Hypo- og hyperthyreose

Hypothyreose defineres som en tilstand med TSH over referenceområdet og nedsat mængde cirkulerende thyreoideahormon thyroxin (T₄/fT₄) bestemt ved gentagen måling.

Hypothyreose kan være forbigående eller permanent:

Forbigående: Det kan dreje sig om subakut thyreoiditis, silent thyreoiditis, post partum thyreoiditis eller hypothyreose efter indtagelse af jod, tang eller visse medikamina (amiodaron, lithium, interferon).

Permanent: Det kan skyldes autoimmun destruktion af glandlen, hvor test for Anti-TPO er positiv (kronisk autoimmun thyreoiditis, Hashimotos sygdom) eller atrofisk thyreoiditis, hvor test for Anti-TPO er normal. Andre hyppige årsager er tidligere radioaktiv jodbehandling, operation eller bestråling på halsen.

Hvordan udreder vi patienter med hypothyreose?

 Sammen med den konfirmative måling af TSH og fT₄ anbefales at måle Anti-TPO. Forhøjede Anti-TPO-værdier er specifik for autoimmun thyreoiditis og indikerer permanent hypothyreose. Måling af T₃ har ingen praktisk betydning ved udredning af hypothyreose.

Ved samtidig forekomst af struma henvises til UL-scanning, hvorimod thyreoideascintigrafi ikke er indiceret. Patienter med solitær knude bør henvises til specialistvurdering med henblik på behov for finnålscytologi.

Ved svær hypothyreose, kardielle symptomer eller alder > 50 år bør forekomst af kardielle lidelser vurderes, og der skal iværksættes behandling af evt. kardiel sygdom, før stofskiftebehandling iværksættes. Abnorme lipidtal vil ofte normaliseres, når behandling opstartes, og behandlingsmålet er opnået.

Hvilke patienter med hypothyreose skal behandles?

Patienter med TSH ≥ 10 mIU/L har en betydelig risiko for udvikling af hjerteinsufficiens og død af hjerte-kar-sygdom og skal sættes i behandling med L-thyroxin. Er TSH over normalområdet, men < 10 mIU/L, bør behandling også overvejes. I vurderingen heraf inddrages individuelle patientfaktorer (se ovenstaende skema). I de tilfælde hvor det vælges ikke at iværksætte behandling, bør patienten følges med regelmæssig kontrol med 1-3 måneders interval.

Hvordan behandler vi patienter med hypothyreose?

Thyroxin doseres til natten eller fastende om morgenen for at sikre ensartet absorption. Samtidig indtagelse af kalkpræparater og jern mindsker optagelse af L-thyroxin (bilag 3). Hvis patienten stopper behandlingen, kan den genoptages indenfor de første 6 uger i samme dosis som før. Hvis behandlingen har været ophørt i mere end 6 uger, skal dosis titreres op på vanlig vis.

Bivirkninger ved overbehandling giver sig til kende i form af subklinisk/klinisk hyperthyreose. De primære risici ved overbehandling med L-thyroxin er osteoporose og atrieflimren. Eltroxin^® og Euthyrox^® indeholder begge L-thyroxin, men er ikke umiddelbart substituerbare. Ved skift mellem Eltroxin^® og Euthyrox^® kan der være en lille forskel i biotilgængeligheden af den aktive substans L-thyroxin. Dermed er det muligt, at patienter får enten for lidt eller for meget, og derfor oplever symptomer forenelige med enten over- eller underdosering. Da der er forskellige hjælpestoffer i L-thyroxin-præparaterne Eltroxin^® og Euthyrox^®, kan der i sjældne tilfælde med mistanke om intolerans/allergi overfor hjælpestofferne forsøges præparatskift.

Trods længerevarende normale thyreoideafunktions-parametre har omkring 5-10 % af patienterne i monoterapi med L-thyroxin symptomer på hypothyreose. Det er uvist, om disse patienter kan have gavn af supplerende behandling med liothyronin (T₃). En metaanalyse og systematisk gennemgang af randomiserede, kliniske studier af effekten af supplerende liothyronin substitutionsbehandling på livskvalitet og symptomer på hypothyreose har ikke kunnet påvise en gevinst ved kombinationsbehandling. Dog har enkelte randomiserede studier vist beskeden effekt [Wiersinga et al, 2012].

Patienter med stabilt, normalt stofskifte pa L-thyroxin (min. 6 måneder), men fortsat nedsat livskvalitet eller kognitive symptomer, kan henvises til endokrinologisk speciallæge ved ønske om opstart af kombinationsbehandling. Effekt af denne behandling evalueres efter 3 måneder mhp. eventuel seponering [Wiersinga et al, 2012]. Kombinationsbehandling frarådes til patienter med hjerterytmeforstyrrelser, fertile kvinder med graviditetsønske og er kontraindiceret hos gravide [Wiersinga et al, 2012].

Hvad er målet med behandlingen af hypothyreose?

Størst terapeutisk betydning har behandlingsmål baseret pa TSH. Herudover er fT₄ af værdi ved monitorering af L-thyroxin-behandlingen. Blodprøven til bestemmelse af TSH og fT₄ bør tages, før patienten tager dagens L-thyroxin-dosis, idet frit thyroxin er øget med 15-20 % de første 8-9 timer efter indtag af thyroxin. Alternativt kan det være hensigtsmæssigt altid at tage blodprøven på nogenlunde samme tidspunkt på dagen. Niveauet af T₃ anvendes ikke til monitorering, og kan være i den nedre del af referenceområdet eller lejlighedsvis let subnormal, uden at dette skal afstedkomme ændringer i behandlingen.

Hvordan monitorerer vi patienter med hypothyreose?

Når behandlingsmålet er nået, følges patienten med en årlig statusundersøgelse. Behov for yderligere kontrolmålinger afhænger af den kliniske situation.

Man kan overveje at forsøge at seponere behandlingen efter 3-6 måneder hos patienter, der er Anti-TPO-negativ, tydende på en forbigånde hypothyreose, fx subakut thyreoiditis, silent thyreoiditis, post partum thyreoiditis eller hypothyreose efter indtagelse af jod, tang eller visse medikamina (amiodaron, lithium, interferon).

Hvad indebærer en årsstatus for patienter med hypothyreose?

Hvilke patienter med hypothyreose skal henvises til endokrinologisk speciallæge?

 Ved tilstandene, som er nævnt i ovenstående skema, er risikoen for komplikationer øget, og dertil kan fortolkningen af blodprøver være vanskelig. Patienter, hvor det er svært at opnå behandlingsmål og afhjælpe kliniske symptomer og fund, kan initialt konfereres med endokrinologisk speciallæge.