Den ældre skrøbelige patient

Hos den meget skrøbelige ældre patient kan der være nedsat reservekapacitet. Derfor vil det ”svageste” organ nogle gange give symptomer før det ”syge” organ. Atypisk sygdomspræsentation betyder, at symptomatologien kan domineres af symptomer, der ikke stammer fra det syge organ. På grund af den atypiske sygdomspræsentation (f.eks. delir ved infektioner) er diagnostikken ofte kompleks.

Signifikant funktionsevnenedsættelse (f.eks. inkontinens, delir, fald), som optræder inden for få dage, er ofte udtryk for en akut underliggende behandlingskrævende sygdom.

Se også afsnittet om delir på side 29.

En grundig anamnese er vigtig for at afdække patientens, de pårørendes eller personalets bekymringer.

Den er også vigtig for at få beskrevet, hvordan den nuværende tilstand afviger fra habitualtilstanden, og om der er taget stilling til behandlingsniveau.

Den indledende diagnostik kan evt. foretages af den kommunale akutfunktion eller af det faste pleje-personale på plejehjemmet. Den bør som minimum indeholde en vurdering af almentilstand og måling af temperatur, puls, blodtryk og respirationsfrekvens. Personalet bør kende til begrebet TOBS (Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom).

Det kan være vanskeligt at diagnosticere den akutte tilstand alene på basis af oplysningerne i anamnesen. Derfor kan det ofte være nødvendigt at se patienten og foretage en fokuseret objektiv vurdering (inklusive målinger af f.eks. saturation, CRP og blodsukker).

Det anbefales ikke at anvende urinstiks i den indledende diagnostik, medmindre der er symptomer (f.eks. smerter fra urinvejene eller tegn på systemisk infektion med feber). Skrøbelige ældre patienter har ofte asymptomatisk bakteriuri. Systematisk urinundersøgelse medfører ofte, at unødvendig antibiotikabehandling iværksættes pga. positive urinstiks og urindyrkning, mens andre lidelser overses (se bilag 2).

Samarbejdet mellem den kommunale sektor og almen praksis er særligt vigtigt omkring den ældre skrøbelige patient med akut opstået sygdom. Samarbejdet er organiseret forskelligt landet over.

Ved akutte symptomer hos den ældre patient henvender den kommunalt ansatte sygeplejerske sig telefonisk. Korrespondancer er ikke beregnet til akutte henvendelser, da lægens svartid er 3 hverdage.

Reglerne for lægelig delegation gælder, når man benytter sig af kommunale akutfunktioner. Det vil sige, at man som læge beder en anden sundhedsprofessionel udføre en konkret opgave i en konkret situation vedrørende en konkret patient. Kommunen afgør, om personalet har de relevante kompetencer til at varetage opgaven.

Læs også https://www.retsinformation.dk/eli/mt/2009/115 (konkret delegation stk. 2.1).

De opgaver, som alle akutfunktioner forventes at kunne varetage, er beskrevet i Sundhedsstyrelsens Kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner i hjemmeplejen (side 18) fra 2017 [17].

Vær opmærksom på, at sundhedsstyrelsens kvalitetsstandarder udkommer i revideret version i 2023.

Ikke akut sygdom: Kræver ofte øget observation i hjemmet/plejehjemmet. Man kan benytte sig af søvnregistrering, væskeskema, optimering af sanser (briller/høreapparat).

Akut sygdom med behov for lægelig behandling: Kræver også ofte øget observation og samme tiltag som ovenfor. Den tætte observation kan evt. være på en kommunal akutplads eller en indlæggelse på hospital afhængig af den kliniske situation og patientens ønsker. Husk klinisk opfølgning, eventuelt som opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse.

Casen nedenfor beskriver et tilfælde, hvor den objektive vurdering hjælper til at differentiere mellem ikke-behandlingskrævende symptomer og akut sygdom. Usikkerhed om diagnosen kan føre til overbehandling eller unødvendig indlæggelse. Hos skrøbelige ældre er der altid usikkerhed pga. en stor kompleksitet.

Case: Personalet fra plejehjemmet ringer om Arne på 82 år. I tre dage har han været tiltagende konfus og lettere aggressiv, hvilket han ikke plejer at være. Han har Alzheimers. Han har spist mindre end normalt, men drukket fint. De vurderer hans almentilstand som forværret. BT 110/85, p 95, RF 22, temp. 37.2.

Scenarie 1: Objektiv vurdering (af lægen selv eller kommunal akutfunktion): vågen og klar, varm og tør, ingen dyspnø, men vredladen. Sat. 98%, CRP 20. Lægen vurderer, at Arne ikke er akut syg og ordinerer øget observation fra plejepersonalet med obs. på væskeindtag og ny henvendelse ved forværring i tilstanden. Arne blev sig selv igen i løbet af tre dage.

Scenarie 2: Objektiv vurdering (af lægen selv eller kommunal akutfunktion): vågen, men let rodende, varm med let taledyspnø, vredladen. Sat. 90%, CRP 90. Lægen vurderer, at Arne er akut syg, formentlig lungebetændelse. Han blev indlagt på hospital med væskeog antibiotikabehandling og fik det bedre i løbet af en uge.

Det er behandlende læges vurdering, om Arne kunne have været behandlet på kommunal akutplads i stedet for.