdom, som fx svær kritisk sygdom som sepsis, AMI og akut nyresvigt er der nedsat omdannelse af T₄ til T₃. 

Ved T₃-test måles de frie bindingspladser på thyroxinbindende globulin (TBG), præalbumin og albumin. Dette er et arbitrært mål for de frie bindingspladser på T₄ og T₃’s bindingsproteiner − jo ere frie pladser, jo lavere værdi og omvendt. T₃-testen stiger ikke blot ved hyperthyreose, men også ved fx albuminmangel, non-thyreoid sygdom og interaktion med medicin. T₃-testen falder ved hypothyreose, men også ved øget mængde TBG, typisk ved graviditet og østrogenbehandling. Bruges primært til at differentiere mellem non-thyreoidal sygdom (høj T₃-test) og hypothyreose (lav T₃-test). 

Frit T₃-index er et estimat for niveauet af frit T₃ efter korrektion for proteinbindingen. Beregning afhænger af T₄-uptake-analysen, der kan variere mellem laboratorierne i Danmark − så spørg på dit laboratorium.

Det betyder, at frit- T₃-index beregnes som:

• frit T₃-index = total T₃ / T₄-uptake (eller thyroxinbindende kapacitet)

Det anvendes ved vurdering af graden af hyperthyreose som supplement til TSH-bestemmelse.

Man skal være opmærksom på, at både T₃ og frit-T₃-estimat falder mere end T₄ og frit- T₄-estimat ved non-thyreoid sygdom. 

Thyroxinbindende globulin (TBG) er et protein, der dannes i leveren og har til opgave at transportere T₃ og T₄ rundt i blodet. Mængden af TBG stiger ved graviditet, østrogenbehandling, akut og kronisk hepatitis og kan også være medfødt. Reduceret mængde kan ses som en medfødt tilstand, ved indtagelse af corticosteroider og androgener samt ved levercirrhose. TBG anbefales ikke rutinemæssigt anvendt ved diagnostik og monitorering af thyreoideasygdom. 

Disse antistoffer binder sig til TSH-receptoren og medfører en kronisk stimulering af hormondannelsen i gld. thyreoidea. TRAb kan påvises hos næsten alle patienter(> 90 %) med ubehandlet diffus toksisk struma (Graves’ sygdom) og opfattes som patogenetiske. TRAb anvendes både diagnostisk og prognostisk. Ved behandling med antithyreoide midler sker der normalt et fald i TRAb-værdien. Risikoen for recidiv efter seponering er større hos patienter med positiv TRAb. 

Thyroglobulin (Tg) syntetiseres alene i gld. thyreoidea, hvor det indgår i dannelsen af thyreoidea-hormoner, men det frigives også til blodbanen, hvor serum-Tg kan måles. Analysen er velegnet til kontrol for recidiv efter behandling af thyreoideacancer med total thyreoidektomi, hvor måleligt og stigende serum-Tg vil indikere recidiv. 

Tilstedeværelse af Tg-antistoffer (Tg-Ab) kan pga. interferens bevirke falsk lave eller høje værdier af serum-Tg og kan derved have betydning ved fortolkning af Tg-analysen. Tg anbefales ikke rutinemæssigt anvendt ved diagnostik og monitorering af thyreoideasygdom.